Réalisé le 25/06/2021 / <Réf. OF - PROFILER'R + - V08.

00 - 28/11/2020>

BULLETIN INDIVIDUEL
D’AFFILIATION

APICIL SANTE PROFIL'R +

Surcomplémentaire

Régimes facultatifs

Entreprise

FRAIS DE SANTE

38 rue François Peissel

Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire BP 99
APICIL Mutuelle
SIRENE N°302 927 553 69644 Caluire et Cuire Cedex
www.apicil.com
APICIL Santé Profil'R +
Surcomplémentaire

LISTE DES PIÈCES À JOINDRE À VOTRE BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION

Réservé
Merci de renvoyer votre bulletin individuel d’affiliation complété, daté et signé, accompagné
au centre
des documents mentionnés ci-dessous.
de gestion

PIÈCES OBLIGATOIRES

Le mandat de prélèvement SEPA daté, signé.

Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) pour le paiement des cotisations des options facultatives.

La copie de l’attestation du régime d’assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale, régime

local d’Alsace Moselle, etc.) des ayants droit assurés du salarié.
La copie d’une pièce d’identité en cours de validité : carte nationale d’identité (recto/verso) ou
passeport.

PIÈCES OBLIGATOIRES SELON DOSSIER

Le certificat de scolarité ou de formation des enfants de plus de 16 ans personnellement

immatriculés.
Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) du salarié pour le remboursement des frais de santé, si
différent de celui fourni avec le mandat SEPA.

Si le nom du conjoint* est différent de celui de l’assuré(e) : une attestation de mariage (copie du
livret de famille ou certificat de mariage), PACS (copie de la convention de PACS), concubinage
(attestation sur l’honneur de vie maritale et copie d’un justificatif mentionnant les deux noms à la
même adresse)
* Ou le concubin ou la personne avec laquelle l’assuré(e) a conclu un PACS.

En cas de non-concordance entre l’adresse de la pièce d’identité et l’adresse figurant sur le

document d’adhésion : justificatif de domicile de moins de trois mois (facture d’électricité, service
des eaux ou téléphonie, bail, avis d’imposition).
BULLETIN INDIVIDUEL FRAIS DE SANTE
D'AFFILIATION
FRAIS DE SANTE
APICIL Santé Profil'R +
*API0000101646* API0000101646

Surcomplémentaire Votre conseiller

Nom Prénom : SEIGNOVERT THIERRY
À remplir par l’assuré(e) et à renvoyer au centre de gestion : Code :
GROUPE APICIL 38 RUE FRANCOIS PEISSEL Tél. : 04 75 82 43 53
BP 99 69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX Cadre réservé à la gestion
04 72 27 72 72 - www.apicil.com N° devis : 2016|Z3
B1-000151568
Nouvelle affiliation Modification d'affiliation Date : EFF2021

ENTREPRISE
Entreprise : SARL ARCOOP N° SIRET : 494 723 174 00012

Document réalisé 25/06/2021 - Tarif en vigueur à cette date / <Réf. OF - PROFILER'R + - V08.00 - 28/11/2020>
SALARIÉ(E)
M. Mme N° Client/Adhérent* :|_|_|_|_|_|_|_|_|
N° Sécurité sociale ou régime obligatoire : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|
Nom : Prénom :
Nom de naissance : Date de naissance : ___ / ___ / ______
Adresse :
Code Postal : Ville :
Tél. : E-mail :
** **
Catégorie d'emploi : Personnel cadre Personnel non-cadre
En cas de modification de l'adhésion suite au changement de situation familiale, merci de préciser le motif :

* Si déjà connu, indiquer le N° Client/Adhérent figurant sur votre attestation de droits de tiers payant du régime de frais de santé.
** Tel que défini selon la législation en vigueur

VOTRE OFFRE SURCOMPLEMENTAIRE

En souscrivant l'offre APICIL Santé Profil'R, votre entreprise vous a ouvert l'espace "Surcomplémentaire"
APICIL Santé Profil'R +
Votre entreprise a souscrit le régime de Base Référence : S1P2H2O1D1A1V1M1K1
Collège : ENSEMBLE DU PERSONNEL
Vous avez désormais accès aux niveaux de surcomplémentaires suivants :
X INITIAL X EQUILIBRE X CONFORT

VOTRE CHOIX DE GARANTIES

IMPORTANT : Si vous avez adhéré à l'OPTION Renfort Collectif sélectionnée par votre entreprise (le cas
échéant), vous ne pouvez pas adhérer à la Surcomplémentaire APICIL Santé Profil'R +

1 - Merci d'indiquer le nom du niveau retenu : INITIAL EQUILIBRE CONFORT

2 - Cochez les garanties que vous avez selectionnées au titre de la surcomplémentaire :

Vous devez sélectionner au moins 1 des Modules sur les 2 proposés, le Forfait Allocations+ est Optionnel
"Module Soins+" (Postes Soins Courants excepté Matériel médical, Hospitalisation, Prévention et Maternité)

"Module Equipement+" (Postes Soins Courants limités au Matériel médical, Optique, Dentaire et Aides Auditives)

"Forfait Allocations+" (Poste Pack Allocations)

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 PERSONNES À GARANTIR
Les personnes à garantir sont les mêmes que celles couvertes par votre régime entreprise. Toutes les personnes
couvertes sur votre régime collectif de base, et le cas échéant, sur APICIL Santé Profil'R + Extension Famille, doivent
également l'être sur votre surcomplémentaire.

Personne(s) à Lieu de naissance Régime Numéro Cotisations

Nom Prénom Date de naissance (1) (4)
garantir (CP, ville, pays) obligatoire Sécurité sociale mensuelles

Assuré(e) __ / __ /____
(2)
Conjoint(e) __ / __ /____
er
1 enfant __ / __ /____

Document réalisé le 25/06/2021 - Tarif en vigueur à cette date / <Réf. OF - PROFILER'R + - V08.00 - 28/11/2020>
e
2 enfant __ / __ /____
e (3)
3 enfant __ / __ /____ Gratuit

TOTAL DES COTISATIONS MENSUELLES SURCOMPLEMENTAIRES

(1) RG = Régime Général ou RSI = Régime Social des Indépendants (TNS) ou AM = Régime local d’Alsace Moselle
(2) Ou le/la concubin(e) ou la personne avec laquelle l’assuré(e) a conclu un PACS
(3) Gratuité des cotisations à partir du 3e enfant. Si plus de trois enfants assurés, indiquer les informations sur papier libre.
(4) Cotisations mensuelles correspondant à l’âge atteint. Reportez-vous au document « Vos cotisations ».

IMPORTANT : Pour faciliter votre adhésion à la surcomplémentaire APICIL Santé Profil'R +,

vous devez joindre le document "Vos cotisations APICIL Santé Profil'R + Surcomplémentaire" à votre
bulletin d'adhésion rempli.

PAIEMENT ET PÉRIODICITÉ DES COTISATIONS

Vous devez obligatoirement compléter les informations ci-dessous ainsi que le mandat de prélèvement SEPA
si vous optez pour le mode de paiement par prélèvement bancaire.
MODE DE PAIEMENT Par chèque (uniquement pour le paiement annuel)
Par prélèvement bancaire Annuel Semestriel
Trimestriel Mensuel
DATE DE PRÉLÈVEMENT Le 5 du mois Le 15 du mois

DÉCLARATIONS ET SIGNATURE
Je reconnais que le conseiller m’a bien remis le document d’information sur le produit d’assurance.
Je reconnais avoir reçu l’information nécessaire me permettant de déterminer si le contrat de frais de santé proposé est
cohérent avec mes besoins et ma situation.
Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d’information APICIL Santé Profil'R.
Les garanties s’appliquent au plus tôt le lendemain suivant la date de réception du bulletin d’adhésion ou à partir de la
date d’effet souhaitée si postérieure.
Je demande mon adhésion au contrat collectif d'assurance APICIL Santé Profil'R, souscrit auprès d'APICIL Mutuelle à
partir du :

Date d’effet souhaitée (lors de l’établissement du devis) : __ / __ /____

Je signe mon bulletin d’adhésion ; je l’envoie au centre de gestion dûment complété et signé, avec mon mandat de
prélèvement SEPA, mon RIB (ou mon chèque à l’ordre d'APICIL Mutuelle accompagné des pièces justificatives
demandées et je conserve une copie du présent document.
Je déclare avoir informé mes ayants droit (conjoint(e)/enfant(s)) de cette démarche.

SALARIÉ(E)

Date : __ / __ /____
Signature (précédée de la mention « Lu et approuvé ») :

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 FACULTÉ DE RENONCIATION

Article L 221-18-1 du Code de la mutualité :

Toute personne physique qui fait l'objet d'un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande,
et qui adhère dans ce cadre à un règlement ou à un contrat collectif à adhésion facultative à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de
son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d'y renoncer par lettre recommandée (LR) ou recommandé électronique (LRE)
avec demande d'avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la signature du bulletin
d'adhésion sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités.

Article L 223-8 du Code de la mutualité :

Tout membre participant qui a signé un bulletin d’adhésion auprès d’une mutuelle ou par l’intermédiaire de celle-ci auprès d’une union
a la faculté d’y renoncer par lettre, tout autre support durable ou moyen prévu à l’article L. 221-10-3 pendant un délai de trente jours
calendaires révolus à compter du moment où il est informé que l’adhésion a pris effet.

Document réalisé le 25/06/2021 - Tarif en vigueur à cette date / <Réf. OF - PROFILER'R + - V08.00 - 28/11/2020>
En application de ces textes, vous pouvez renoncer à votre adhésion au présent contrat selon le modèle ci-après :
« Je soussigné(e) (nom, prénom, adresse, téléphone), déclare renoncer à mon adhésion au contrat XXX référencé (numéro de contrat)
du (date). Aussi, je vous prie de bien vouloir annuler cette adhésion et me rembourser l'intégralité des cotisations versées. Date et
signature. ».
Aux adresses suivantes : GROUPE APICIL - 38 rue François Peissel - BP 99 - 69644 Caluire et Cuire Cedex par lettre, LR ou LRE ou sur
le site Internet https://mon.apicil.com/salon-client/ par tout support durable.

Les données personnelles collectées et traitées sont nécessaires aux fins de l’exécution du contrat. Ces informations sont obligatoires et
ne sont destinées qu’aux services compétents intervenant dans ce cadre ainsi qu’aux tiers dûment habilités lorsque cette
communication est strictement nécessaire pour la (ou les) finalité(s) déclarée(s). Les données personnelles collectées ne seront pas
conservées au-delà de la durée nécessaire à la réalisation des finalités déclarées et à la gestion des litiges susceptibles d’en résulter,
conformément aux règles de prescription applicables et aux règles de conservation des documents comptables.

Toute personne concernée peut en demander l’accès, la rectification, l’effacement, la portabilité, demander une limitation du traitement
ou s'y opposer et définir des directives post mortem en écrivant à [email protected] ou à l’adresse APICIL MUTUELLE - Délégué à la
Protection des Données (DPO) - Service Relation Client - 38 rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire. Si elle estime que ses droits
ne sont pas respectés, toute personne concernée peut introduire une réclamation auprès de la CNIL. Plus de détails sur
https://www.apicil.com/protection-des-donnees-personnelles

CONSEILS À DESTINATION DES SALARIÉS

Service NOEMIE :
Transmission informatisée des décomptes de Sécurité sociale à GROUPE APICIL pour obtenir automatiquement vos
remboursements complémentaires. Vous bénéficiez gratuitement de ce service ainsi que vos ayants droit figurant sur
votre attestation de carte vitale. Si votre conjoint (et ses ayants droit) ou vos enfants de plus de 16 ans na sont pas
couverts par une autre mutuelle, ils peuvent également bénéficier de ce service en nous adressant une copie de leur
attestation de carte vitale.
Attention ! Si vous ou un membre de votre famille ne souhaitez pas le service NOEMIE, nous vous
remercions de nous l’indiquer sur courrier libre, à joindre à ce bulletin d’affiliation.

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 *API0000101848* API0000101848

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

DESIGNATION DE L’ORGANISME CREANCIER : N° IDENTIFIANT CRÉANCIER SEPA (ICS) :
APICIL Mutuelle FR73ZZZ471183
38 RUE FRANCOIS PEISSEL
69300 CALUIRE ET CUIRE

En signant ce formulaire de mandat, j’autorise APICIL Mutuelle à envoyer des instructions à ma banque pour débiter mon compte, et
ma banque à débiter mon compte conformément aux instructions données par APICIL Mutuelle.
Je bénéficie du droit d'être remboursé par ma banque selon les conditions décrites dans la convention que j’ai passé avec elle. Une
demande de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon compte pour un prélèvement autorisé.
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.

REFERENCE UNIQUE DU MANDAT : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Je prends acte que la référence unique du mandat, relative au présent document, me sera attribuée et communiquée ultérieurement
par APICIL Mutuelle et en tout état de cause au moins 14 jours avant le premier prélèvement relevant du présent mandat.

Type de mandat : Paiement récurrent / répétitif X Paiement unique

Réalisé le 25/06/2021 / <Réf. OF - PROFILER'R + - V08.00 - 28/11/2020>

PARTIE A COMPLETER PAR LE TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER
Veuillez compléter obligatoirement tous les champs marqués *

* Votre nom et prénom :

* Votre adresse :

|_|_|_|_|_|
Code Postal Ville et pays

* Coordonnées du compte à débiter : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Code international d’identification de votre banque – BIC (Bank Identifier code)

|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|

Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number)

* Signé le : |_|_| |_|_| |_|_|_|_| * Lieu de signature :

* Signature(s) :

Merci de retourner ce document dûment complété et signé, obligatoirement accompagné d’un relevé d’identité bancaire
(RIB) et d’une copie d’une pièce d’identité en cours de validité, à l’adresse suivante :

GROUPE APICIL
SERVICE CONTRATS INDIVIDUELS
38 RUE FRANCOIS PEISSEL - BP 99
69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la
gestion de sa relation avec son client. Les données personnelles collectées et traitées sont nécessaires aux fins de l’exécution du
contrat. Ces informations sont obligatoires et ne sont destinées qu’aux services compétents intervenant dans ce cadre ainsi qu’aux tiers
dûment habilités lorsque cette communication est strictement nécessaire pour la (ou les) finalité(s) déclarée(s).
Les données personnes collectées ne seront pas conservées au-delà de la durée nécessaire à la réalisation des finalités déclarées, à
laquelle s’ajoutent les durées de prescription légales applicables. Toute personne concernée peut en demander l’accès, la rectification,
l’effacement, la portabilité, demander une limitation du traitement ou s’y opposer et définir des directives post mortem en écrivant à
[email protected] ou à l’adresse : APICIL MUTUELLE- Délégué à la Protection des Données (DPO) - Service Relation Client - 38 rue
François Peissel - 69300 Caluire et Cuire. Si elle estime que ses droits ne sont pas respectés, toute personne concernée peut introduire
une réclamation auprès de la CNIL. Plus de détails sur https://www.apicil.com/protection-des-donnees-personnelles
 VOS GARANTIES
Régime complémentaire frais médicaux
APICIL Santé Profil'R+ Surcomplémentaire
Collège : ENSEMBLE DU PERSONNEL Contrat N° B1-000151568
PRESTATIONS SURCOMPLEMENTAIRE INDIVIDUELLE FACULTATIVE

APICIL Mutuelle - Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE N°302 927 553 dont le siège social est situé 38 rue
François Peissel – 69300 Caluire et Cuire
Document réalisé le / <Réf. OF - PROFILER'R + - V08.00 - 28/11/2020>

REMBOURSEMENTS DU REGIME COMPLEMENTAIRE *

PRESTATIONS GARANTIES (en complément de la base)
INITIAL EQUILIBRE CONFORT

SOINS COURANTS

MODULE SOINS+

Analyses et examens de laboratoire

Analyses et examens de biologie médicale +30 % BR +50 % BR +50 % BR
Honoraires médicaux
Consultations, visites et téléconsultations : généralistes et spécialistes
Actes techniques médicaux, actes d’imagerie et d'échographie
Praticiens conventionnés signataires OPTAM/OPTAM-CO(1) +90 % BR +150 % BR +150 % BR
Praticiens conventionnés non signataires OPTAM/OPTAM-CO(1) +70 % BR +100 % BR +100 % BR
Praticiens non conventionnés(2) +30 % BR +50 % BR +50 % BR
Honoraires paramédicaux
Professionnels de santé pris en charge par la SS : infirmiers,
orthophonistes, orthoptistes, masseurs-kinésithérapeutes, +30 % BR +50 % BR +50 % BR
pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens
Autres soins courants
Frais de transport pris en charge par la SS +30 % BR +50 % BR +50 % BR
Médicaments
Pharmacie remboursée à 15 % 100 % BR - SS 100 % BR - SS 100 % BR - SS
MODULE EQUIPEMENT+

Matériel médical
Grand appareillage pris en charge par la SS - exemples : fauteuil
roulant, lit médicalisé
Forfait supplémentaire en euros(3) +300 € +700 € +1500 €
Petit appareillage pris en charge par la SS - exemples :
+100 % BR +200 % BR +300 % BR
orthopédie, prothèses mammaires, prothèse capillaire

(1) Le site ameli.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire de l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou de l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée de
Chirurgie et d'Obstétrique (OPTAM-CO).
(2) Le remboursement des honoraires des praticiens non conventionnés se fait sur la base du tarif d'autorité de la Sécurité sociale.
(3) Montant maximum de prestation par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.

REMBOURSEMENTS DU REGIME COMPLEMENTAIRE *

PRESTATIONS GARANTIES (en complément de la base)
INITIAL EQUILIBRE CONFORT

HOSPITALISATION

MODULE SOINS+

Honoraires chirurgicaux et médicaux y compris maternité

Chirurgie, anesthésie, réanimation, actes techniques médicaux,
actes d’imagerie et d'échographie
Praticiens conventionnés signataires OPTAM/OPTAM-CO(1) +30 % BR +90 % BR +140 % BR
Praticiens conventionnés non signataires OPTAM/OPTAM-CO(1) +30 % BR +60 % BR +60 % BR
Praticiens non conventionnés(2) +30 % BR +60 % BR +60 % BR
Autres frais d'hospitalisation
Chambre particulière y compris maternité +15 €/jour +40 €/jour +60 €/jour
Nuitée d'accompagnement : lit + repas du soir
+20 €/jour +35 €/jour +45 €/jour
(enfant de moins de 16 ans et adulte de plus de 70 ans)(3)
Télévision/téléphone si hospitalisation >= 15 jours
+5 €/jour +8 €/jour
remboursement dès le 15e jour(4)
(1) Le site ameli.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire de l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou de l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée de
Chirurgie et d'Obstétrique (OPTAM-CO).
(2) Le remboursement des honoraires des praticiens non conventionnés se fait sur la base du tarif d'autorité de la Sécurité sociale.
(3) Limite à 15 jours par hospitalisation.
(4) Dans la limite de 900 € par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.
 VOS GARANTIES
Régime complémentaire frais médicaux
APICIL Santé Profil'R+ Surcomplémentaire
Collège : ENSEMBLE DU PERSONNEL Contrat N° B1-000151568
PRESTATIONS SURCOMPLEMENTAIRE INDIVIDUELLE FACULTATIVE

REMBOURSEMENTS DU REGIME COMPLEMENTAIRE *

PRESTATIONS GARANTIES (en complément de la base)
INITIAL EQUILIBRE CONFORT

PRÉVENTION

MODULE SOINS+

Kit confort(1)(2) :
Professionnels de santé non pris en charge par la SS :
+20 €/séance +30 €/séance +40 €/séance
ostéopathe, acupuncteur, pédicure-podologue, étiopathe,
chiropracteur, diététicien/nutritionnistes, psychomotricien, 3 séances maxi 3 séances maxi 3 séances maxi
psychologue base incluse base incluse base incluse
Sevrage tabagique(1) - exemple : gommes à mâcher, patchs anti-
tabac, cigarette électronique hors recharge, séances d'acupuncture,
+30 € +45 € +55 €
d'hypnose ou coaching pour l'arrêt du tabac (si précision pour
sevrage tabagique)
Vaccins prescrits et non pris en charge par la SS(1) +20 € +35 € +45 €
(1) Montant maximum de prestation par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.
(2) Concerne les séances non prises en charge par la Sécurité sociale. Limite du nombre de séances commune à l'ensemble des professionnels de santé du Kit confort.

REMBOURSEMENTS DU REGIME COMPLEMENTAIRE *

PRESTATIONS GARANTIES (en complément de la base)
INITIAL EQUILIBRE CONFORT

MATERNITÉ/CONTRACEPTION

MODULE SOINS+

Allocation maternité par enfant (sur présentation de l’acte de

+150 € +250 € +350 €
naissance ou d'adoption)
Fécondations In Vitro (FIV) non prises en charge par la SS et
+150 €/FIV +250 €/FIV
limitées à 2(1)
(1)
Amniocentèse non prise en charge par la SS +100 € +200 €
Contraception prescrite et non prise en charge par la SS(1) +55 € +70 € +90 €
(1) Montant maximum de prestation par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.

REMBOURSEMENTS DU REGIME COMPLEMENTAIRE *

PRESTATIONS GARANTIES (en complément de la base)
INITIAL EQUILIBRE CONFORT

OPTIQUE(1)

MODULE EQUIPEMENT+

Autres équipements - Forfait pour deux verres et une monture

Verres et monture de CLASSE B
Devis obligatoire avant d'engager vos soins. En l'absence de devis préalable, le remboursement sera réduit au panier de soins minimum légal.

Forfait verres à simple foyer (verres unifocaux)(2)

Forfait verres complexes (verres unifocaux à forte correction,

verres progressifs ou multifocaux)(2)
Forfait verres très complexes (verres multifocaux et progressifs
à forte correction)(2)
Autres dispositifs de correction optique
Lentilles prises en charge ou non par la SS(3) +125 € +175 € +200 €
Chirurgie réfractive(4) +350 €/œil +450 €/œil
(1) Le renouvellement de la prise en charge d’un équipement est possible à compter de la dernière prise en charge (date d'achat) du précédent équipement : après une période
minimale de deux ans pour les adultes, d'un an pour les enfants de moins de 16 ans.
(2) Les forfaits équipement optique intègrent le remboursement SS. Les types de verre (simples foyers, complexes, très complexes) sont détaillés dans la notice d'information. En
cas d'équipement mixte (2 verres de types différents) se référer à la notice d'information pour connaitre les modalités de calcul du remboursement.
(3) Montant maximum de prestation par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile. Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le
remboursement s’effectue à hauteur du ticket modérateur pour les actes pris en charge par la Sécurité sociale.
(4) Montant maximum de prestation par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.
 VOS GARANTIES
Régime complémentaire frais médicaux
APICIL Santé Profil'R+ Surcomplémentaire
Collège : ENSEMBLE DU PERSONNEL Contrat N° B1-000151568
PRESTATIONS SURCOMPLEMENTAIRE INDIVIDUELLE FACULTATIVE

REMBOURSEMENTS DU REGIME COMPLEMENTAIRE *

PRESTATIONS GARANTIES (en complément de la base)
INITIAL EQUILIBRE CONFORT

DENTAIRE(1)

MODULE EQUIPEMENT+

Soins
Soins des paniers modéré et libre +100 % BR +200 % BR +300 % BR
Prothèses

Devis obligatoire pour toute facture > à 2 000 €. En l'absence de devis préalable, le remboursement sera réduit au panier de soins minimum légal.
Prothèses fixes,inlay-core sur dents visibles(2) ou appareils
dentaires amovibles des paniers modéré et libre pris en charge +125 % BR +255 % BR +375 % BR
par la SS
Prothèses fixes,inlay-core sur dents non visibles(2) des paniers
+75 % BR +175 % BR +305 % BR
modéré et libre pris en charge par la SS
Devis obligatoire pour toute facture > à 2 000 €. En l'absence de devis préalable, aucun remboursement.

Prothèses non prises en charge par la SS(3) +200 % BR +300 % BR +430 % BR

Autres dispositifs dentaires

Devis obligatoire pour toute facture > à 2 000 €. En l'absence de devis préalable, le remboursement sera réduit au panier de soins minimum légal.
Orthodontie prise en charge par la SS +125 % BR +255 % BR +375 % BR
Devis obligatoire pour toute facture > à 2 000 €. En l'absence de devis préalable, aucun remboursement.
Orthodontie non prise en charge par la SS(3) +230 % BR +380 % BR
Parodontologie non prise en charge par la SS(4) +150 € +250 €
Scellement des sillons et patchs blanchissants non pris en charge
+60 € +80 €
par la SS(4)
Devis obligatoire pour toute facture > à 2 000 €. En l'absence de devis préalable, aucun remboursement.
+250 €/implant +450 €/implant
Forfait implantologie(4) 2 implants 2 implants
maxi base maxi base
incluse incluse
(1) Les actes pris en charge par les différents paniers sont détaillés dans la notice d'information. Equipement panier modéré : Les remboursements des soins, prothèses et inlay-
core sont limités aux HLF (honoraires limites de facturation) tels que définis réglementairement.
(2) Joindre une facture détaillant les numéros de dents. Se référer à la notice d'information concernant la position de la dent.
(3) Le remboursement s'effectue sur la base d'une BR reconstituée dans les conditions et limites définies dans votre notice d'information.
(4) Montant maximum de prestation par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.

REMBOURSEMENTS DU REGIME COMPLEMENTAIRE *

PRESTATIONS GARANTIES (en complément de la base)
INITIAL EQUILIBRE CONFORT

AIDES AUDITIVES(1)

MODULE EQUIPEMENT+

Devis obligatoire avant d'engager vos soins. En l'absence de devis préalable, le remboursement sera réduit au panier de soins minimum légal.
Autres équipements
Equipement de CLASSE II(2)
Appareil auditif
Forfait supplémentaire en €/oreille +300 €/oreille +700 €/oreille +900 €/oreille
(1) Le renouvellement de la prise en charge d’une aide auditive est possible à compter de la dernière prise en charge (date d'achat) du précédent équipement après une période
minimale de 4 ans. Ce délai de renouvellement s’entend pour chaque oreille indépendamment.
(2) Le remboursement total des aides auditives de classe II est plafonné à 1 700 € par oreille à appareiller (Sécurité sociale comprise)

REMBOURSEMENTS DU REGIME COMPLEMENTAIRE *

PRESTATIONS GARANTIES (en complément de la base)
INITIAL EQUILIBRE CONFORT

PACK ALLOCATIONS

FORFAIT ALLOCATIONS+

Cure thermale prise en charge par la SS et limitée au reste à

+150 € +250 € +350 €
charge(1)
Allocation obsèques en cas de décès de l'assuré ou de ses ayants
droit à l'exclusion d'un enfant de moins de 12 ans (limitée au reste +500 € +1000 € +2000 €
à charge)
Complément équipements post cancer :
Post rayons/chimio prestations pour améliorer le bien-être de +250 € +500 € +1000 €
l'assuré(2)(3)
(1) Montant maximum de prestation par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile. Le montant versé sera proratisé suivant le nombre effectif de jours de cure. Il inclut le
ticket modérateur.
(2) Montant maximum de prestation par an et par bénéficiaire : s'entend par année civile.
(3) Remboursement sur facture nominative : complément sur prothèse capillaire ou prothèse mammaire, lingerie post-mastectomie.

Lexique :
BR : Base de Remboursement - FR : Frais Réels - SS : Sécurité Sociale - € : euros

*Les remboursements sont donnés sous réserve du respect du parcours de soins et incluent le remboursement SS. Le remboursement total (SS +
Complémentaire) ne peut excéder les frais réels engagés. Seuls les actes décrits dans le présent tableau de garanties font l’objet d’un remboursement :
conditions, pièces à fournir et limites définies dans votre notice d’information. Votre contrat prend en charge 100 % de la BR des prestations liées à la
prévention dont la liste figure au sein de votre notice d’information.
 Votre conseiller
Nom prénom : SEIGNOVERT THIERRY
Code :
N° de Tel : 04 75 82 43 53
Cadre réservé à la gestion
APICIL Santé Profil'R + N° devis : 2016/Z3
Surcomplémentaire B1-000151568
Date : EFF2021

VOS COTISATIONS - APICIL Santé Profil'R + Surcomplémentaire

Compte tenu des cotisations versées au titre de votre contrat Entreprise (Référence :
S1P2H2O1D1A1V1M1K1 Collège : ENSEMBLE DU PERSONNEL), vos cotisations pour votre
surcomplémentaire sont les suivantes :

Cotisations Mensuelles en fonction de l'âge en pourcentage du PMSS(1)

Document réalisé le 25/06/2021 - Tarif en vigueur à cette date / <Réf. OF - PROFILER'R + - V08.00 - 28/11/2020>
INITIAL EQUILIBRE CONFORT

Enfant(2) Adulte Enfant(2) Adulte Enfant(2) Adulte

Module de 50 ans et 50 ans et 50 ans et
-26 ans -50 ans -26 ans -50 ans -26 ans -50 ans
Garanties + + +

Soins+ 0,18% 0,37% 0,47% 0,33% 0,70% 0,88% 0,35% 0,78% 0,98%

Equipement+ 0,21% 0,31% 0,39% 0,50% 0,88% 1,11% 0,63% 1,43% 1,79%

Forfait
0,00% 0,01% 0,01% 0,00% 0,04% 0,05% 0,00% 0,05% 0,06%
Allocations+

A titre d'illustration, sur la Base du PMSS(1) 2020, les cotisations en euros seraient :

ILLUSTRATION : Cotisations Mensuelles en fonction de l'âge en EUROS

(Base de calcul = PMSS(1) 2020)

INITIAL EQUILIBRE CONFORT

Enfant(2) Adulte Enfant(2) Adulte Enfant(2) Adulte

Module de 50 ans et 50 ans et 50 ans et
-26 ans -50 ans -26 ans -50 ans -26 ans -50 ans
Garanties + + +

Soins+ 6,18 € 12,68 € 16,10 € 11,32 € 24,00 € 30,16 € 12,00 € 26,74 € 33,60 €

Equipement+ 7,20 € 10,63 € 13,36 € 17,14 € 30,17 € 38,05 € 21,60 € 49,02 € 61,37 €

Forfait
0,00 € 0,34 € 0,34 € 0,00 € 1,37 € 1,71 € 0,00 € 1,71 € 2,06 €
Allocations+

Les cotisations évoluent avec l'âge de l'assuré et sont indexées chaque année au 1er janvier en fonction de l'évolution du PMSS(1) et
de la consommation médicale.

(1) Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale réévalué chaque année - à titre d'illustration PMSS 2020 : 3 428 €
(2) Cotisation gratuite à partir du 3e enfant