Cahier Protocole
Cahier Protocole
Cahier Protocole
Profil de l’établissement
Principaux correspondants
METHODOLOGISTE GNCRA
Stratégie Nationale
TSA
Etablissement de santé autorisé en psychiatrie
MAS
FAM
Foyer d’hébergement
Foyer de vie
AT
ELEMENTS DESCRIPTIFS
Nom de l’établissement :
……………………………………………………………………………..
Mail :
………………………………………………………………………………………………………
……
Téléphone :
………………………………………………………………………………………………….
2
Encadrement (il s’agit d’indiquer quels types de professionnels sont à disposition dans votre structure. Pour chacun d’entre
eux, merci de renseigner combien d’ETP sont à disposition auprès des personnes) :
Equipe médicale
□ Médecin généraliste : ….........
□ Médecin de rééducation fonctionnelle : ….........
□ Neuropsychiatre : ….........
□ Psychiatre : ….........
Formation des équipes (il s’agit de renseigner, sur les 3 dernières années, l’état des connaissances des équipes sur les
TSA) :
□ Médicale
□ Paramédicale
□ Education-Animation
□ Services généraux et administratifs
□ Cadres de direction
□ Autres (préciser) ………………………………………………………………………………………………..
3
Délégation interministérielle à la stratégie
nationale pour l'autisme au sein des troubles du
neuro-développement 2018-2022
Cahier de recueil des données
Repérage des adultes TSA en ESMS et ES
Mesure 37 Stratégie Nationale Autisme
Principaux correspondants
INVESTIGATEUR
Madame Claire COMPAGNON
COORDONNATEUR
PROMOTEUR DIA
METHODOLOGISTE GNCRA
Stratégie Nationale
1
Numéro résident/patient P |_|_|_|_| :
Consignes de remplissage du cahier d’observation
Codage N° Patient/Résident :
E + N° de l’établissement |__|__|__| |__|__|__||__|__|__||__|__|__| + P + N° patient |_|_|_|
Exemple : Pour le patient n°10 de l’établissement dont le n° Finess juridique est 750712184 dans
le département du Nord
=> E |0|5|9| |7|5|0||7|1|2||1|8|4| P |0|1|0|
Avant d'utiliser le cahier d'observation, assurez-vous que le résident/patient soit bien éligible.
Le cahier d'observation doit être rempli avec un stylo à bille noir.
Les cases à cocher permettent de choisir la(les) réponse(s) approprié(es) en faisant une croix sur
la(les) case(s) correspondante(s). exemple : Oui Non
Les valeurs et résultats doivent être placés dans les espaces prévus à cet effet. Chaque case est
destinée à recevoir un caractère (chiffre, lettre…) et un seul. Un nombre de cases suffisant a été prévu
pour permettre une réponse de taille maximale. Pour les valeurs numériques comportant au moins une
décimale une case doit être prévue à cet effet. Le cas échéant, vous devez la faire figurer très
visiblement. Ecrire le plus possible à droite avant la virgule, et à gauche après. Ne pas laisser de case
vide pour les données numériques, mais mettre un zéro.
exemple : _0__4__6__8_,_9_
Les données à texte libre sont identifiées par des lignes en pointillés.
Si la réponse est " inconnue " ou " non fait ", notez " ND" et si elle est non applicable "NA".
Toute correction doit être datée et identifiée par les initiales de la personne autorisée qui l'effectue.
La méthode correcte de correction consiste à rayer l'information erronée tout en la laissant lisible, par un
simple trait. Ne pas rendre illisible l'information initiale en crayonnant ou en utilisant des produits de
correction ou d'effacement.
Dans le cas d’une modification totale de la page, barrez d’un grand trait noir la page et remplissez une
photocopie qui sera insérée dans le cahier d'observation après avoir été datée et paraphée.
Ne pas omettre de remplir la fiche située à la fin du cahier d'observation que le patient termine
normalement l'étude ou qu'il l'interrompt quel qu'en soit le motif.
2
Numéro résident/patient P |_|_|_|_| :
DONNEES DEMOGRAPHIQUES
Age
₋ Moins de 20 ans
₋ 20 -29 ans
₋ 30 - 39 ans
₋ 40-49 ans
₋ 50-59 ans
₋ 60-69 ans
₋ Plus de 70 ans
PROFIL RESIDENT/PATIENT
Comorbidités :
Déficience intellectuelle :
Pas de DI
DI légère
DI moyenne
DI grave
DI profonde
DI non spécifiée
Déficience sensorielle :
- Déficience visuelle : Oui Non
- Déficience auditive : Oui Non
Si oui :
3
Numéro résident/patient P |_|_|_|_| :
CRITERES INCLUSION/NON-INCLUSION
N° CRITERES D'INCLUSION Oui Non
Important : si au moins un critère d'inclusion est coché "NON", le sujet ne doit pas être inclus dans l’étude
Important : si au moins un critère de non inclusion est coché "OUI", la personne ne doit pas participer
au repérage
4
Numéro résident/patient P |_|_|_|_| :
Résultats PRE-REPERAGE TSA
5
Numéro résident/patient P |_|_|_|_| :
FICHE DE FIN DE PROTOCOLE
Date : |__|__|/|__|__|/20|__|__|
Signature :
6
Numéro résident/patient P |_|_|_|_| :
Questionnaire de termes diagnostiques (QTD)
(Généralement associés à l’autisme)
Consigne : cocher la présence ou l’absence de chaque terme diagnostique (ou préciser)
Présenc Absence
e
Autisme (typique, infantile, précoce, de Kanner)
Autisme Atypique
Dysharmonie psychotique ou évolutive
Hyperactivité associée à un retard mental et à des mouvements stéréotypés
Psychose précoce
Psychose précoce déficitaire
Retard mental avec traits/troubles autistiques
Retard mental avec traits/troubles psychotiques
Syndrome d’Asperger
Syndrome de Rett
Syndrome du X-fragile
Traits autistiques
Trouble Désintégratif de l’enfance (ou syndrome de Heller)
Troubles Envahissants du Développement
Trouble du Spectre de l’Autisme
Autres termes : Parfois pour les adultes les plus âgés nous retrouvons en complément ou
par défaut de diagnostic référencé des termes moins conventionnels du type :
Présenc Absence
e
Débilité évolutive
Dysharmonie
Dysharmonie multiple et complexe du développement
Handicap cognitif
Multiple complex developpemental disorder
Psychose chronique déficitaire
Psychose de l’enfant / Psychose infantile
Psychose organique
Retard global du développement
Retard mental
Retard mental avec traits autistiques
Retard psychomoteur
Trouble psychotique de l’enfance
Trouble atypique du développement
Trouble de la communication
Trouble du comportement non spécifié
Trouble cognitif
Trouble du langage
Autre terme (à préciser et à discuter avec l’équipe support)
N’est pas pris en compte dans le « calcul » du QTD
7
Numéro résident/patient P |_|_|_|_| :
Questionnaire des Signes d’Appel (QSA)
Consigne : cochez présence et absence de chaque signe d’appel. Pour le signe B entourez
NSP si vous ne pouvez pas obtenir l’information.
A : Au quotidien, trouble de l’interaction sociale associé à l’un des signes suivants : routines ou rituels
atypiques, immuabilité ou difficultés d’adaptation aux changements, intérêts restreints et stéréotypés,
réponse inhabituelle (soit par l’absence de réaction, soit par des effets paradoxaux ou
d’hypersensibilité) aux prescriptions de psychotropes.
B : Survenue précoce (enfance) dans l’histoire de la personne et persistance à l’âge adulte.
E : Pour les personnes sans déficience intellectuelle, cocher si l’un des signes suivants apparait :
Recours à la médecine universitaire ou au médecin du travail pour des incompréhensions du
monde relationnel, et notamment des codes sociaux
Fréquence des impressions et des réalités de harcèlement,
Incompréhension de l’humour
Difficultés dans le mode de contact sentimental ou sexuel
Fréquence d’une dimension de dépression thymique associée
Repli social parfois incompatible avec le maintien d’un travail, alors que le sujet en serait
intellectuellement capable.
8
Numéro résident/patient P |_|_|_|_| :
discuter avec équipe support
1. Début supposé des troubles : leur apparition dans l’enfance oriente vers un diagnostic
de troubles autistiques ou apparentés.
5. Principaux lieux d’accueil fréquentés (par exemple, IME, Famille d’accueil, MAS…)
9
Numéro résident/patient P |_|_|_|_| :
7. Evaluations ou explorations éventuelles :
₋ Explorations somatiques, génétiques, neurophysiologiques…
₋ Bilans ou évaluations interdisciplinaires (psychologique, éducatif, orthophonique, psy-
chomoteur, etc.)
10
Numéro résident/patient P |_|_|_|_| :
Autism Mental Status Exam (AMSE)
Réalisé le : Par :
0 1 2 Score (0 à 2)
Echange visuel □ Supérieur ou □ Furtif □ Aucun
égal à 3 secondes
Intérêt pour autrui □ Initie □ Répond aux □ Pas d’intérêt
l’interaction avec sollicitations
l’examinateur seulement
Capacités à pointer □ Peut □ Répond au pointer □ Aucune
pointer/désigner
un objet d’un geste
Langage □ Peut parler d’un □ Mots isolés □ Non verbal
autre moment ou □ Associations de
lieu mots (moins de 3
mots)
□ Phrases simples
□ Problèmes d’articulation
Pragmatique du langage □ Non altérée □ Altérée (rapporté) □ Altérée
(ne respecte pas le tour de (observé)
parole/ monopolise la
conversation/ expression
pédante/n’arrive pas à
discuter de tout et de rien/
ne répond pas clairement
aux questions/intonation
bizarre ou monotone
Comportements □ Aucun □ S’attache à des □ Stéréotypie
répétitifs/stéréotypés routines motrice ou vocale
□ Comportements □ Echolalie
de type compulsif □ Discours
stéréotypé
Préoccupations □ Aucune □ Rapportées, □ Observées,
envahissantes ou décrire : décrire :
inhabituelles
Particularités sensorielles □ Aucune □ Rapportées : □ Observées :
□ Sensibilité □ Sensibilité
exagérée exagérée
□ Tolérance □ Tolérance
élevée à la douleur élevée à la douleur
SCORE TOTAL = / 14
11
Numéro résident/patient P |_|_|_|_| :
2011 David M Grodberg, M.D. and The Mount Sinai School of Medicine. All rights reserved. V2.1
12
Numéro résident/patient P |_|_|_|_| :
Volet 6 du GEVA simplifié et adapté
Date…………………………… Examinateur……………………………………………
Cotation A B C D
1 TACHES ET EXIGENCES GENERALES, RELATION AVEC AUTRUI
S'orienter dans le temps Avoir conscience du jour et de la nuit, des moments
dans la journée, de la date, du mois, de l’année
S'orienter dans l'espace Avoir conscience de l’endroit où l’on se trouve, par
exemple son environnement immédiat, la ville ou le
pays où l’on habite, la pièce où l’on se trouve
Fixer son attention Se concentrer sur un stimulus externe ou une
expérience interne sur une période de temps donnée
Prendre des initiatives Fait spontanément une demande d'aide : savoir repérer
et mobiliser les ressources de son environnement si
nécessaire
Entre spontanément en relation avec autrui
Entreprend spontanément une activité simple :
entreprendre une tâche simple de manière
indépendante
Gérer sa sécurité Savoir éviter un danger et de fait ne pas se mettre en
danger ou ne pas mettre danger les autres
Respecter les règles de vie
*Salue les personnes de façon
appropriée
*Sait s'excuser de façon appropriée
*Sait adopter une distance Distance relationnelle physique adaptée (par exemple :
interpersonnelle ne pas s’approcher trop près ou être trop éloigné
d’autrui lorsqu’on lui parle)
13
*Peut attendre dans une salle d’attente
Maitrise son comportement dans ses Maîtriser des émotions et ses pulsions, son agressivité
relations avec autrui verbale ou physique dans ses relations avec autrui,
selon les circonstances et dans le respect des
convenances
A des relations avec ses pairs Exclusion : relations avec personne ayant autorité
*A des relations affectives (consoler,
taquiner, blaguer, aider, se confier…)
Cotation A B C D
2 COMMUNICATION
Entendre (perception auditive) Percevoir les sons et comprendre. Utiliser les organes
des sens intentionnellement pour percevoir les stimuli
auditifs
Voir (perception visuelle) Distinguer et identifier. Utiliser les organes des sens
intentionnellement pour percevoir des stimuli visuels
*Communication verbale : Langage en Possède et produit une phrase simple en contexte
expression
Possède et produit une phrase complexe en contexte
Mène une conversation : engager, soutenir et mettre fin
à un échange de réflexions et d’idées mené au moyen
du langage parlé, écrit, ou de tout autre langage, avec
un ou plusieurs personnes que l’on connait ou pas, dans
un cadre formel ou informel
*Communication verbale : Langage en Comprend une phrase simple : comprendre la
réception signification littérale des messages en langue parlé
Décode le ton de la voix chez autrui (par exemple :
comprend lorsqu’une personne est en colère, joyeuse,
triste au ton de sa voix)
14
*Communication non verbale Utilise le pointage du doigt
Est capable d'attention conjointe (capacité de l'individu
à partager un évènement avec l'autre, à attirer son
attention vers une personne, un objet dans le but
d'obtenir un regard conjoint, avec conscience du
partage de l'information)
Utilise et comprend des gestes conventionnels et non
conventionnels (par exemple : un clin d’œil, signes de la
main, hochement de la tête en signe d’approbation…)
Utiliser des systèmes et méthodes de *Utilise le téléphone
communication *Utilise un ordinateur
*Utilise un système de communication
alternatif/augmentatif (objets, images, photos,
pictogrammes, tablettes, synthèse vocales, signes…)
Cotation A B C D
3 MOBILITE ET MANIPULATION
Marche
Se déplace dans le logement Marcher ou se déplacer dans le logement y compris en
utilisant un équipement tel que fauteuil roulant ou
déambulateur
Se déplace à l'extérieur Balcon, jardin…
Utilise les transports en commun Utiliser un moyen de transport en commun en tant que
passage
Cotation A B C D
4 ENTRETIEN PERSONNEL
Se laver Laver et sécher son corps tout entier, ou des parties du
corps, en utilisant l’eau et les produits ou méthodes
appropriées, comme prendre son bain, une douche, se
laver les mains, et les pieds, se laver le visage et se
sécher avec une serviette
S'habiller/se déshabiller
15
Assurer l'élimination et utiliser les
toilettes
Prendre ses repas
*Sait exprimer une douleur
Exprime une demande de soins (prendre
soin de soi en consultant des
professionnels)
Cotation A B C D
5 VIE DOMESTIQUE ET VIE COURANTE
Gérer son argent au quotidien S'investir dans toute forme de transaction économique
simple comme utiliser l'argent pour acheter de la
nourriture ou économiser de l'argent
Faire des démarches administratives
Gérer son temps libre, avoir des activités S'investir dans toute forme de jeu, d'activité récréative
récréatives ou participer à des activités ou de loisirs, aller au cinéma, s'adonner à un hobby, lire
culturelles, sportives ou de loisir pour le plaisir, jouer de la musique
Cotation A B C D
6 APPRENTISSAGE, APPLICATION DES CONNAISSANCES
Lire Effectuer les activités nécessaires pour comprendre et
interpréter des textes écrits
Ecrire Effectuer les activités nécessaires pour rédiger des
textes écrits
Acquérir un savoir-faire
*Acquérir un savoir-être
*GEVA TSA
16
Critères diagnostiques TSA- DSM 5
A. Déficits persistants de la communication et des interactions sociales observées dans des contextes variés.
Ceux-ci peuvent se manifester par les éléments suivants soit au cours de la période actuelle, soit dans les
antécédents (les exemples sont illustratifs et non exhaustifs). Les trois éléments suivants doivent être
présents.
1. Déficits de la réciprocité socio-émotionnelle, allant, par exemple,
d’anomalies de l'approche sociale et d’une incapacité à la
conversation bidirectionnelle normale, à des difficultés à partager
les intérêts, les émotions et les affects, jusqu’à à une incapacité
d’initier des interactions sociales ou d’y répondre.
B. Caractères restreints et répétitifs des comportements, des intérêts ou des activités, comme en
témoignent au moins deux des éléments suivants, soit au cours de la période actuelle, soit dans les
antécédents (les exemples sont illustratifs et non exhaustifs)
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même chemin ou de manger les mêmes aliments tous les jours).
C. Les symptômes doivent être présents dès les étapes précoces du développement (mais ils ne sont pas
nécessairement pleinement avant que les demandes sociales n’excèdent les capacités limitées de la
personne, ou ils peuvent être masqués plus tard dans la vie par des stratégies apprises par des stratégies
apprises)
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