Fiche Infirmerie-2024

Lycée International de l’Est Parisien
Noisy-le-Grand
1 promenade Marco Polo
93160 Noisy-le-Grand
FICHE INFIRMERIE
2024-2025
NOM : ___________________________________ PRÉNOM :_______________________________
SEXE : F❑ M❑
CLASSE : Section : Américaine ❑ Arabe ❑ Brésilienne ❑ Chinoise ❑ Bachibac ❑ Portugaise ❑

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
ADRESSE : ________________________________________ CP : _____________ VILLE : _________________
Si frère ou sœur dans l’établissement préciser prénom et classe : ____________________________________________
Portable élève : Qualité : Externe ❑ Demi–pensionnaire ❑ Interne ❑ N° chambre……..
DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE (Nom et adresse) :

_________________________________________________________________________________________________
N ° de sécurité sociale : _____________________________________________________________________________
ASSURANCE SCOLAIRE (Nom + Adresse) ____________________________________________________________
Si votre enfant est INTERNE merci de joindre une photocopie de l'attestation de sécurité sociale.
RESPONSABLES LÉGAUX
Entourez le numéro de portable de la personne à prévenir en priorité en cas d’urgence
Tél portable Tél domicile Tél travail
Père
Mère
Autre (à préciser)
En cas d’absence de la personne à prévenir en priorité, autre personne à prévenir :
Nom :______________________________________________ Tél : _______________________________________
En cas d’urgence médicale ou accidentelle, un avis médical sera demandé au centre 15 (SAMU) qui décidera de la prise en charge
la plus adaptée. Si besoin est, l’élève sera orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital Saint Camille de Bry-
sur-Marne. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Dans tous les cas, les frais occasionnés (transport ambulance,
soins…) seront à la charge des parents (tuteurs). Il convient de vous déplacer pour rejoindre votre enfant mineur à l’hôpital dans ce cas.
UN ENFANT MINEUR NE PEUT SORTIR DE L’HÔPITAL QU’ACCOMPAGNE DE SA FAMILLE
En cas de situation autre (fièvre, maux divers, douleur non tolérée…) ne nécessitant pas de service de secours et dont le
maintien à l’internat est compromis dans la nuit, il vous appartient de venir ou de mandater une personne de confiance afin de
venir chercher votre enfant malade à l’internat au 29 rue Léon Menu 94360 Bry-sur-Marne.
(Ne pas oublier de remplir au dos) ../..
JOINDRE UNE PHOTOCOPIE DES VACCINATIONS A JOUR OU UN CERTIFICAT AU NOM ET PRÉNOM DE L’ÉLÈVE
Vous pouvez transmettre des informations confidentielles sous enveloppe fermée à l’intention du médecin scolaire ou de
l’infirmière de l’établissement. Rappel utile : toute prise de traitement hors PAI à l’internat doit être assortie d’une ordonnance
à jour. Il convient d’en informer l’infirmière et de limiter les médicaments à 5 jours/semaine strictement.
Ceux-ci doivent être conservés dans une trousse ou un pilulier au nom de l’élève.
RENSEIGNEMENTS SUR LA SANTÉ DE L’ÉLÈVE
Allergies : OUI ❑ NON ❑ Si oui, préciser : __________________________________________________

• Médicamenteuses : OUI ❑ NON ❑ Nom des médicaments : _______________________________
• Alimentaires : OUI ❑ NON ❑ Nom des ingrédients : ________________________________
Merci de joindre le dernier bilan de l'allergologue avec la trousse d'urgence.
Asthme : OUI ❑ NON ❑

Nom des médicaments : Date de la dernière crise : ______________
Conduite à tenir en cas de réaction allergique (dans le cas d’un traitement particulier, fournir une ordonnance pour
l’année ainsi que la trousse d'urgence nécessaire au nom de l'élève. Elle vous sera restituée mi-juin.)
PROJET D'ACCUEIL INDIVIDUALISE (PAI)
Doit-il prendre un traitement (médicaments) sur le temps scolaire OUI ❑ NON ❑

Si OUI, lequel ? (Joindre une ordonnance de moins de trois mois) : …………………………………………………………….
Bénéficiait-il d’un PAI l’année dernière ? OUI ❑ NON ❑
Souhaitez-vous mettre en place un PAI ? OUI ❑ NON ❑
AMENAGEMENTS SCOLAIRES
Votre enfant est-il suivi par un orthophoniste, ergothérapeute : OUI ❑ NON ❑

Si OUI, pour quels troubles (dyslexie, HPI, …) ? : _________________________________________
Votre enfant a-t-il bénéficié d'un aménagement aux examens ? OUI ❑ NON ❑
Votre enfant a-t-il bénéficié d'un PPRE (joindre une photocopie) ? OUI ❑ NON ❑
Votre enfant a-t-il bénéficié d'un PAP (joindre une photocopie) ? OUI ❑ NON ❑
Votre enfant a-t-il bénéficié d’une AESH (joindre une photocopie) ? OUI ❑ NON ❑
EDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE
Votre enfant prend -il un traitement avant et/ou après la pratique sportive ? OUI ❑ NON ❑
Si un traitement en cas de gêne respiratoire, il est conseillé de le garder sur soi avec l’ordonnance de prévenir le professeur
et de laisser une boîte à l’infirmerie en cas d’oubli. Ceci si vous estimez que votre enfant sait se gérer seul(e) sinon un PAI
peut être établi à votre demande.
Nom et téléphone du médecin traitant : ______________________________________________________________
Si votre enfant doit subir une intervention chirurgicale en cours d’année ou est atteint d’une pathologie susceptible d’avoir
une incidence sur sa scolarité et sa vie au sein de l’établissement et/ou qu’il doive prendre un traitement ponctuel ou annuel
sur le temps scolaire, veuillez prendre contact avec l’infirmière scolaire.
Signature des parents/tuteurs

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Si frère ou sœur dans l’établissement préciser prénom et classe : ____________________________________________

Portable élève : Qualité : Externe ❑ Demi–pensionnaire ❑ Interne ❑ N° chambre……..

DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE (Nom et adresse) :

N ° de sécurité sociale : _____________________________________________________________________________

ASSURANCE SCOLAIRE (Nom + Adresse) ____________________________________________________________

Tél portable Tél domicile Tél travail

En cas d’absence de la personne à prévenir en priorité, autre personne à prévenir :

Nom :______________________________________________ Tél : _______________________________________

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RENSEIGNEMENTS SUR LA SANTÉ DE L’ÉLÈVE

Allergies : OUI ❑ NON ❑ Si oui, préciser : __________________________________________________

Asthme : OUI ❑ NON ❑

PROJET D'ACCUEIL INDIVIDUALISE (PAI)

Doit-il prendre un traitement (médicaments) sur le temps scolaire OUI ❑ NON ❑

Votre enfant est-il suivi par un orthophoniste, ergothérapeute : OUI ❑ NON ❑

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Nom :________ Tél : _