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CADRE RÉSERVÉ

DÉCLARATION DE RESSOURCES - ANNÉE 2021

POUR LA DÉTERMINATION DES DROITS À L'AIDE AU LOGEMENT
(Livre VIII du Code de la Construction et de l’Habitation)

PLUS FACILE, PLUS RAPIDE, PLUS SÉCURISÉ SUR LE SITE INTERNET

www.caf.fr, www.msa.fr (*)

À défaut, veuillez nous renvoyer cette déclaration complétée et signée.

(*) ou sur www.cps-stbarth.fr pour les ressortissants de Saint-Barthélémy

Madame, Monsieur,

Pour calculer votre aide au logement, votre Caf ou MSA a besoin de connaître vos ressources
annuelles de 2021 sur certaines catégories de ressources que vous trouverez dans ce document.

Nous vous demandons de remplir cette déclaration au verso en vous aidant de la notice jointe
et de votre avis d'imposition et votre déclaration pré-remplie portant sur les revenus de 2021 pour
reporter les bons montants dans les rubriques dédiées et de nous la retourner le plus rapidement
possible, datée et signée.

Nous vous rappelons que vous êtes tenu(e) de déclarer à votre caisse, dans les plus brefs délais,
tout changement intervenu dans votre situation (familiale, professionnelle, lieu de résidence).

Votre Caf/MSA

S7162c
Emplacement réservé
Date demande : 03 juin 2024 FATIMA-ZOHRA BENDERMEL
AFFRAD mghar931 MAT 7614891 N -
PAGE 1/4 IDX X 3201703 Q 931 -

*76148913201715533314*
 AIDE AU LOGEMENT - DÉCLARATION DE RESSOURCES - ANNÉE 2021
VOUS DEVEZ RENSEIGNER LES MONTANTS NETS IMPOSABLES DE CHAQUE RUBRIQUE

Personnes dont les Votre conjoint(e), concubin(e)

Vous Enfants ou autres personnes vivant au foyer
ressources sont à déclarer ou pacsé(e)

Nom BENDERMEL KHOUANI BERRAHOU Youcef KHOUANI Adem

Prénom Fatima-Zohra Mohammed BERRAHOU Rizlene ............................
Date de naissance 31/07/1989 24/08/1984 BERRAHOU Assia ............................
1. Revenus professionnels
des non-salariés
Bénéfices agricoles (BA)
- Bénéfices réels € € € €
Êtes-vous adhérent CGA ? oui non oui non oui non oui non

- Déficit (uniquement 2021) € € € €

- Micro BA € € € €
Bénéfices industriels
et commerciaux
(BIC)/non
commerciaux (BNC)
€ € € €
- Bénéfices réels
oui non oui non oui non oui non
Êtes-vous adhérent CGA ?
€ € € €
- Déficit (uniquement 2021)
- Bénéfices micro-entreprises € € € €
ou micro-entrepreneurs
2. Revenus d'activité
non-salariés, non
professionnels
- Bénéfices réels € € € €
Êtes-vous adhérent CGA ? oui non oui non oui non oui non

- Déficit (uniquement 2021) € € € €

- Régime micro € € € €
3. Déficits fonciers
(2021 uniquement) € € € €
4. Autres revenus salariaux
- Gains et levées d'option € € € €
- Indemnité de préjudice moral
pour la fraction supérieure à 1 € € € €
million d'euros
5. Rentes viagères à
titre onéreux € € € €
6. Revenus fonciers,
micro-fonciers € € € €
7. Revenus des valeurs
et capitaux mobiliers € € € €
8. Plus values
et gains divers € € € €
9. Charges déductibles
- Csg déductible sur les revenus du € € € €
patrimoine
- Épargne retraite (Perp, Prefon...) € € € €
- Cotisations volontaires de € € € €
Sécurité sociale
10. Aucune de ces x x x x
ressources (cochez la
case)

Emplacement réservé
Date demande : 03 juin 2024 FATIMA-ZOHRA BENDERMEL
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AFFRAD mghar931 MAT 7614891 N -

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 Aide au logement - Déclaration de ressources
Année 2021

➔ Déclaration sur l'honneur

Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts. Je m'engage à signaler
immédiatement à ma Caf/MSA tout changement dans ma situation familiale ou professionnelle qui les modifierait. Je
prends connaissance que cette déclaration peut faire l'objet d'un contrôle des organismes chargés du service des
prestations, auprès de Pôle Emploi, du service des impôts et de l'Agence des Services et des Paiements (Asp) ; qu'à la
demande de la Caf/MSA, je devrai justifier de ma situation notamment mon activité et de celle de tout enfant ou autre
personne vivant au foyer.

À Tremblay-en-France ..................................................................Le 04 06 2024

La Caf/MSA vérifie l'exactitude des déclarations (Article L. 114-9 Signature de l'allocataire ou de son représentant
du Code de la Sécurité Sociale - L. 851-2 du Code de la
Construction et de l'Habitation). La loi punit quiconque se rend
coupable de fraude, de fausse déclaration, de manquement aux
obligations déclaratives, d'inexactitude ou de caractère incomplet
des informations recueillies (Article L.583-3 du Code de la
Sécurité Sociale - Article L.852-1 du Code de la Construction et de
l’Habitation - sans préjudice des sanctions pénales encourues).

Pour l’étude et la gestion de vos droits, dont le paiement à bons droits vos données personnelles sont traitées soit par la Caisse
Nationale des Allocations Familiales – 32 avenue de la Sibelle 75685 Paris Cedex 14, soit par la Caisse Centrale de Mutualité
Sociale Agricole - 19, rue de Paris 93000 Bobigny, chacune ayant désigné un Délégué à la Protection des Données. Au titre du
Règlement Général européen sur la Protection des Données (RGPD), et de la Loi Informatique et Libertés (LIL) modifiée vous
disposez d’un droit d’accès et de suite aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au
directeur de votre caisse Caf/MSA de rattachement, de préférence par courrier postal signé accompagné d’une pièce d’identité
signée.
Si la réponse apportée ne vous paraît pas satisfaisante, vous pouvez vous rapprocher de la CNIL.
Certaines de vos informations peuvent être transmises à nos partenaires, dans le cadre de nos missions ou au titre de nos
obligations légales. Vos informations sont conservées au maximum pendant 6 ans après la fin de votre relation avec la branche
Famille ou jusqu’à l’intervention d’une décision définitive en cas de contentieux ou encore au titre des obligations qui pèsent sur le
directeur comptable et financier de la CNAF / CCMSA. Toute décision administrative individuelle automatisée ou profilage est
effectuée dans le respect de l’article L.311-3-1 et du chapitre 1 er du titre 1er du livre IV du code des relations entre le public et
l’administration. Ultérieurement, vos données pourront être utilisées à des fins d’évaluation de politiques publiques, de lutte contre le
non recours au droit, de statistiques, recherches et études.

Emplacement réservé
Date demande : 03 juin 2024 FATIMA-ZOHRA BENDERMEL
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 Aide au logement
Déclaration de ressources 52296#02
année 2021
COMMENT REMPLIR VOTRE DÉCLARATION

Vous devez déclarer, sans les centimes et dans les rubriques

correspondantes : 4. Autres revenus salariaux
- tous vos revenus nets imposables perçus en 2021 en France, Sont inclus dans cette rubrique :
- les revenus perçus en 2021 hors de France, même s'ils ne sont - les gains et levées d'option;
pas imposables en France, pour chaque membre de votre foyer. - les indemnités de préjudice moral pour la fraction excédant un
Si vous n'avez pas de ressource, cochez la case «Aucune de ces million d'euros.
ressources».
5. Rentes viagères à titre onéreux
➔ Personnes au foyer
Déclarez les sommes en vous aidant de votre avis d'imposition
Indiquez vos noms, prénoms, date de naissance, et le montant ou avis de situation déclarative à l'impôt sur le revenu (ASDIR)
de vos ressources dans la colonne «Vous». que vous trouverez sur le site des impôts dans votre espace
personnel.
Si vous vivez en couple, complétez la colonne pour votre Ne déclarez pas les rentes viagères constituées en faveur d'une
conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e). personne handicapée de votre foyer.

Complétez les colonnes pour vos enfants ou les autres 6. Revenus fonciers, micro fonciers
personnes vivant actuellement chez vous.
Déclarez les montants après abattements fiscaux sans déduire
les crédits d'impôts, les déficits et pertes des années
1. Revenus professionnels des non-salariés
antérieures.
(exploitant agricole, artisan, commerçant, travailleur
indépendant, etc.)
7. Revenus des valeurs et capitaux mobiliers
Si vous êtes adhérent CGA/AGA (centre de gestion agrée ou
Déclarez les revenus des capitaux et des valeurs mobilières
association de gestion agréée), cochez les cases
(actions, obligations ... ) après abattements fiscaux sans déduire
correspondantes.
les crédits d'impôts, les déficits et pertes des années antérieures
 Bénéfices industriels ou commerciaux (BIC), bénéfices dont ceux soumis à prélèvement libératoire.
non commerciaux (BNC), bénéfices agricoles (BA).
Si vous êtes imposé(e) au régime du réel, vous devez 8. Plus-values et gains divers
déclarer le montant du bénéfice imposable.
Déclarez les plus-values et gains divers taxés à un taux
Si déficit, déclarez uniquement le déficit de l'année 2021 et pas
forfaitaire, y compris les plus-values de cession des professions
ceux des années antérieures.
non-salariés (après abattement fiscaux sans déduire les crédits
Si vous êtes imposé(e) au régime du micro-BA : inscrivez le d'impôts, les déficits et pertes des années antérieures).
montant du micro-BA calculé par l'administration fiscale (en
vous aidant de votre avis d'imposition ou avis de situation 9. Charges déductibles
déclarative à l'impôt sur le revenu [ASDIR]) que vous trouverez
sur le site des impôts dans votre espace personnel. Déclarez:
Si vous êtes micro-entrepreneur ou imposé(e) au régime de - CSG déductible sur les revenus du patrimoine;
la micro entreprise (micro BIC ou micro BNC) : inscrivez - les cotisations volontaires et celles versées au titre de l'épargne
votre bénéfice après abattements fiscaux forfaitaires. retraite (PERP, Prefon...) retenues fiscalement.

10. Aucune de ces ressources

2. Revenus non salariés non professionnels
Si vous êtes adhérent CGA/AGA (centre de gestion agréé ou Cochez la case prévue à cet effet.
association de gestion agréée), cochez les cases
correspondantes. ➔ Situations particulières pouvant vous faire
bénéficier d'un abattement :
Inscrivez vos bénéfices selon le régime correspondant (BIC,
BNC non professionnels, loueurs de meublés non Joignez les justificatifs
professionnels). Si déficit, déclarez uniquement le déficit de • Si vous ou un membre de votre foyer êtes titulaire :
l'année 2020 et pas ceux des années antérieures. - d'une carte d'invalidité avec un taux d'incapacité au moins égal
à 80% ou une carte mobilité inclusion mention «invalidité»
3. Déficit foncier (CMI-invalidité);
- d'une pension d'invalidité militaire, d'un taux d'au moins 40%;
Déclarez tout déficit foncier de l'année 2021. - d'une rente pour accident du travail d'un taux de 40% ou au
Ne déclarez pas les déficits des années antérieures. dessus.
• Si vous avez eu une double résidence pour obligation
professionnelle.

Emplacement réservé à la Caf

Date demande : 03 juin 2024 FATIMA-ZOHRA BENDERMEL
AFFRAD mghar931 MAT 7614891 N -
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