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 –  INFECTIONS  CUTANEO-­‐MUQUEUSES  ET  DES  PHANERES  –  ERYSIPELE  

   
• Dermo-­‐hypodermite  bactérienne  aiguë  non  nécrosante  
• Streptocoque  β-­‐hémolytique  du  groupe  A  (85%  des  cas)  (B,G  ou  C  plus  rarement)  
• Germes  différents  parfois  associés  
• Caractère  toxi-­‐infectieux  ;  faible  densité  bactérienne  dans  les  lésions  

EPIDEMIOLOGIE   DIAGNOSTIC  CLINIQUE  ++++  

  Germe  rarement  mis  en  évidence  (porte  d’entrée,  hémocultures)  
! Adulte  >  40  ans  +++  ;  rare  chez  l’enfant    

ASPECTS  CLINIQUES  
! Incidence  en  augmentation  en  France  
! 10  à  100  nx  cas  /  an  /  100  000  habitants   ! Tableau  classique  :  grosse  jambe  rouge  aiguë  fébrile  unilatérale  
! Topographie  :  membres  inférieurs  (+++)  et  face   ! Début  brutal  :  fièvre  à  39-­‐40°C  ±  frissons  
! Facteurs  favorisants   ! Apparition  d’un  placard  cutané  inflammatoire  bien  circonscrit  et  
œdémateux,  douloureux  à  la  palpation,  d’extension  progressive  
o Porte  d’entrée  locorégionale  (plaie  chronique  de  type  ulcère  
de  jambe  ou  aiguë,  piqûre  d’insecte,  lésion  prurigineuse,   ! Bourrelet  périphérique  rare  sur  la  jambe  mais  fréquent  au  visage  
fissuration  interorteil  mécanique  ou  d’origine  mycosique,  etc…)   ! Décollements  bulleux  superficiels  (conséquences  mécaniques  de  
o Œdème  quelle  qu’en  soit  la  cause  (lymphœdème,  œdème  de   l’œdème  dermique)  ou  des  lésions  purpuriques  sont  possibles  
! Adénopathies  inflammatoires  régionales  fréquentes  
stase,  insuffisance  veinolymphatique,  insuffisance  cardiaque)  
(l’association  à  une  traînée  de  lymphangite  est  inconstante)  
o Diabète  (non  prouvé  mais  prise  en  charge  adaptée)  
o Immunosuppression   ! Signes  négatifs  :  pas  de  nécrose,  pas  de  crépitation,  pas  de  signe  
o Irradiations  antérieures   de  choc,  pas  d’hypoesthésie  
! RECHERCHER  ET  TRAITER  UNE  PORTE  D’ENTREE  
 

EXAMENS  COMPLEMENTAIRES  
FORMES  CLINIQUES   ! Aucun  n’est  indispensable  si  pas  de  signe  de  gravité  
 

! Bulleuses,  purpuriques,  pustuleuses,  abcédées   ! NFS  :  hyperleucocytose  marquée  (>  12G/L)  à  PNN  (>  7G/L)  
Symptomatique   ! Syndrome  inflammatoire  biologique  ++  :  CRP  >  150mg/L  
! Plus  fréquentes  si  staphylocoque  ou  retard  diagnostic  
! VISAGE  (5-­‐10%)  :  placard  inflammatoire  souvent  UL    et   ! Remettre  en  cause  le  diagnostic  si  CRP  modérément  élevée  et  pas  
très  œdémateux  avec  bourrelet  périphérique  marqué   de  polynucléose  évidente  
Topographique   ! Rares  :  MS,  abdomen,  fesses  ,  thorax  (mammectomie),   ! Sérologie  des  streptocoques  (ASLO/ASD/ASK)  :  argument  indirect  
région  périnéo-­‐génitale  (gangrène  de  Fournier)   si  augmentation  franche  des  taux  à  2-­‐3  semaines  d’intervalle  
! Peut  être  présent  sur  les  zones  irradiées   ! Examen  bactériologique  :  inutile  si  forme  typique  ;  traiter  sans  
! Forme  subaiguës  :  fièvre  et  hyperleucocytose   attendre  les  résultats  microbiologiques  (sinon  :  HC,  porte  
modérées  voire  absentes  ou  si  récidive  (MI  ++)  ;  parfois   d’entrée,  prélèvement  du  liquide  d’une  bulle)  
Evolutive   ! Echo-­‐doppler  :  si  suspicion  de  phlébite  (pas  systématique)  
abâtardies  par  les  anti-­‐inflammatoires  et  les  ATB  à  
l’aveugle  à  dose  insuffisante  ou  sur  les  zones  irradiées   ! Terrain  :  ionogramme  sanguin,  glycémie,  fonction  rénale  
 
DIAGNOSTICS  DIFFERENTIELS  
ENFANT  
Cellulite  faciale  à  Haemophilus  Influenzae  avec  placard  inflammatoire  souvent  bleu-­‐violacé  imposant  la  recherche  d’une  atteinte  
OPH,  ORL  (Ethmoïdite)  ou  méningée  :  les  hémocultures  sont  souvent  positives  
 

ADULTE  
! Eczéma  aigu  
Visage  
! Extension  locale  d’une  folliculite  staphylococcique  
! Phlébite,  rarement  associée  
! Poussée  inflammatoire  de  lipodermatosclérose  d’origine  veineuse  
! Artériopathie  avec  pseudo-­‐syndrome  des  loges  
Membre  
! Dermohypodermites  bactériennes  aiguës  non  streptococciques  (rouget  du  porc,  pasteurellose)  
! Envenimations  (mais  surinfection  possible)  
! Fasciite  nécrosante  
 

PROBLEME  MAJEUR  =  DIAGNOSTIC  DIFFERENTIEL  INITIAL  OU  EN  COURS  D’EVOLUTION  AVEC  UN  FORME  NECROSANTE  (DERMO-­‐
HYPODERMITE  =  CELLULITE  SANS  ATTEINTE  DU  FASCIA  OU  FASCIITE  NECROSANTE  AVEC  ATTEINTE  DU  FACSIA)  
Signes  d’alarme  
! Syndrome  septique  majeur  :  T°C  >  39°C  persistant  sous  ATB  ou  hypothermie,  collapsus,  AEG  +++  
! Signes  locaux  :  douleur  très  intense  ou  au  contraire  évolution  vers  une  hypoesthésie,  une  induration  diffuse  et  rapidement  
extensive,  des  zones  cyaniques  et/ou  nécrotiques,  une  crépitation  
URGENCE  
! Exploration  chirurgicale  rapide  pour  confirmer  le  diagnostic,  préciser  l’extension  de  la  nécrose,  permettre  son  excision  en  totalité  
! Exploration  chirurgicale  le  plus  souvent  guidée  par  échographie  des  parties  molles  voire  par  une  IRM  

EVOLUTION  
! Guérison  :  en  une  dizaine  de  jours  sous  antibiothérapie,  avec  une  phase  de  desquamation  superficielle  terminale  
! Apyrexie  :  obtenue  en  48-­‐72H  dans  80%  des  cas  :  sinon  envisager  des  explorations  bactériologiques  et  un  changement  d’ATB  
! Complications  
o Systémiques  :  septicémie  (exceptionnelles)  
o Locorégionales  (plus  fréquentes)  :  abcès  localisés  le  plus  souvent  superficiels  plus  rarement  profonds,  évolution  
secondaire  vers  une  forme  nécrosante  ;  lymphœdème  résiduel  favorisant  les  récidives  
! Risque  évolutif  principal  :  RECIDIVE  :  favorisée  par  un  traitement  trop  court  ou  absent,  une  insuffisance  veineuse  ou  
lymphatique  chronique,  la  persistance  d’une  porte  d’entrée  (ulcère  de  jambe,  intertrigo  inter-­‐plantaire)  
 TRAITEMENT  
OU    ?  
! A  domicile  :  le  plus  souvent  
! Critères  d’hospitalisation  :  doute  diagnostique,  signes  généraux  marqués,  complications,  comorbidité  significative,  contexte  social  défavorable,  
absence  d’amélioration  à  72H  ou  d’affections  associées  
 

ANTIBIOTHERAPIE  SYSTEMIQUE  ANTISTREPTOCOCCIQUE  

! β-­‐Lactamines  (+++)  en  monothérapie  
o Pénicilline  G  injectable  (REFERENCE)  :  10  à  20  MU/j  en  4  à  6  perfusions  ;  attention  à  l’apport  de  sel  si  insuffisance  cardiaque  ;  en  Hospitalisation  
ère
o Pénicilline  A  PO  :  Amoxicilline  (3  à  4,5g/j  en  3  prises)  en  1  intention  si  traitement  à  domicile  ou  en  relais  de  la  pénicilline  G  après  apyrexie  
o Amoxicilline  +  Acide  Clavulanique  selon  le  terrain  éventuel  (diabète  ?)  
! Synergistines  :  Pristinamycine  :  2  à  3g/j  en  3  prises,  si  allergie  à  la  pénicilline  
! Clindamycine  :  600  à  1200  mg/j  en  3  à  4  prises  (effets  indésirables  digestifs)  
! Glycopeptides,  tigécycline  
 

TRAITEMENT  ADJUVANT  
! Repos  au  lit  
! Surélévation  des  membres  inférieurs,  arceau  
! Traitement  anticoagulant  préventif  seulement  si  risque  patent  de  maladie  thromboembolique  associée  
! CONTRE-­‐INDICATION  ++  ABSOLUE  aux  anti-­‐inflammatoires  systémiques  (risque  évolutif  vers  la  nécrose  plus  important  ?)  
! Antalgiques  en  cas  de  douleur  
! Traitement  de  la  porte  d’entrée  
! Vérification  de  la  vaccination  antitétanique  et  mise  à  jour  si  besoin  
! Recherche  protéinurie  3  semaines  après  l’épisode  infectieux  (BU)  
 

INDICATIONS  
! En  milieu  hospitalier  :  pénicilline  G  IV  au  moins  jusqu’à  l’apyrexie  puis  relais  PO  (pénicilline  V,  Amoxicilline  ;  durée  totale  :  10  à  20  jours  
! A  domicile  :  Amoxicilline  PO  (surveillance  quotidienne  pour  dépister  une  complication  imposant  l’hospitalisation)  pendant  15  jours  environ  
ème
! Pristinamycine  ou  Clindamycine  :  en  cas  d’allergie  aux  β-­‐Lactamines  ou  en  2  intention  en  cas  de  co-­‐infection  staphylococcique  suspectée  
 

PREVENTION  DES  RECIDIVES  

! Traitement  d’une  porte  d’entrée  persistante  (antifongique  topique  si  intertrigo  mycosique)  
! Prise  en  charge  des  facteurs  favorisants  :  insuffisance  veinolymphatique,  obésité,  …  
! Hygiène  cutanée  soigneuse  
! Récidives  multiples  :  discuter  une  pénicillinothérapie  au  long  cours  (Extencilline)  2,4MU  en  IM  toutes  les  2  à  3  semaines  parfois  de  façon  prolongée  

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