Circulation extracorporelle (CEC)

Protection Myocardique avec

Voies d’abord en Chirurgie
cardiaque

Pr : M.LAAROUSSI
Chef de Service de CHIRURGIE
Cardiovasculaire "A"
Hôpital Ibn Sina Rabat
CCV A
 Plan
I. Objectifs
II. Introduction et Définition
III. Anatomie du cœur et physiologie
IV. Pathologies CVx
V. Historique
VI. Principe
V. Composants de la CEC
VI. Mise en place de la CEC
VII. Les principe généraux de la protection myocardique et Moyens
VIII.Conduite de la CEC
IX. Complications de la CEC
X. Autres dispositif d’assistance cardio-circulatoire
XI. Les principe vois d’abord en CCV
XII. Conclusion
Pr: M.LAAROUSSI
 I-Objectifs
 Définir une CEC

 Les principes généraux de la protection myocardique

 Les moyens de protection myocardique

 Complication de la CEC

 Les principales voies d’abord en chirurgie cardiaque

Pr: M.LAAROUSSI
II- Introduction et Définition
 Maladie cardiovasculaire = 1ère cause de mortalité
 Première CEC au Maroc: 1978 (Rabat CCVA)
 5 Services Publics de chirurgie cardiovasculaire répartient dans 4 villes
du Maroc (Rabat, Casablanca, Marrakech, Fès)
 Soixante chirurgiens CVx dont une trentaines qui sont seignors

 Définition CEC: «c’est une dérivation externe de la circulation

sanguine qui permet d’assurer de façon temporaire les fonctions
circulatoires et respiratoires rendues non fonctionnelles pendant l’acte
chirurgicale »

Pr: M.LAAROUSSI
II-Anatomie du cœur et physiologie
 Muscle creux Longé dans le thorax
 Pèse environ 300g
 Débit Cardiaque environ 5,5l/min
 Cœur droit branché sur la petite
Circulation
 Cœur gauche branché sur la
grande circulation
 Le cœur Comporte 4 cavités:
o 2 oreillettes (rôle de réservoir)
et reçoivent le sang de la VCS +
VCI
o 2 ventricules représentent la
pompe proprement dite

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 ANATOMIE DU CŒUR

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 ANATOMIE DU CŒUR
 Sang arteriel
 La vascularisation du cœur est assuré par:
La circulation Coronaires droite et gauche qui naissent de l’aorte
juste au dessus des sigmoïdes aortique
 Artere CG: artère interventriculaire
artere circonflexe

 Artere Cdte: artere Interventriculaire posterieur

artere retro ventruculaire

 Sang veineux: drainé par les veine coronoire droite et la grande

veine coronaire qui se jette dans le sinus coronaire

 Innervation
o Système autonaum
o Système sympathique et para sympathique
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 Vascularisation arterielle

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Pr: M.LAAROUSSI
Pr: M.LAAROUSSI
 PHYSIOLOGIE
 Fonction principale:

 Fonction pompe
 Assure le débit systémique : DC = VES x FC

 Fonction secondaire: fonction endocrine

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 Pathologies Cardio Vasc
 Diverse: valves, coronaires, aorte, artère
pulmonaire, veines caves, veines pulmonaires,
péricarde, myocarde…
 Etiologies multiples: inflammatoire, infectieuse,
dégénérative, héréditaire, métabolique, génétique,
traumatique, congénitale, tumorale,
radiothérapie,….
 Formes cliniques:
 Aigue: diagnostic rapide  TRT urgent
 Chronique : exploration à froid  TRT adapté

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 IV- HISTORIQUE
 1916: découverte de l’Héparine

 1936 : découverte de la protamine

 1936 : Gibbon, 1ère machine de CEC

 1940 : des travaux expérimentaux tentent à introduire l’utilisation de la circulation

extracorporelle (CEC) en clinique humaine.

 1953 : Gibbon parvint à réussir la fermeture d’une communication interauriculaire

(CIA) chez une jeune femme en utilisant une pompe et un oxygénateur de sa

conception.

 1953 : 1ère utilisation clinique de la CEC

 1978: 1ére CEC au Maroc

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 V- Principe
Tubing Tubing
veineux arteriel
Veines caves/ 0D[ cœur ]Aorte/ A F/ A Axillaire

Réservoir Filtre
veineux Echangeur
thermique

Echangeur
Pompe
gazeux(oxygénateur)

Assure la perfusion adéquate des organes avec apport d’02 et élimination du C02
Évite toutes lésions définitive des organes

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 V- Composants de la CEC
Les composant de la CEC se divisent en deux parties:
- Matériels lourds
- Matériels consommables
A. Matériels lourds
1. Les pompes
 Dites artérielle vont remplacer la fonction ventriculaire gauche
a. Pompes occlusives
 Utilise un Rotor avec des galets qui écrase un tube contre un stator
 Avantages: simple, volume d’amorçage réduit, possibilité de débit pulsé
 Inconvénients: hémolyse

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 MACHINE DE CEC

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 Tube Rotor Stator

galets

Pompe à galet
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b. Pompes centrifuges
 Utilise les principes du vortex et de la force centrifuge
 Le débit est en fonction de la pression d’amont et d’aval
 Avantages: hémolyse minimale, autorégulation du débit, sécurité absolue en cas
d’obstacles en aval, possibilité d’utilisation pour une longue durée et pour une CEC
d’assistance
 Inconvénients: fragilité de la tête de pompe, manque de précision dans les petits débits
et risque de flux rétrograde

Pompe
centrifuge

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c. Pompes péristaltiques

 Utilise le principe de péristaltisme

 Moins répandue

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2. Le générateur thermique

 Appareil qui permet de moduler la température du sang et ainsi la température

corporelle grâce la modulation de la température ( de 4 à 40°C) de l’eau d’un
échangeur thermique mis au contact du sang.

3. Le matelas thermique et générateur d’air chaud

 Permettent un réchauffement corporel par radiation.

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Pr: M.LAAROUSSI
B. Matériels consommables:
1. Les tubes et canules en polychlorure de vinyle (PVC) ou en
Silicone
 Permettent le drainage et la perfusion sanguine
2. Le réservoir
 Permet de collecter le sang avant d’ être acheminer vers le tube artériel
3. L’ oxygénateur
 Assure les échanges gazeux du sang ( hématose)
 Oxygénateur à bulles - - -
 Interface( contact direct entre le sang et le gaz (O2)
 Nécessite une filtration de démoussage avant le recueil dans le réservoir artériel
 N’est plus utilisé
 Oxygénateur à membrane +++
 Diffusion d’O 2 et de C02à travers la membrane par différence de pression
partielle de gaz.

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 RESERVOIR VEINEUX OXYGENATEUR

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4. L’échangeur thermique
 Associe au générateur thermique , il permet de réguler la température du sang

5. hémofiltre
 Ou hémoconcentrateur peut être placé en parallèle du dispositif cœur-poumon
artificiel dans le but de réduire l’ hémodilution à la fin d’intervention.

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 VI-Mise en place de la CEC
A. Canulation artérielle

 Achemine le sang artériel de la pompe vers le malade

 Mise en place de canule artérielle au niveau:
 Aorte ascendante au pied du Tronc brachio-céphalique
 Ou artère fémorale ou artère axillaire si l’aorte ascendante ne se prête pas à la
Canulation ( anévrysme, dissection ) ou lors d’une CEC partielle

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B. Canulation veineuse
 Draine le sang veineux vers le réservoir
 Drainage passive par gravitation ou active par aspiration ( pompe centrifuge)
 Le nombre de canule est en fonction du geste opératoire:
o Si les cavités droites seront ouvertes:
 Deux canules caves qui seront lacées pour exclure l’OD : une dans la VCS et
une dans la VCI

o Si les cavités droites ne seront pas ouverte:

 Une seul canule à double étage atrio- cave
 Ou Une seul canule fémorale qui sera poussé jusqu’à l’oreillette droite
 Ou Deux canules caves : une dans la VCS et une dans la VCI

Pr: M.LAAROUSSI
 SITES DE CANULATION

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Pr: M.LAAROUSSI
C. Récupération du sang
 Récupération par une canule de CEC

 Récupération par un dispositif appelé Cell-Saver: qui va récupérer le

sang non hépariné , le laver et le concentrer par une centrifugeuse en un
culot globulaire

Pr: M.LAAROUSSI
 VII- Les principe généraux de la Protection
myocardique et Moyens
Objectif
- maintenir le cœur viable durant le temps chirurgical

PRINCIPES GENERAUX
1. Rappel des besoins énergétique du myocarde
Les besoins myocardique en 02 et ATP répondent :
 De l’activité mécanique: contraction et fréquence
 La tension pariétale du myocarde
 Métabolisme cellulaire de base lié au transfert transmembranaire ( pompes
ATP- dépendante et métabolisme d’intégrité membranaire)

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2- But:
 Réduire le risque d’ ischémie myocardique
 Et maintenir un niveau énergétique suffisant pour la reprise de l’activité
cardiaque en fin du geste opératoire
3- Principe :
 Diminuer les besoins myocardique en oxygène et en ATP (réduire
métabolisme myocardique)
4- Moyens
A- Arrêt de l’activité mécanique du cœur par une solution de cardioplégie
 Principe: administrer une solution de cardioplégie ( qui paralyse le cœur) dans la
circulation nourricière du cœur : la circulation coronaire
 Le composant le plus utilisé est Le potassium(K+)
 Soit le sang enrichie en K+ ( et d’autres composants : Mg; mannitol,
Diltiazem ……)
 Soit une solution cristalloïde ( sérum + K+ , d’autres composants ) .
 Voies d’administration:
 Antérograde: par la racine aortique ou directement dans les ostias coronaires
 Rétrograde : par le sinus coronaire
Pr: M.LAAROUSSI
 B- Eviter la distension des cavités cardiaques par décharge des cavités
cardiaques: ( Diminuer la tension pariétale)
 Les cavités droites seront déchargées par la ou les canules veineuses
 Les cavités gauches seront rendues flasque par une canule au niveau du toit de
l’OG, de l’auricule gauche, le veine pulmonaire supérieure droite ou de la pointe
du VG (voire même au niveau de l’ artère pulmonaire)

C- Diminuer le métabolisme myocardique de base

 Principe: l’hypothermie diminue le métabolisme de base myocardique
 Moyens:
 Hypothermie générale ( refroidissement du sang)
 Hypothermie des solutions de cardioplégie
 Hypothermie de surface: immersion du cœur dans de la glace pilé ou du sérum
glacé

Pr: M.LAAROUSSI
 LES SOLUTIONS DE CARDIOPLEGIE

Définition:
 Solution permet d’arrêter le cœur, de le protéger et de lui fournir les
éléments de survie jusqu’à la reprise de son activité
 Prévenir la formation de radicaux libres et la surcharge calcique.

Mode d’action:
Supprime les gradients intra et extracellulaires des cations
responsables du potentiel de membrane nécessaire à la
dépolarisation
But d’une cardioplégie:
 Arrêt cardiaque immédiat
 Diminution du métabolisme
 Apport de substrats
 Maintien du pH
 Prévention de l’œdème
 Prévention des lésions de reperfusion

 La solution idéale n’existe pas

Pr: M.LAAROUSSI
voies d’administration:
 Antérograde:
 Racine aortique
 Ostia coronaires
 Greffon veineux
 Rétrograde:
 Sinus coronaire
 Oreillette droite
 Combinée :
 antéro + rétrograde

LES SOLUTIONS DE CARDIOPLEGIE

Pr: M.LAAROUSSI
 VIII-Conduite de la CEC
A. Préparation du malade
 Bilan préopératoire
 Kinésithérapie respiratoire si BPCO
 Arrêt des anticoagulants, anti-diabetiques oraux….

B. Montage et amorçage du circuit de la CEC

 Le choix du circuit de l’oxygénateur ,et de la taille des canules dépend de
surface corporelle du patient et du débit théorique sanguin.
 Le circuit de la CEC est monté rempli par des solutés: priming
 Priming: sérum salé iso, +/- sérum bicarbonaté +/- sang (pour enfant)
 Intérêt du priming:
 Remplissage du circuit
 Hémodilution Hte : 25 et 30% ( facilite l’écoulement à travers le circuit et
diminue le risque de coagulation)
Pr: M.LAAROUSSI
C. Monitorage
 Le malade est anesthésié avec monitorage des grande fonctions:
 ECG
 Pression artérielle et Pression veineuse centrale
 Température centrale ( rectale, œsophagienne) et température à l’entrée et à la
sortie de la pompe
 Diurèse
 Gaz du sang: PO2, PCo2, PH, Saturation artérielle, HCO3, K+, Na +, Ca++,
Hématocrite,
 TCA: temps de céphaline activée

Pr: M.LAAROUSSI
D- Départ en CEC
 Héparinisation , contrôle du TCA et mise en place des canules.

 Mise en route progressive de la CEC

 Mise en route de la ligne artérielle puis de la ligne veineuse ,ensuite la ligne de

décharge du ventriculaire gauche est mise en route jusqu’à atteindre le « plein
débit » ( c’est-à-dire que le sang du malade est totalement dérivé à la machine
et que le débit théorique est atteint)

 La ventilation à ce moment est arrêtée

Pr: M.LAAROUSSI
 Appareil de contrôle de l’ACT

Pr: M.LAAROUSSI
E- Clampage aortique et protection myocardique
 Clampage de l’aorte ascendante
 Mise en route de la cardioplégie et immersion du cœur par la glace pilée ou du
sérum salé froid
 Réparation chirurgicale

F- Sevrage de la CEC
 Déclampage aortique
 Purge de l’air des cavité cardiaques
 Période d’assistance cardiaque et réchauffement
 Le sevrage de la CEC nécessite une coordination entre le chirurgien, le
perfusioniste et le réanimateur
 Une fois la ventilation est reprise , les constantes hémodynamiques et
biologiques sont normales, la CEC peut être arrêter progressivement en
surveillant la Pression artérielle, la pression veineuse centrale, et l’ECG
 L’héparine est neutralisé par la Protamine et les canules peuvent être
enlevées.
Pr: M.LAAROUSSI
 IX-Complications de la CEC
A- Syndrome inflammatoire de réponse systémique (SIRS)
 Liée à l’ inflammation dû au contact du sang aux surfaces étrangères
 Se traduit par une
 Fièvre, tachycardie, hypotension, hypoxie hyperleucocytose
 Peut aboutir a une défaillance multiviscérale.
B- Complications cardiaques: bas débit cardiaque
 Défaillance cardiaque suite à:
 Une défaillance préexistante
 Une mauvaise protection myocardique
 Une lésion d’ischémie- reperfusion
 un infarctus myocardique suite à un spasme ou une embolie
 Un Traumatisme chirurgical ou une Correction chirurgicale incomplète
 Défaillance circulatoire:
 Vasoplégie liée au réchauffement rapide , au choc anaphylactique ( protamine)
Pr: M.LAAROUSSI
C- Complications cérébrales
 AVC ( 1,5 à 5%)
 Hémorragique
 Ischémique : embolie gazeuse , cruorique, ou calcaire
D- Complications pulmonaires
 Œdème lésionnel
 Atélectasies, infection
E- Complications rénales
 Insuffisance rénale aigue qui peut devenir terminale, liée à :
 Une insuffisance rénale préexistante, bas débit cardiaque péri-opératoire ou un
embolie
F- Complications hématologiques
 Saignement suite à une dysfonction de la coagulation ( altération des fonctions
plaquettaire, de la fibrinolyse, coagulation intra-vasculaire disséminée
:CIVD…..)
 Thrombose du circuit: rare
 Complications thrombo-emboliques

Pr: M.LAAROUSSI
G-Complication Digestives
 Ischémie hépato-splanchnique
H- autre
Incidents fréquents:
 Hypotension
 Obstruction du retour veineux
 Hypoxémie
 Bulles dans le circuit
 Air dans cavités gauches
Accidents:
 Dissection aortique
 Embolie gazeuse massive
 Thrombose dans le circuit
 déconnection

Pr: M.LAAROUSSI
X-Autres dispositif d’assistance
cardio-circulatoire
A- ECMO: exracorporeal membrane oxygénation
ou extracorporeal life support (ECLS)
1. Le principe :
 Mettre le cœur ou les poumon (ou les deux) au repos plus ou moins complet en
attendant leur guérison
2. Matériels:
 Un circuit d'ECMO est semblable à celui de la CEC
 Un oxygénateur qui performe pendant des jours voire des semaines
 Une pompe centrifuge tournant à environ 3 000/minute, pour un débit allant
jusqu'à 5 L/min).

Pr: M.LAAROUSSI
3. Indications:
 ECMO Artério- Veineuse (centrale : Aorte –OD ou périphérique: AF-VF)
dysfonction cardiaque ( Infarctus, choc cardiogénique, myocardite…) ou
cardio-pulmonaire, arrêt cardiaque réfractaire, ou pour réchauffement ( les
avalanchés)….
 ECMO Veino-Veineuse ( VCS- VF): dysfonction pulmonaire: Syndrome de
detresse respiratoire aigu, et hypoxie réfractaire liée à une infection (H1N1…),

Pr: M.LAAROUSSI
Pr: M.LAAROUSSI
B- Ballon de contre pulsion intra-aortique

1. But
 Assistance cardio-circulatoire temporaire.

2. Principe
 Augmenter la perfusion coronaire et diminuer la consommation myocardique d’oxygène.
3. Matériels
 Ballon de contre-pulsion en silicone de 40 ml
 Une console de contre pulsion (de gonflage-dégonflage) couplée à la pression artérielle
sanglante ou à l'ECG.
 Le gaz de gonflage: l’hélium qui ne présente pas de risque d’embolie gazeuse en cas de
fuite au niveau artériel.

Pr: M.LAAROUSSI
 Couplage du gonflage-dégonflage à
l’ECG ou à la pression artérielle
Ballon en
silicone

Console de contre-pulsion

Pr: M.LAAROUSSI
4. Technique
 Mis en place du ballon au niveau de l’aorte descendante juste avant la sub-
clavière à travers une artère fémorale
 Le ballon est gonflé brutalement en diastole augmente ainsi la pression de
perfusion coronaire et dégonflé en systole crée une dépression facilitant de
l’éjection ventriculaire gauche et augmentant ainsi la pression de perfusion
cérébrale et rénale.

5. Indication:
 Défaillance myocardique de toute nature en pré
et en post-opératoire.

Pr: M.LAAROUSSI
C-Pompe Impella
Le dispositif IMPELLA CP est une micro-pompe axiale électrique intra-vasculaire
qui fournit une assistance circulatoire mécanique temporaire continue non pulsatile.

1. Principe:
 Décharge le ventricule gauche et améliore le débit sanguin
 Utilise le principe de vis d’Archimède
2. Matériels :
 Une hélice (turbine) montée sur un cathéter entrainée par un moteur
électrique embarqué.

Pr: M.LAAROUSSI
3.Technique:
 La turbine montée sur un cathéter est mise dans le ventricule gauche.
 L’activation de la turbine assure l’écoulement du sang via la canule, de
l’orifice d’aspiration dans le ventricule gauche vers l’orifice d’éjection dans
l’aorte ascendante.

4. Indication:
 Défaillance myocardique de toute nature en pré et
en post-opératoire

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D- Cœurs artificiels partiels et totaux
 Pneumatiques Thoratec®

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  Hydraulique Carmate®

 En cours d’essai

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 Electro-magnetiques
 Pompe axiales

Jarvick ® Heartmate 2 ®

 Pompe radiales

Berlin Heart ®

Pr: M.LAAROUSSI
 XI-Les principe vois d’abord en CCV
A- STERNOTOMIE MEDIANE VERTICALE

- incision verticale du sternum.

- C’est la voie royale du chirurgien cardiovasculaire

Pr: M.LAAROUSSI
Pr: M.LAAROUSSI
  Avantages:
- Meilleure exposition : le péricarde antérieur (enveloppe du cœur), le cœur, l’aorte
ascendante, le tronc de l’artère pulmonaire et les veines caves
- Elle permet la réalisation de la quasi-totalité des interventions cardiovasculaires,
avec un grand confort.
- De réalisation simple et moins douloureuse en post opératoire,
 Inconvénient :
- complications graves (0,3 – 5%) : médiastinite +++
- esthétique vu la cicatrice médiane qui reste perçue comme lourde par certains
patients.

Pr: M.LAAROUSSI
 STERNOTOMIE MEDIANE VERTICALE

Pr: M.LAAROUSSI
B- THORACOTOMIES
- Abord des structures cardiovasculaires à travers un
espace intercostal et à travers la cavité pleurale.
- Selon la partie utilisée de l’espace intercostal, on parle
alors de :
-Thoracotomie antéro-latérale droite ou gauche
-Thoracotomie postéro-latérale, droite ou gauche

Pr: M.LAAROUSSI
-Thoracotomie antéro-latérale droite

-Thoracotomie postéro-latérale gauche

Pr: M.LAAROUSSI
Thoracotomie antéro-latérale droite ou gauche
•permet la réparation, à cœur fermé, de
certaines cardiopathies congénitales par
réalisation d’un ‘Blalock droit’ ou d’une
dérivation cavo-pulmonaire partielle!
•Elle permet aussi la chirurgie des valves
mitrale et tricuspide
• la chirurgie des communications inter-
auriculaires.
• Chirurgie de la valve aortique

Pr: M.LAAROUSSI
Thoracotomie postéro-latérale gauche+++
• chirurgie de l’isthme aortique et de l’aorte
thoracique descendante : coarctation de l’aorte,
anévrisme, rupture l’isthme aortique.
• Chirurgie d’un canal artériel persistant,
• Chirurgie des anomalies de l’arche aortique,
• la réalisation d’une anastomose systémico-
pulmonaire de type ‘Blalock modifié’ et le
cerclage de l’artère pulmonaire.
• Elle a longtemps été utilisée pour la réalisation
de commissurotomie mitrale à cœur fermé

Pr: M.LAAROUSSI
 Avantages : La thoracotomie est esthétique. Dans certaines
situations, elle est considérée comme une alternative à la
sternotomie.
 Inconvénient : douloureuse

Pr: M.LAAROUSSI
C-MINI-ABORDS
•Chirurgie moins invasive par un abord réduit
•Moins douloureux
•Esthétiques
•Mieux tolérés par le patient
•Moins de complications respiratoires et pariétales
•Raccourcissement des durées d’hospitalisation.

Pr: M.LAAROUSSI
Pr: M.LAAROUSSI
Thoracotomie antérolatérale droite (Chir mitrale
vidéo)

Pr: M.LAAROUSSI
 XII-Conclusion
 La CEC est un dispositif d’assistance temporaire qui a permit au chirurgie
cardiovasculaire d’aborder des pathologies de plus en plus complexes.

 L’ amélioration de la biocompatibilité du circuit de la CEC réduirait les

complications postopératoires et notamment le syndrome inflammatoire.

 Actuellement les dispositifs d’ assistance permanente sont en plein

évolution permettant d’espérer une amélioration de la survie des patients
en stade d’insuffisance cardiaque terminale

Pr: M.LAAROUSSI
Merci de votre
attention

Pr: M.LAAROUSSI