NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 234
TROUBLES DE LA CONDUCTION INTRACARDIAQUE
- Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros 1. Introduction :
- Syncope = trouble - Il existe 3 étages de voies de conduction :
de haut degré Définition Atrial avec le nœud sinusal : dysfonction sinusale
Jonction avec nœud atrio-ventriculaire et faisceau de His : BAV et BB
- Si ECG normal : Etage ventriculaire avec faisceau de His et réseau de Purkinje
holter, explorations
endocavitaires 2. Dysfonction sinusale : bloc sino-auriculaire :
- Traitement : PM Définition - Arrêt du nœud sinusal / blocage de transmission sino-atriale
(Stimulation, - Souvent associée à une FA : maladie de l’oreillette
Détection, - Asymptomatique
Fonctionnement) Signes - Lipothymie, syncope
- Bloc sino-atrial : fonctionnels - Palpitations
absence d’onde P ; - Troubles cognitifs
intermittente (type - Bradycardie < 60bpm
2) ; permanente (3) - Absence d’accélération à l’effort
ECG - Formes : Bloc sino-atrial premier degré : non visible à l’ECG
- BAV 1 : PR > 0,2s Bloc sino-atrial du 2ème degré : pauses sans onde p > 3s
Bloc sino-atrial du 3ème degré : disparition des ondes p
- BAV 2 :
- Maladie de l’oreillette
o Mobitz 1 : 
- Extrinsèque : Médicamenteuse
progressive du PR
Vagale : sujet jeune, sportif asymptomatique
jusqu’au blocage
Etiologies - Dégénérative : sujet âgé
o Mobitz 2 : Onde P
- Maladies de système
bloquée
- HTIC, hypothermie
intermittente
- Acidoses sévères
- BAV 3 : dissociation
atrio-ventriculaire 3. Bloc auriculo-ventriculaire :
complète ; si bloc tri- Définition -
Atteinte du faisceau de His : seule communication atrio-ventriculaire
fasciculaire (BAV1 + -
Asymptomatique
BBD + HBAG), risque Signes -
Lipothymies, syncope
de BAV 3 paroxystique fonctionnels -
Troubles cognitifs
- BB complets si QRS -
Torsade de pointe et fibrillation ventriculaire
> 120ms -
BAV I : allongement PR > 200ms
o Gauche M en V6, -
BAV II : Mobitz I : allongement progressif du PR puis blocage
QS en V1 ECG Mobitz II : survenue inopinée d’une onde p bloquée
o Droit : M en V1 S - Haut degré : conduction rythmée : 2 ondes p bloquées et 1 transmise (3 :1)
en V6 - BAV III : Aucune onde p conduite
Activités atriale et ventriculaire dissociées
- HBAG : axe gauche, - Dégénératives : maladie de Lenègre
aspect Q1S3 - Rétrécissement aortique
- HBPG : axe droit, Etiologies - Ischémique : IDM inférieur à la phase aiguë, généralement régressif
aspect S1Q3 - Infectieuses : endocardite infectieuse, rhumatisme articulaire aigu
- Extrinsèque : Médicaments
Hyper-vagotonie
- BAV congénital si mère lupique à Ac anti-SSA
4. Bloc de branche :
Définition - Le faisceau de His se divise en branche droite et gauche
- Bloc de branche : ralentissement ou interruption d’une branche
Signes - Asymptomatique si isolé, découverte fortuite
fonctionnels - Gravité si accompagné de lipothymie ou syncope
- Bloc de branche incomplet : QRS < 120ms
- Bloc de branche complet : QRS > 120ms
- Coté : Bloc de branche droit : Aspect RsR’ en V1, ondes T négatives V1, V2
ECG Aspect qR en aVR
Aspect qRs en V6
Bloc de branche gauche : Aspect rS ou QS en V1, aspect QS en aVR
R exclusif en V6
Ondes T négatives V5, V6
- Le bloc de branche droit isolé est une variante de la normale
- Bloc de branche gauche : Dégénératif
Etiologies Cardiopathie évoluée
Ischémique : IDM antérieur
Hyperkaliémie
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5. Prise en charge thérapeutique :

- Traitement en urgence dans une USIC si bradycardie mal tolérée
Bradycardie - Tachycardisant : atropine ou isoprénaline et prise en charge de la cause
- Sonde d’entrainement percutanée si échec des médicaments
- Stimulateurs cardiaques
- Nomenclature : 1ière lettre : cavité détectée (Atrium, Ventricule, les Deux)
2ème lettre : cavité stimulée (Atrium, Ventricule, les Deux)
3ème lettre : action (Inhibition, Stimulation, les Deux)
Stimulateur - Indications : Dysfonction sinusale symptomatique
(pacemaker) BAV : BAV symptomatique
BAV infra-hisien : BAV II Mobitz II et BAV III
Bloc de branche : Resynchronisation chez l’insuffisant cardiaque
Echec de 3 mois de traitement médical
ET bloc de branche gauche complet et FEVG < 35%
- Défibrillateur automatique implantable :
Arrêt cardiaque sur TV ou FV sans cause aiguë ou réversible (hors IDM)
Défibrillateur
Insuffisance cardiaque classe II ou III NYHA avec FEVG < 35%
automatique
TV spontanée soutenue (> 30s) symptomatique
Syncope de cause inconnue avec TV soutenue ou FV
- Carnet indiquant le type d’appareillage
- Interférence avec les champs magnétiques
Education du - Contre-indication à l’IRM
patient - Surveillance de l’état cutané
- Consultations si signes locaux, fièvre ou infections respiratoires à répétition
- Contrôle annuel