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Cardiologie

Item 284: Troubles de conduction intra-cardiaque

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque- Identifier les situations d’urgence et
planifier leur prise en charge

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Syncopes ESC 09 - IDM / hyperK / infectieux / iatro.-
BSA2: absence intermittente de P

- BAV1: allongement du PR > 200ms

- Syncope + ECG N = HOSP.
- BAV2M1: allongement progressif
- Prise médicamenteuse
- BAV2M2: onde P non suivie de QRS
- Arrêt Tt bradycardisant
- BAV3: dissociation auriculo-
ventriculaire - TdC haut degré = PM

- BB complet (QRS> 120) / incomplet - TdC bas degré = abstention

- BBG: RR’ en V5 / qS en V1 / axe G - Tt étiologique si TdC II

- BBD: S en V5 / RSR’ en V1 / axe N

- HBAG: axe hypergauche / +BBD

- Holter-24h + ETT en 1ère intention

- EEP endocavitaire: ↑ H-V / ajmaline

- Atropine / isoprénaline / SEES

- Généralités

• Conduction intra-cardiaque normale

• 1. Noeud sinusal (NS): dans oreillette droite (OD)
• 2. Noeud auriculo-ventriculaire (NAV): bas de l’OD
• 3. Faisceau de His: haut du septum inter-ventriculaire (SIV)
• 4. Branches du faisceau de His: droite et hémibranches ant/post gauches
• 5. Réseau de Purkinje: dans endocarde

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• Classification
• Troubles de conduction de haut degré
◦ = BSA 2 et 3 / BAV2 Mobitz 2 et BAV 3 (blocs infra-nodaux)
◦ → symptomatiques / indication formelle à un pace-maker (PM) (PMZ)
• Troubles de conduction de bas degré
◦ = BSA 1 / BAV1 et BAV 2 Mobitz 1 (blocs nodaux) / BBG-BBD
◦ → asymptomatiques / pas d’indication à un pace-maker hors complication
• Physiopathologie
• Remarque: de façon générale, retenir:
◦ atteinte infra-nodale = échappement hissien ou infra-hissien → grave: PM
◦ atteinte nodale = échappement jonctionnel → bénin: pas de PM
• Mécanisme dans blocs de branche
◦ Blocage ou ralentissement = retard à la dépolarisation d’un ventricule →
QRS élargis
◦ Onde retard vers le ventricule bloqué → aspect RR’ en V1/2 si BBD et
V5/6 si BBG

- Etiologies

• Troubles de conduction aigus

• Infarctus du myocarde +++ (cf item 132)
◦ BSA (IDM inf) / BAV2 M1 (IDM inférieur: nodal donc régressif)
◦ BAV2 M2 ou BAV3 (sur IDM antérieur: infra-nodal: persistant)
• Iatrogène: médicamenteux
◦ Blocs nodaux (BAV1 – BAV2 M1): digitaliques / BB / amiodarone
◦ Blocs infra-nodaux (BAV2 M2 – BAV3): tricycliques / AA classe I
• Métaboliques: hyperkaliémie ++ (cf hypoexcitabilité cardiaque)
• Infectieux: abcès septal sur endocardite / diphtérie / M. de Lyme
• Traumatique: post-opératoire (chirurgie de la valve aortique ++)
• Troubles de conduction chroniques
• Dégénératifs +++ : M. de Lenègre: étiologie la plus fréquente de BAV
• Congénital: exemple: agénésie du NAV (longtemps asymptomatique)
• Valvulopathie: RAo serré ++ (par extension des calcifications)

- Sémiologie ECG

• Blocs sino-auriculaires (BSA)

• BSA de type 1
◦ Définition: allongement de la conduction dans le tissu auriculaire
◦ ECG: !! pas d’anomalie à l’ECG
• BSA de type 2
◦ Définition: blocage complet et intermittent de la conduction intra-
auriculaire
◦ ECG: absence intermittente d’onde P: RR’ est un multiple du RR de base
(RR’ = nRR)
• BSA de type 3
◦ Définition: blocage complet et permanent de la conduction intra-
auriculaire
◦ ECG: absence totale d’onde P → échappement jonctionnel (FC ~ 45/min)
• Blocs auriculo-ventriculaires (BAV)
• BAV de 1er degré (BAV 1)
◦ Définition: ralentissement de la conduction au niveau du NAV (atteinte
nodale)
◦ ECG: allongement constant de l’espace PR > 200ms (rythme sinusal ++)
• BAV de 2nd degré (BAV 2)
◦ Type Mobitz 1 (BAV2 M1) (= » rythme de Luciani-Wenckebach » / bloc
nodal)
■ Définition: conduction décrémentielle du NAV jusqu’à P en
période réfractaire
■ ECG: allongement progressif du PR puis blocage du QRS / RR
non constants

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◦ Type Mobitz 2 (BAV2 M2)

■ Définition: blocage complet et intermittant du faisceau de His
(bloc infra-nodal)
■ ECG: onde P non suivie de QRS de façon régulière (« bloc 2/1″:
2P pour 1QRS)
• BAV de 3ème degré (BAV 3 ou « BAV complet »)
◦ Définition: blocage complet et permanent de la conduction auriculo-
ventriculaire
◦ ECG: dissociation auriculo-ventriculaire complète: RR et PP
réguliers mais non liés
◦ !! Remarques
■ Echappement: plus le foyer d’échappement est bas, plus la FC
est lente
■ QRS fins: échappement haut (jonctionnel) → FC
tolérable (40-45/min)
■ QRS larges: échappement bas (hissien ou infra-
hissien) → FC trop lente
■ BAV3 paroxystique
■ Classique: faire EEP: allongement de HV et test à
l’Ajmaline (+) (cf infra)
■ !! Sur un ECG en rythme sinusal, argument pour BAV
3 si:
■ [BBD + HBPG (axe hyperdroit) + BAV1] =
« bloc trifasciculaire »
■ Diagnostic différentiel BAV3 avec BAV2 M2 en bloc 2/1
■ Pas de modification du rythme si accélération
sinusale (effort physique)
• Blocs de branches (BB)
• !! Pour tout bloc de branche
◦ BB complet si QRS > 120ms
◦ BB incomplet si QRS = 80-120 ms
• Blocs de branches complets
Bloc de branche gauche (BBG) Bloc de branche droit (BBD)
• QRS larges >120ms (partout) • QRS larges >120ms (partout)
• Axe devié gauche (axe < -30°) • Axe normal / parfois devié à
• Aspect en RR’ en V5 / V6 / D1 droite
• Aspect en qS en V1 / V2 / V3 • Aspect en RSR’ en V1
• Ondes T négatives en V5 / V6 • Ondes S profondes en V5 / V6 /
D1
• Ondes T négatives en V1 / V2
• Hémiblocs gauches (!! QRS fins)
Hémibloc antérieur gauche (HBAG) Hémibloc postérieur gauche (HBPG)
• !! QRS fins (< 80ms) / fréquent • !! QRS fins (< 80ms) / rare
• Axe hypergauche: QRS < -30º • Axe hyperdroit: QRS > 120º
• S profondes en D2/3: aspect rS • Aspect qR en D2/3
• Aspect qR en D1
• !! Remarque pour les BBG
◦ Anomalies segment ST et ondes T fréquentes (sous/sus-décalage ST / T
négative..)
◦ → troubles de la repolarisation non interprétables (!! ne pas parler de SCA,
etc)

- Orientation diagnostique

• Examen clinique
• !! seuls les TdC de haut degré (cf supra) sont symptomatiques (PMZ)
• Interrogatoire
◦ Terrain: rechercher atcd d’IDM / infectieux / valvulopathie, etc.
◦ Prises: médicamenteuses: digoxine / BB / amiodarone / tricycliques (PMZ)

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◦ Anamnèse: rechercher épisodes de malaises / syncopes antérieurs

◦ Signes fonctionnels = syncope ou lipothymie +++
■ !! la lipothymie a la même valeur diagnostique que la syncope
■ Typiquement: syncope d’Adams-Stokes (« à l’emporte pièce »)
■ Sans prodrome / début brutal / traumatique ++
■ Perte de connaissance quelques secondes puis reprise
spontanée
• Examen physique
◦ Examen normal le plus souvent
◦ Si TdC permanent = rechercher une bradycardie / pouls lent
◦ !! NPO diagnostics différentiels devant une perte de connaissance (cf item
209)
■ Pertes de connaissance non syncopales
■ Malaise hypoglycémique → DEXTRO (PMZ)
■ Crise comitiale → mouvements anormaux / examen
neurologique
■ Trauma crânien → notion de traumatisme / examen
neurologique
■ Autres causes de syncopes
■ Hypotension orthostatique → prise de la PA allongé
puis debout
■ Malaise vagal → signes végétatifs / hypotension
artérielle
■ Hypersensibilité sino-carotidienne → massage
carotidien
■ Syncope d’effort sur rétrécissement aortique
→ auscultation: souffle
• Examens complémentaires
• ECG de repos 12 dérivations
◦ Examen fondamental dans le diagnostic des TdC: voir sémiologie ECG
supra
◦ !! autres examens nécessaires que si le diagnostic ne peut être fait sur l’ECG
• !! En cas d’ECG normal
◦ Holter-ECG des 24h (ou scope par télémétrie) (!! un holter normal
n’élimine pas)
◦ ETT à la recherche d’une cardiopathie sous-jacente
• Exploration électrophysiologique (EEP) endocavitaire
◦ Examen de référence mais seulement si discordance clinique (syncope) /
ECG (N)
◦ Enregistrement de 3 potentiels: A (auriculaire) / H (hissien) / V
(ventricule)
◦ → localisation topographique du bloc +++
■ bloc nodal = AH > 150ms
■ bloc hissien = H > 40ms
■ bloc infra-hissien = HV > 70ms
◦ Autres possibilités dans EEP
■ Test à l’Ajmaline (AA Ic): bloc infra-hissien paroxystique si HV
> 110ms
■ Stimulation ventriculaire programmée (SVP): pour indication
DAI (cf item 325)
• Stratégie diagnostique
• En cas de suspicion de trouble de conduction paroxystique
◦ = syncope + ECG initial normal → hospitalisation +++ (PMZ)
◦ En 1ère intention: holter-ECG (ou télémétrie) + ETT (bilan en 24h)
◦ En 2nde intention: exploration électrophysiologique (délai HV)
◦ En 3ème intention: holter implantable / tilt-test / Cs neuro (EEG)
• Synthèse: CAT devant un trouble de conduction +++
◦ !! En dehors d’une cause transitoire et curable (THE / SCA)
ECG initial
TdC haut degré TdC bas degré

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symptomatique PM direct EEP

asymptomatique PM direct surveillance simple

- Traitement

• Prise en charge d’un TdC de haut degré mal toléré

• Mise en condition
◦ Hospitalisation / en urgence / en USIC
◦ Scope ECG / monitoring / pose VVP
◦ !! arrêt de tout Tt à risque (BB / digitalique / amiodarone..) (PMZ)
• Tt médicamenteux
◦ Isoprénaline: (Isuprel®: ag. βAd) en IVSE / si bloc infra-nodal +++
◦ Atropine IV: anti-cholinergique / si bloc nodal (sur IDM inférieur ++)
• Sonde d’entrainement électro-systolique (SEES)
◦ Indications
■ Bradycardie non accélerée par Tt médicamenteux: en attente
du PM
■ En post-IDM/post-op: délai de 1-3S pour régression spontanée
du BAV
◦ Modalités
■ Stimulateur extra-corporel / sonde montée par voie veineuse
fémorale
■ Remarque: en post-chirurgie: électrodes péricardiques en place
• Tt étiologique +++
◦ NPO de rechercher et traiter un IDM, une hyperkaliémie, etc. (PMZ)
• Implantation d’un pace-maker
◦ Indication: devant tout TdC symptomatique sans cause réversible
◦ Modalités
■ Sous AL mais après consultation d’anesthésie / durée: 30min à
2H
■ Sous contrôle scopique / cathétérisme par veine sub-clavière
■ Sondes dans cavités droites / boitier laissé en place en sous-
cutané
■ !! Radio de thorax de contrôle systématique pour rechercher un
PTx (PMZ)
◦ !! Remarque: dénomination du PM
■ 1ère lettre = cavité stimulée / 2nde = cavité détectée / 3ème =
fonction
■ A = oreillette (OD) / V = ventricule (VD) / D = les deux
■ I = inhibition / T = trigger / D = les deux
■ ex: DDD : PM double chambre: stimule ou inhibe / OD ou VD
• Prise en charge d’un TdC de bas degré bien toléré
• Abstention thérapeutique +++ : surveillance cardio/ECG régulière (PMZ)

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