Le Bilan Urodynamique:

organisation, réalisation, interprétation

Dr Marie-Aimée PERROUIN-VERBE
Urologie, CHU Nantes

DES MPR, 10 janvier 2022

Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie

 A quoi sert / ne sert pas le BUD
• Le BUD n’est pas fait
– Pour un intérêt médico légal
– Pour remplacer ou confirmer l’interrogatoire et l’examen clinique
– Pour donner une autorisation à opérer
– Pour gagner de l’argent

• Le BUD est utile

– Pour comprendre les mécanismes des troubles mictionnels
– Pour évaluer de façon objective l’appareil VS ( phase de remplissage et de vidange)
– Adapter/ modifier la prise en charge
– Pour dépister des facteurs de risques
• D’échec d’une cure d’IUE
• Risque de rétention
– Est un élément essentiel d’évaluation et de suivi des vessies neurologiques
• Régime à haute pression avec risque sur le haut appareil urinaire
 Principes des examens URODYNAMIQUES

• Reproduire un cycle mictionnel

o Phase de vidange vésicale
o Phase de remplissage vésical

• Mesure et enregistrement
o Pressions
o Volumes
o Débits
o Durées
o + Impression subjectives

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 ORGANISATION DU LABORATOIRE

Avoir l’environnement adapté

– Local adapté
• pièce assez grande avec local de débitmétrie
• possibilité de réaliser vidéo-UDS, accueil de patients à
mobilité réduite
• point d’eau
• pièce de surveillance,
– Table adaptée
• Position assise
• Débitmètre intégré
– Le personnel (formé)
ORGANISATION DU LABORATOIRE
 QUEL MATERIEL?

• Installation
o Table dédiée d’urodynamique

• Mesure
o Colonne d’urodynamique + débitmètre
o Pompe de perfusion
o Capteurs de pression
o Sonde de mesure / perfusion

• Transfert
o Planche de transfert
o Lève-malade
 RÉALISATION D’UN BILAN URODYNAMIQUE
Phase Appareil VS
• Débitmétrie (initiale & finale)
o Phase : Vidange vésicale
o Appareil vésico-sphinctérien : Réservoir vésical + filière urétrale

• Cystomanométrie
o Phase : Remplissage vésical
o Appareil vésico-sphinctérien : Réservoir vésical

• Profilométrie urétrale
o Phase : Remplissage vésical
o Appareil vésico-sphinctérien : Filière urétrale

• Etude pression-débit
o Phase : Vidange vésicale
o Appareil vésico-sphinctérien : Réservoir vésical + filière urétrale
DEBITMETRIE
 Débitmétrie

• Exploration globale de la miction :

– Variations du débit instantané au cours d’une miction habituelle

– Il faut donc une envie d’uriner : prévenir les patients lors du rendez-vous

– Permet de vérifier que la vessie se vide bien

• Mesure du résidu par la sonde posée après

– Permet de vérifier la stérilité des urines

• Bandelette urinaire
• Mais il est préférable d’avoir un ECBU 8 jours avant
 Débitmétrie: réalisation
Paramètres mesurés:
• Q max
Vura
• Volume uriné
Qura
• Et résidu post mictionnel

Q Max
Enregistrement du
Débit

• Obtenir une miction la plus habituelle possible

• Capteur dans les toilettes
• Patient laissé seul
 Débitmétrie: réalisation

Interprétabilité: Volume vésical avant débitmétrie >150mL

Débit Maximal non constant chez un même sujet

Le débit max dépend du besoin ressenti
Et du volume uriné

Débit plus faible pour des volumes extrêmes de remplissage

D’après Buzelin et al

Gammie A, Drake MJ. The fundamentals of uroflowmetry practice, based on International Continence Society good urodynamic practices recommendations. Neurourol Urodyn. 2018;37(S6):S44-S9.
Hermieu JF, Comite d'Urologie et de Pelvi-perineologie de la Femme AFU.
[Recommendations for the urodynamic examination in the investigation of non-neurological female urinary incontinence]. Prog Urol. 2007;17(6 Suppl 2):1264-84.
 INTERPRÉTATION DE LA DÉBITMÉTRIE

• Analyse quantitative
– valeurs normales: Qmax> 25ml/s chez l’adulte (pour un Vol vésical >150ml)
– Pathologique chez l’adulte si < 15 ml/s
– Mais à analyser en fonction du contexte clinique Q Max

• Cette valeur est l’appréciation globale de l’équilibre

– Les forces d’expulsion : contraction, poussée
– Les forces de retenue : la résistance uréthrale

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 INTERPRÉTATION DE LA DÉBITMÉTRIE

Analyse qualitative D (ml/s) D (ml/s) D (ml/s)

25 25 25
Aspect de la courbe
20 20 20
Débitmétrie
15 15 15

Phase Appareil 10 10 10
VS
5 5 5

0 0 0
t (s) t (s) t (s)

Trouble de la vidange vésicale : normal Courbe en plateau Débit intermittent

• Présence Obstacle anatomique? Poussée abdominale?
• Importance

Ne permet pas d’établir la cause

 INTERPRÉTATION DE LA DÉBITMÉTRIE

Paramètre Norme Trouble de la vidange vésicale

1 - Volume uriné 350 ml Débitmétrie interprétable si > 150 ml
2 - RPM 0 ml > 100 ml
3 - Qmax > 20-25 ml < 15 ml/sec (homme)
4 - Durée de la miction Fonction du volume uriné
- Courbe aplatie
5 - Aspect de la courbe Courbe en cloche
- Courbe hâchée
Cystomanométrie
 Cystomanométrie à eau
Conditions de réalisation
Mettre en confiance la patiente++
– Sonde 2 voies Éviter les inhibitions liées aux conditions de l’examen
• Remplissage /mesure pressions
• Piste urétrale non nécessaire

– Permettant la vidange vésicale

• Mesure du résidu
• Partir d’un volume = 0

– Mesure de la pression abdominale

– rectale / vaginale

– Position assise (femme)++

• Confort
• Miction++++

– Position debout chez l’homme?

Cystomanométrie à eau
 Mesure de la pression abdominale

• Utilité de la mesure de la pression rectale

PV
Toux Poussée Contraction
abdominale vésicale

PR contraction
ml rectale
100 200 300 400

18
 Déroulement de la cystomanométrie ( remplissage)

! Débit de remplissage
≤ 50ml/mn
≤ 20ml/mn chez le neuro/enfant
Adapté à la pathologie et au handicap

! Faire tousser régulièrement++

! Tous les 100mL
• pour vérifier transmissions pistes vessie/abdo
• Dépister des fuites/volume

! Remplir jusqu’à
• B3 ou besoin douloureux
• Ou augmentation importante de la pression/contraction de forte B1 premier besoin
amplitude B2 besoin Normal
• Ou HRA (hyper-réflexie autonome) B3 urgent
• Ne pas s’arrêter à 500ml+++ B4 douloureux
 Cystomanométrie: que mesure t’on?
• Pressions
o Pression intra-vésicale (PVes) - cmH2O
o Pression intra-rectale (Pabd) - cmH2O
o Pression intra-détrusorienne = Pdet (PVes-Pabd)

• Volume
o Volume de remplissage - ml
o Volume des fuites – ml

• Impressions subjectives
o B1 : première sensation de remplissage Contraction involontaire
o B2 : premier besoin d’uriner Augmentation de pression
o B3 : Fort besoin d’uriner Annotations essentielles++ Fuite, tous , rire
o B4: besoin douloureux HRA
Douleur,…
Raison arrêt remplissage
 LES RENSEIGNEMENTS OBTENUS PAR LA CYSTOMANOMÉTRIE AU COURS DU REMPLISSAGE

• La capacité vésicale: volume de remplissage

• La sensibilité vésicale : ressenti au cours du remplissage
– B1 : premier besoin
– B2 : besoin normal Phase Appareil VS
– B3 : besoin impérieux
– B4 : besoin douloureux
– Autre/équivalent de besoin

• L'activité vésicale
– Hyperactivité vésicale = besoin impérieux
– Hyperactivité du détrusor = contractions vésicales involontaires

• La compliance vésicale: capacité à augmenter en volume, sans augmenter en pression

 LES RENSEIGNEMENTS OBTENUS PAR LA CYSTOMANOMÉTRIE AU COURS DU REMPLISSAGE

Paramètre Commentaires
1 – Capacité cystomanométrique maximale (CCM)
Volume maximal de remplissage - ml
Volume de remplissage
 LES RENSEIGNEMENTS OBTENUS PAR LA CYSTOMANOMÉTRIE AU COURS DU REMPLISSAGE

Paramètre Commentaires
2 – Evaluation de la sensibilité B1 < 100 ml : Hypersensibilité
Impression subjective B1 > 200 ml : Hyposensibilité
 LES RENSEIGNEMENTS OBTENUS PAR LA CYSTOMANOMÉTRIE AU COURS DU REMPLISSAGE

Paramètre Commentaires
Au moins une contraction non inhibée : HAD
3 – Recherche d’une hyperactivité détrusorienne (HAD)
Pas de limite d’amplitude
Pression intra-détrusorienne
Phasique ou Terminale

Hyperactivité détrusorienne phasique : contractions involontaires au cours du remplissage

 LES RENSEIGNEMENTS OBTENUS PAR LA CYSTOMANOMÉTRIE AU COURS DU REMPLISSAGE

Paramètre Commentaires
Au moins une contraction non inhibée : HAD
3 – Recherche d’une hyperactivité détrusorienne (HAD)
Pas de limite d’amplitude
Pression intra-détrusorienne
Phasique ou Terminale

Hyperactivité détrusorienne terminale : contraction involontaire à capacité terminale

 LES RENSEIGNEMENTS OBTENUS PAR LA CYSTOMANOMÉTRIE AU COURS DU REMPLISSAGE

Paramètre Commentaires
4 – Recherche d’un trouble de la compliance*
∆V / ∆P < 20-30 ml/cmH2O : Trouble de la compliance
Pression intra-détrusorienne

100 200
50
30
10
PV 10 15

PA

10 20 mn

*Doit être faite entre deux points sur la piste détrusorienne en dehors d’une contraction détrusorienne
PROFILOMETRIE URETHRALE
 la profilométrie urétrale selon la méthode perfusionnelle

• Méthode de Brown et Wickham

– Cathéter perfusé a débit constant
• « Principe de mesure d’une perte de charge d’un cathéter perfusé à débit constant »

• Mesure une résistance à l’écoulement

✔ Débit rigoureusement constant à 2ml/min
✔ Perte de charge du circuit proche de « 0 »
✔ Peut être accessoire si équilibrage des pressions urèthre/vessie

! Retrait mécanique à vitesse constante de 1mm/s

• Pour calculer les longueurs/ Avec une vitesse adapté à la rapidité de réponse du système

• Mesure circonférentielle++
• Répéter la mesure au repos et en retenue

Brown M, Wickham JE. The urethral pressure profile. Br J Urol 1969 ; 41 : 211-217.
 Profilométrie urétrale: Quelles informations obtenues?

• Pressions
o Pression intra-vésicale (PVes) - cmH2O
o Pression intra-urétrale (PU) - cmH2O
o Pression de clôture urétrale (PCU) = PU – PVes

Toux

Toux
 MESURE DU PROFIL URÉTHRAL

PU max (PUM) 90 +/- 30 (pression la plus élevée)

P. clôture Urétrale maximale (PCUM)* 80 ± 30 cm d'eau (110-Âge +/-30%)

Longueur fonctionnelle urétrale**30 ± 5 mm

Recherche de plateau prostatique
Gain en retenue

*Pression de clôture maximum =différence entre pression urétrale maximale et pression vésicale
**Longueur fonctionnelle de l’urètre=longueur d’urètre le long de laquelle la pression est supérieure à la pression endovesicale
 La compliance uréthrale :
mesure de la souplesse et de la distensibilité de l’urèthre

Influence du calibre de la sonde et de l’urèthre PU max (cm d'eau)

– Son calibre augmente la tension de l’urèthre sur la sonde

– Négligeable pour un urèthre normal si < 12F
– Important si défaut de compliance uréthral ou sténose

1
Il n’existe malheureusement pas de méthode validée pour mesurer
la compliance uréthrale 2

R0 R1 R2

Fibrose significative si augmentation > 25%

entre 12F et 20F
Susset, 1983

32
 Interprétation de la profilométrie

• Attention aux artéfacts

• Attention au défaut de compliance urétrale

– Fausse »bonne » pression urétrale

• Interprétation selon contexte et la clinique++

PHASE MICTIONNELLE

Etude pression-débit
 PHASE MICTIONNELLE
" Essentielle (sauf autosondages)

" Tout faire pour obtenir une miction

• En position physiologique ( assis chez la femme, debout homme sauf neuro)
• Laisser la patiente (le patient) seule ( Intérêt d’un écran de surveillance)
• Le faire participer : lui demander de tenir la sonde (gant)
• Le mettre en confiance

" Les inhibitions liées au conditions de l’examen

• Sont de 20% si pas de précaution particulière (Nitti, 2000; Carlon 2000)
• <6% si les conditions sont optimales ( Chassagne 1998)

" Déroulement
• Dans la continuité de la cystomanométrie
• Demande de miction
• Sonde intra-vésicale + intra-rectale + Débitmètre intégré
 LES RENSEIGNEMENTS OBTENUS PAR L’ETUDE PRESSION DEBIT

• Pressions
o Pression intra-vésicale (PVes) - cmH2O
o Pression intra-rectale (Pabd) - cmH2O
o Pression intra-détrusorienne = PVes – PAbd - cmH2O

• Volume
o Volume uriné - ml

• Débit

o Débit urinaire maximal (Qmax) - ml/sec

• Résidu post mictionnel

o RPM ( en mL)
 LES RENSEIGNEMENTS OBTENUS PAR L’ETUDE PRESSION DEBIT

• ETUDE DE LA CONTRACTILITE VESICALE++

• et recherche d’une OBSTRUCTION

– L’acontractilité vésicale
– L’hypo-contractilité vésicale
– Le syndrome obstructif
 Evaluation de la contractilité vésicale

– Obtenir une miction ++++ (ou une contraction réflexe chez le neurologique)

Obstruction Hypocontractilité
100

25
20 cm d'eau
PV

PA
20 20

Q
5ml/s
 Le syndrome obstructif

• Définition urodynamique+++
– Contraction vésicale forte
– Débit faible

Se référer au débit libre et à la contraction détrusorienne au cours de la cystomanométrie

 ACONTRACTILITE

• Définition urodynamique
– Absence de contraction détrusorienne
– Pendant la miction

Volume perfusé = 359 ML

VP
ML 100 200 300
P.V. mictionnelle = 58 !cm H2O

P.V. fin de remplissage = 40 !cm H2O

P.V Base= 34 !cm H2O

VESSIE
10 !cm H2O/gd.

ABD
10 cm H2O/gd.

Résidu:75ml

Dif
DEBIT
5 Ml/S/gd.

0 5 10 mn
 L’hypocontractilité détrusorienne

RPM = 100ml
• Définition urodynamique
– Contraction de faible amplitude/ courte durée
– Débit faible/miction incomplète
 NOMOGRAMMES ET FORMULES

• Limites nombreuses

• Il n’y a pas de limite franche entre l’obstruction et la non-obstruction

• Les définitions ont été souvent données sur les populations homogènes ayant des pathologies identiques
– Limite d’interprétation chez le neurologique et chez la femme

• Définis avec un matériel spécifique (cathéter à eau)

• Modification du débit instantané par la sonde elle-même, son calibre

 BOO: bladder outlet obstruction index
Abrams et Griffiths : chez l’homme

AG (BOO)= pdetQmax – 2Qmax

Obstruction si AG>40

Limites:
Validé que chez l’homme Abrams, BJU, 1999
N’intègre pas le volume uriné/ pré mictionnel
Caractère obstructif de la sonde?
 Index de contractilité vésicale:
Bladder Contractility Index

BCI= pdetQmax +5Qmax

>150 : forte contractilité

<100-150> : contractilité normale
<100 : faible contractilité

Abrams, BJU, 1999

 Efficacité de vidange vésicale
Bladder Voiding Efficiency Index

BVE = (Vol Uriné/capacité vésicale) X100

Q Max

Ex: si le patient urine 300 et qu’il reste 100mL:

BVE=(300/400)x100=75%

Abrams, BJU, 1999

 INTERPRÉTATION DES VALEURS CHEZ LA FEMME

Pas de nomogramme validé chez la femme

En pratique, se référer au débit libre et à la contraction détrusorienne au cours de la cystomanométrie

Nomogramme de Blaivas et Groutz (Neurourol.

Urodyn 2000) Solomon-Greenwell
Neurourol urodyn 2017 et 2020

Obstruction
PdetQmax 25
Qmax<20ml/sec

• Valeurs seuils
• PdetQ max 20 cmH2O-Q max 15ml/s (Chassagne, urology 1998)
• PdetQ max 25 -Qmax12ml/s (Defreitas, urology 2004)
• PdetQmax 35 –Qmax 15ml/s avec spécificité de 93,9% et sensibilité de 81,6% (Kuo Urol, int. 2004) 46
 AUTRES ENREGISTREMENTS DES EXAMENS URODYNAMIQUES

EMG = Étude de la coordination vésico-sphinctérienne

– Artéfacts nombreux
– Apprécier en fonction du contexte clinique
– Pour le diagnostic de Dyssynergie Vésico-sphinctérienne
• Persistance ou augmentation de l’activité sphinctérienne au
cours de la miction
• L’aspect de la contraction vésicale est très évocatrice
– Débit + EMG plus facile à réaliser chez l'enfant
LA DYSSYNERGIE VÉSICO-SPHINCTÉRIENNE

DVS=persistance ou accentuation de
l'activité sphinctérienne au cours de
la miction
 Le Vidéo BUD : c’est quoi?

• 1980: « vidéo-urodynamique »1
– Coupler une analyse fonctionnelle (cystomanométrie )
– A une analyse morphologique-anatomique

• Remplissage par du produit de contraste2, 3

– Clichés pris régulièrement au fur et à mesure du remplissage
– Lors d’ événements: besoin, contraction, douleur (lombaire+)
– Pendant la phase mictionnelle+++

1-Webster GD, Older RA. Video urodynamics. Urology 1980;16:106–14.

2-Jiang et al .Role of videourodynamic study in precision diagnosis and treatment for lower urinary tract dysfunction. Medical Journal 2020; 32(2): 121-130
3- Wyndaele JJ, Rosier P. Basics of videourodynamics for adult patients with lower urinary tract dysfunction. Neuro Urol 2018 37:S61–S66.
VIDEO URODYNAMIQUE

• Vidéo-urodynamique
– Utile dans certaines situations
complexes
• neuro-vessies++

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INTERPRETATION
 Pascale, 56 ans, consulte pour une incontinence urinaire apparue
depuis plusieurs années et s’aggravant depuis 6 mois

• ATCD : • USP
2 accouchements NX • IUE : 7/9
Ménopausée à 50 ans • HAV : 10/21
• Dysurie : 4/9
• Fuites pour des efforts modérés nécessitant
le port d’une à deux protections/j. • Gène ICIQ : 8/10
Se lève 2 fois la nuit • Catalogue mictionnel
• 7-9 mictions/j
Quelques urgenturies avec DS=10mn
• Diurèse : 900-1300ml/J
• CVF : 100-250ml

• Mictions par poussées

• BMI :22
• Rééducation non efficace • Statique
• Dyschésie ano-rectale traitée par • C2, H1, R2
• Tonus releveurs 4/5
suppositoires et régime
• Fuites à la toux corrigées par les Manœuvres Bonney et TVT
 Pascale, 56 ans, consulte pour une incontinence urinaire apparue depuis plusieurs
années et s’aggravant depuis 6 mois.

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 LA DYSURIE

• Concept clinique
– Difficulté à initier, Jet faible, jet haché, sensation de vidange incomplète,…

• Débitmétrie

• Plusieurs équilibres urodynamiques possibles

Obstruction

55
 LA DYSURIE

• Concept clinique

• Débitmétrie

• Plusieurs équilibres urodynamiques possibles

– L'hypo-contractilité ou acontractilité vésicale

56
LES VESSIES NEUROLOGIQUES
 LES DYSFONCTIONNEMENTS VÉSICO-SPHINCTÉRIENS NEUROLOGIQUES

• Le bilan urodynamique n'a pas pour but

– De faire un diagnostic de maladie neurologique
– D'analyser chaque paramètre séparément pour dire s'il est normal ou non

• Il a pour but
– D'évaluer l'équilibre VS afin de le modifier éventuellement pour améliorer le confort
– De préciser le pronostic pour le haut appareil urinaire+++

– Évaluer l’efficacité des traitements

– Assurer le suivi à VIE

60
 Les vessies périphériques

Vessie acontractile?
insuffisance sphinctérienne
 DEFAUT DE COMPLIANCE

Risque évolutif:
Vessie hypocompliante
Danger pour le haut appareil urinaire!
Les neurovessies centrales
 Les Neurovessies centrales
Réflexe protubérantiel

• Centre parasympathique actif

– Réflexe de contraction vésicale préservé
– Stimulé par le remplissage vésical (afférences de type C)
– Et par toute stimulation sous lésionnelle

• Centre somatique sphinctérien préservé

• Sympathique ± préservé en fonction de la hauteur de la lésion

• Absence de synergie vésico sphinctérienne

• DYSSYNERGIE VESICO-SPHINCTERIENNE

Lésion médullaire supra-sacrée

 LA DYSSYNERGIE VÉSICO-SPHINCTÉRIENNE

• Définition : persistance ou accentuation de l'activité sphinctérienne au cours de la miction

– Implique un défaut de coordination neurologique

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 DEFAUT DE COMPLIANCE

• Facteur pronostique le plus important++

• Une pression vésicale > 40 cm d'eau représente un
obstacle pour l'uretère

• Les éléments qui altèrent la compliance sont

– L'hypercontractilité des neuro-vessies centrales
– L'infection chronique
– Et les dénervations périphériques +++

66
 CONCLUSION

• Le BUD est utile

– Pour apprécier l'équilibre vésico-sphinctérien
• Un symptôme peut avoir des équilibres différents
• Un équilibre peut correspondre à des entités cliniques différentes

– Pour dépister des facteurs de risques

• D’échec d’une cure d’IUE
• Risque de rétention en post opératoire ou après botox,..

– Est un élément essentiel d’évaluation et de suivi des vessies neurologiques++

• Régime à haute pression avec risque sur le haut appareil urinaire

• Le BUD n’est pas fait pour remplacer ou confirmer l’interrogatoire et l’examen clinique

• Les bonnes conditions de réalisation sont essentielles (confort patient, confiance, personnel dédié, phase
mictionnelle++ annotations)
• Nécessite une expertise et du personnel formé ( Protocole coopération/IDE expert urodynamique)