•ANESTHESIE DU

PATIENT
DENUTRI
• Objectif général:
• Au terme de cet enseignement théorique et
pratique, l’étudiant AMAR 2ème année devra
être capable de :
• S’approprier les connaissances nécessaires à la
réalisation d’une anesthésie réanimation chez
un patient dénutri allant subir une
intervention chirurgicale.
• Objectifs spécifiques:
• OS1:. Définir la dénutrition selon la relation
apports besoins chez un patient allant subir
une intervention chirurgicale
• OS2:Indiquer les risques spécifiques encourus
en per opératoire lors d’une anesthésie chez un
patient dénutri
• OS3:Citer les principales taches de l’AMAR en
perioperatoire chez un patient dénutri
• Plan:
• Introduction
• 1.Définition
• 2.Causes
• 3.Conséquences de la dénutrition
• 4.Déroulement anesthésique:
• 4.1.Période préopératoire:
• 4.1.1.Evaluation
• 4.2.période per opératoire
• 4.2.1.Choix de la technique
• 4.2.2.Choix des drogues
• 4.2.3.Risques
• 4.3.Période postopératoire
• 5.Conclusion
Introduction:
La dénutrition est fréquente et concerne
potentiellement 30à 50 %des patients
hospitalisés. Elle apparait quand les apports
nutritionnels ne couvrent plus les besoins de
l’organisme de façon durable .
Elle constitue une source non négligeable de
morbimortalité.
1.Définition:
La dénutrition résulte d’un déséquilibre entre les apports
et les besoins proteino énergétiques de l’organisme.
Ce déséquilibre entraine des pertes tissulaires ayant des
conséquences fonctionnelles délétères
C’est aussi les apports ou stocks d’ énergie ou de
protéines insuffisants pour répondre aux besoins
métaboliques de l’organisme.
Denutrition:carence d’ apports, augmentation des
pertes, augmentation des besoins.
La dénutrition est:
Altération :
De la composition corporelle
Du métabolisme
Des fonctions physiologiques
2.Causes:
Carences d’apports: anorexie, causes
mécaniques(obstruction digestive,
dysphagie, nausées),causes
sociales ,causes
psychologiques(syndrome
depressif,demence).
Une augmentation de pertes:
Pathologie de
malabsorption,maldigestion(chirurgie
grelique,chirurgie bariatrique,pathologie
inflammatoire et carcinologique du tube
digestif, vomissement, diarrhée).
Augmentation des besoins:
Hyper métabolisme et hyper catabolisme
Syndromes inflammatoires( sepsis sévères, cancers,
brulés,polytraumatisés: hausse de la dépense
énergétique.
L’évaluation nutritionnelle doit comporter la
mesure du poids actuel, l’ estimation de la perte de
poids, et le calcul de l’IMC.
La dénutrition se définit sur la présence d’au moins
un de ces critères:
IMC inferieur ou égal à 18,5 ou inferieur à21 chez le
sujet de plus de 70 ans.
Perte de poids récente d’au moins 10 %.
Albuminémie inferieure à 30g/L, indépendamment
de la CRP.
Les risques identifiés pour cette catégorie de
patients sont multiples:
La diminution de la masse et de la force musculaires
induit des risques spécifiques sur le plan respiratoire,
cardiovasculaire, neurologique, mais des
perturbations immunitaires, trophiques, cutanées et
digestives sont également présentes et compliquent
la prise en charge péri opératoire de ces patients.
Enfin des modifications pharmacologiques exposent
ces patients à des retards de réveils.
Mécanismes:
Au niveau respiratoire:
La fonte musculaire entraine:
Une diminution de la force diaphragmatique
et des muscles accessoires
Diminution des capacités pulmonaires
Au niveau cardiovasculaire:
L’atteinte cardiovasculaire se manifeste par:
La baisse du volume d’éjection systolique
Troubles du rythme de la conduction
Bradycardies
Ces perturbations ne sont pas tjrs présents mais sont
susceptibles de s’exprimer avec d’autant plus de force
chez un patient dont la fonction cardiovasculaire est
déjà altérée comme chez le sujet âgé ou le sujet
insuffisant cardiaque.
Au niveau des fonctions cognitives et mentales:
Les troubles cognitifs se manifestent par:
Une atteinte de la concentration
Une altération de la mémoire
Des troubles de l’humeur
Une asthénie
Au niveau des fonctions immunitaires:
Les troubles immunitaires sont liés à :
Baisse de la production d’anticorps
Diminution de l’activité des lymphocytes
Diminution de la fonction des globules blancs
vis-à-vis des bactéries
Une plus grande sensibilité aux infections
Au niveau des fonctions trophiques:
1.Fragilité cutanéomuqueuse qui se manifeste par:
Altération cutanée(peau sèche, fine et fragile)
Altération des phanères(chute de cheveux, ongles cassants)
Altération des muqueuses( stomatite , glossite)
2.Altération du processus de cicatrisation lié à une carence en
protéines
Carence(acide aminé)en arginine et en vit A
3.Fragilité osseuse liée à une carence en vit D
4.Sensibilité accrue à l’hypothermie liée à un défaut de tissu
adipeux.
• Au niveau digestif:
• 1.Atteinte du tube digestif:
• dans les formes de dénutrition sévère ,on peut trouver:
• Diminution des secrétions biliaires
• Hypo mobilité intestinale
• Diarrhée
• 2.Atteinte hépatique:
• Le foie joue un rôle essentiel dans le maintien de l’état
nutritionnel
Au niveau des modifications pharmacologiques:
Résorption des médicaments altérée par modification:
Du PH gastrique
Du débit sanguin intestinal
Volume de distribution diminué entrainant le risque
de surdosage
Elimination des produits peut être altérée par:
Diminution de la filtration glomérulaire due à la
fonction rénale ralentie.
3.Conséquences:
Conséquences respiratoires:
L’atteinte de la mécanique ventilatoire a pour
conséquences:
Apnée ,hypoxémie periopératoire
Conséquences cardiovasculaires:
L’atteinte cardiovasculaire ,quand elle est
présente ,s’exprime dans sa forme la plus
grave par une insuffisance cardiaque
Conséquences sur les fonctions cognitives et
mentales:
Parfois des confusions surtout chez le sujet
âgé et dénutri majorées par l’anesthésie
Conséquences au niveau des fonctions
immunitaires:
Les déficits immunitaires ont pour
conséquences:
Allongement de la durée de séjour
Augmentation des complications infectieuses
Conséquences au niveau trophique:
La fragilité cutanée a pour conséquence un
risque accru d’escarres
Les troubles de la cicatrisation importants et
qui potentialisent la vulnérabilité aux
infections
Carence en vit D et l’ostéoporose induites par
la dénutrition ont pour conséquences:
 Fragilité osseuse
 Risques de fractures spontanées
 Retard de consolidation des fractures
La perte du tissu adipeux accroit la sensibilité à
l’hypothermie ,cette dernière va induire des
frissons et une surconsommation en O2
surtout en post op .
Conséquences digestives:
L’atteinte digestive majeure a pour
conséquence:
Possible pullulation bactérienne
Risque de translocation de bactéries et
d’endotoxines
Conséquences liées aux perturbations
pharmacologiques:
Le sujet dénutri présente un risque de plus
grande sensibilité aux agents anesthésiques.
La Titration des médicaments d’ anesthésie
doit être la règle
Le monitorage doit être utilisé pour évaluer la
réponse clinique aux médicaments injectés
Résumé:
Les conséquences de la dénutrition sont:
 Diminution de la masse et de la force musculaire
 Augmentation de la mortalité et de la morbidité
 Augmentation de la durée moyenne de séjour
 Pharmacocinétique des produits modifiée
 Immunodépression
 Infection
 Retard de cicatrisation
 Troubles trophiques
 Perte d’autonomie
4.Déroulement anesthésique:
4.1.Période préopératoire :
4.1.1.Evaluation:
Evaluer la sévérité de la dénutrition :grâce à l’IMC
Recherche des facteurs favorisant la dénutrition
Recherche d’une pathologie cardiovasculaire
respiratoire(BPCO) ,digestive, neurologique
Apprécier les paramètres cliniques tels que l ’amaigrissement,
poids, taille,IMC,pli cutané
Evaluer l’état cutané
Evaluer l’état veineux, difficulté de ventilation
Demande d’un ECG en raison des troubles du
rythme, et de la conduction
Radiographie thoracique
Bilan sanguin
L’albuminémie
Evaluer la gravité
Recherche si le patient a bénéficié ou non de la
mise en place d’une nutrition préopératoire en
fonction de la gravité
4.2. Période per opératoire:
4.2.1. Choix de la technique:
Privilégier l’anesthésie loco régionale
En cas d’AG ,utiliser des produits maniables
et réversibles pour favoriser un réveil rapide et de
bonne qualité
Utiliser avec prudence les produits susceptibles
de déprimer la ventilation
Eviter si possible l’usage des benzodiazépines
4.2.2. Choix des drogues:
Hypnotiques:
Midazolam:liaison proteique98%
Propofol:liaison proteique98%
Attention effet hémodynamique plus marqué en cas d’
hypovolémie
Etomidate:liaison proteique75% agent recommandé chez
le patient fragile
Ketamine:liaison protéique 10%
Sevoflurane:RAS
Morphiniques:
Sufentanil:liaison protéique 92%
Remifentanil:liaison proteique72%
En peroperatoire,il faut Assurer une pré
oxygénation longue(4à5 minutes)
Assurer une continuité d’O2 lors des transports
Position demi assise à la fin de l’intervention
Prévenir l’hypothermie source de frissons et
de hausse de la consommation en O2
Adapter les posologies (poids mesuré)
Prévenir les risques cardiovasculaires:
Stabilité hémodynamique per opératoire pour
éviter les complications
Eviter toute hyper ou hypo tension prolongée
Monitorer la pression artérielle de façon
rapprochée aux moments sensibles( induction,
mise en place d’une posture spécifique)
Assurer un remplissage vasculaire adapté pour
maintenir une normo volémie
4.2.3.Risques per opératoires:
Variabilité de la cinétique des médicaments
par:
 Modification de la résorption
 Modification du métabolisme hépatique
 Modification de l’excrétion rénale
Modification de la résorption:
De nombreux facteurs de la résorption comme le
Ph gastrique, le débit sanguin gastrique, la vidange
gastrique peuvent être affectés par la dénutrition
Il ya une perte de masse grasse et/ou une fonte
musculaire.
Ceci va affecter le volume de distribution des
médicaments lipophiles ou hydrophiles avec un
risque latent de surdosage.
Modification du métabolisme hépatique:
Les sujets dénutris présentent une forte
diminution de la capacité de synthèse protéique
et en particulier une diminution de la synthèse
des protéines de transport (albumine.)
Cette hypo protéinémie peut entrainer une
augmentation de la forme libre du médicament
et conduire éventuellement à un effet
thérapeutique majoré.
Modification de l’excrétion rénale:
Altération du débit sanguin rénal et de la
filtration glomérulaire possibles
4.3.Post opératoire:
Assistance nutritionnelle dés les 24 premières
heures post opératoires
Titration de morphine
Eviter les complications
5.Conclusion:
Anesthésie d’un patient fragile
Nutrition enterale et parentérale pré et /ou post
opératoire
Adapter les posologies des anesthésiques
Utiliser les agents à durée d’action courte
Monitorage attentif
Eviter les morbidités autres (réchauffement,
points d’appui, jeune le plus court possible)