Permohonan SK Tanah

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 5

Sidoarjo, 5 November 2010 Nomor Sifat Lampiran Perihal : 530/192/404.7.9.1/2010 : Penting :1 : Permohonan Salinan SK Gubernur Kdh.

Tk I Jawa Timur Untuk kepentingan permohonan Hak. Kepada Yth. Bpk Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Sidoarjo Di SIDOARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Umur Pekerjaan Alamat

: SUKARNI : 36 Tahun : Swasta : Ds. Wonoayu Rt. 06 / Rw. 04 Kec. Wonoayu, Sidoarjo

Selaku penggarap tanah gogol yang terletak di desa Wonoayu selanjutnya kami mohon di diredistribusikan kapada kami.

Kecamatan Wonoayu untuk

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan

1. Surat keterangan Kepala Desa Wonoayu Kecamatan Wonoayu Tanggal 5 November

2010.
2. Surat pernyataan dari pemilik tanah tanggal 5 November 2010. 3. Foto copy KTP dan KSK

4. Keterangan kehilangan dari kepolisian. 5. Pelepasan hak atas tanah 6. 7. Demikian permohonan kami, atas perhatian serta berkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

MENGETAHUI : KEPALA KELURAHAN / DESA WONOAYU PEMOHON

Ir. SAIFUL BAKRI, MM.

SUKARNI

SURAT KETERANGAN No. 530/193/404.7.9.1/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Umur Pekerjaan Alamat

: Ir. SAIFUL BAKRI, MM. : 44 Tahun : Kepala Desa Wonoayu : Desa Wonoayu RT. 01 / RW. 05 Kec. Wonoayu, Sidoarjo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

1. Berdasarkan catatan dan penelitian kami terhadap tanah sawah bekas gogolan tidak

tetap sebagaimana dimaksud dalam Surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Timur / Kepala Inspeksi Agraria Tingkat I Jawa Timur Tanggal -Nomor : -

-Pemegang hak -Nomor Urut Dalam SK -Luas Tanah -Terdiri Dari -Terletak di

: KAHAR BIN H. SUKUR :: 138 :: Blok Desa : Kavlingan : Wonoayu

Kecamatan Kabupaten

: Wonoayu : Sidoarjo

2. Tanah tersebut diatas seluas + 138 M2 terletak di blok Kavlingan sudah di alihkan

dengan cara jual beli/ganti rugi/oper garapan/ kepada : Sdr. SUKARNI. Masih tetap dengan SK yang lama sesuai dengan bukti perolehan berupa Akta Jual Beli tanggal 3 Maret 2010 Nomor : 21 / 2010.
3. Sesuai kenyataan di lapangan secara fisik sejak 2001 dikuasai oleh Sdr. Sukarni. 4. Atas tanah tersebut tidak terdapat sengketa kepemilikan maupun batas-batasnya dan

belum pernah didaftarkan haknya atau terbit sertipikatnya. Demikian surat keterangan ini sebagaimana mestinya. kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan

Sidoarjo, 5 November 2010 Kepala Desa / Kelurahan

Ir. SAIFUL BAKRI, MM.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Identitas Alamat : SUKARNI : 36 Th : Swasta : KTP No. 12.14.09.150174.0005 : Desa Wonoayu Rt 06 / Rw 04, Kecamatan Wonoayu Kabupaten Sidoarjo.

Dalam hal ini bertindak sebagai pemilik tanah bekas gogolan tidak tetap yang di peroleh dengan jual beli / hibah / waris / oper garapan dari Sdr. KAHAR BIN H. SUKUR selaku penerima surat keputusan Hal Milik tanggal -- tahun 1970 Nomor : -- atas tanah yang terletak di :

Desa Kecamatan Kabupaten Blok

: Wonoayu : Wonoayu : Sidoarjo : Kavlingan

No urut dalam SK : Terdiri dari Luas tanah : satu bidang : 138 M2

Menyatakan dengan benar bahwa:


1. Tanah tersebut kami kuasai secara fisik sejak 2001 dan kami pergunakan untuk non

pertanian. 2. Tanah tersebut tidak dalam sengketa baik kepemilikan maupun batas-batasnya ( sudah di pasang tanda batas dengan persetujuan tetangga batas), tidak dalam sitaan dan tidak dijadikan jaminan hutang. 3. Bidang tanah tersebut belum pernah di terbitkan sertipikat. 4. Pernyataan ini kami buat dalam rangka permohonan Surat Keputusan pemberian hak atas tanah. 5. Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta pikiran sehat dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini kami buat dan bilamana dikemudian hari ada tuntutan.gugatan dari pihak lain kami bertanggung jawab sepenuhnya baik secara perdata maupun pidana.

MENGETAHUI : KEPALA KELURAHAN / DESA WONOAYU

Sidoarjo, 5 November 2010 YANG MENYATAKAN

Meterai 6000

Ir. SAIFUL BAKRI, MM.

SUKARNI

Saksi saksi yang mengetahui

1. Nanang Suyanto

2. Yusri Fanani

..

Anda mungkin juga menyukai