Berita Acara Pemeriksaan Tanah (SPH)

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Pada hari Bulan januari tahun dua ribu lima, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Sahri
Jabatan : Koordinator Lapangan
2. Nama : Dawir
Jabatan : Koordinator Lapangan
Telah melakukan pemeriksaan atas sebidang tanah yang diusahakan :
Nama : Soekarjo
Umur : Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Primer V Desa Jati Sari

Dari hasil pemeriksaan dilapangan dan keterangan saksi – saksi yang tanahnya berbatasan
dengan tanah pemohon, ternyata :
- Bahwa benar tanah pemohon tersebut adalah diusahakan sejak tahun 2005
- Bahwa tanah tersebut terletak di Desa Sungsang II Kecamatan Banyuasin II Kabupaten
Banyuasin dengan batas – batas sebagai berikut :
a. Sebelah Utara berbatasan dengan tanah :
b. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah :
c. Sebelah Barat berbatasan dengan tanah :
d. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah :

- Bahwa saksi – saksi batas membenarkan tanah yang diusahakan adalah benar tanahnya
pemohon karenanya saksi – saksi batas menandatangani berita acara ini
- Terdapat berupa hutan belukar
- Bahwa tanah yang diusahakan yang bersangkutan tidak dalam sengketa dengan pihak
lain atau dijadikan jaminan hutang atau dalam sitaan Pengadilan Negeri.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
didasarkan pada keterangan saksi – saksi yang berbatasan dengan tanah pemohon yang
turut bertanda tangan dalam berita acara ini .

SAKSI - SAKSI TIM PEMERIKSA

1. ( .................................. ) 1. Sobri ( .................................. )

2. ( .................................. ) 2. Alamsyah ( .................................. )

MENGETAHUI
KEPALA DESA SUNGSANG II

LUKMAN M.ZEN
SURAT PENGAKUAN HAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini


Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahawa saya :
1. Mempunyai sebidang tanah usaha dengan luas 20.000 M2 yang terletak di Desa
Sungsang II Kecamatan Banyuasin II Kabupaten Banyuasin
2. Bahwa batas – batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah :
- Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah :
- Sebelah Barat berbatasan dengan tanah :
- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah :
3. Bahwa tanah tersebut saya usahakan sendiri sejak tahun 2005 dengan riwayat tanah
sebagai berikut :
4. Bahwa tanah tersebut sejak saya usahakan sampai dengan sekarang tidak ada gugatan
sanggahan, tidak dibebani hak – hak lain lain dan tidak dalam sengketa perkara di
Pengadilan.
5. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas surat pengakuan hak ini dari segala akibat
hukum yang timbul baik karena sanksi pidana maupun sanksi perdata tanpa ada yang
dikecualikan.
6. Surat Pengakuan Hak ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani bukan karena bujukan paksaan dari pihak manapun juga dan apabila saya
memberikan pernyataan / pengakuan yang tidak benar saya bersedia dituntut dan
diajukan kepada pihak yang berwajib.
Saksi -saksi Sungsang,

1. ( ............................ ) Yang menyatakan pengakuan hak

2. ( ............................ )

Surat Pengakuan Hak ini didaftarkan di kantor kami untuk diketahui


Tanggal : Tanggal :

Nomor : Nomor :

Camat Banyuasin II Kepala Desa Sungsang II

MULYADI, S.Sos.MM LUKMAN M.ZEN


NIP. 010 213 377

Anda mungkin juga menyukai