Status Minicex

Gangguan Cemas Menyeluruh

OLEH : I Made Maha Satya Dwi Palguna (0902005036)

PEMBIMBING : Dr. dr. Cok Bagus Jaya Lesmana, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/ SMF PSIKIATRI RSUP SANGLAH DENPASAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2013

STATUS UJIAN MINI CEX DOKTER MUDA BAGIAN/ SMF PSIKIATRI RSUP SANGLAH

Penguji Nama NIM

: Dr. dr. Cok Bagus Jaya Lesmana, Sp.KJ : I Made Maha Satya Dwi Palguna : 0902005036

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Ras/Suku Bangsa Agama Alamat Baru/Ulangan Tanggal Pemeriksaan B. ANAMNESIS Keluhan Utama : Autoanamnesis Heteroanamnesis Autoanamnesis : Pasien merupakan pasien ulangan di Poliklinik Jiwa RSUP Sanglah. Pasien datang diantar oleh suaminya ke poli jiwa tanggal 16 Mei 2013 pukul 10.30 WITA. Pasien mengatakan datang untuk kontrol karena obat habis. Pasien masih merasakan keluhannya, meskipun sudah tidak terlalu berat seperti saat pertama datang. Pasien datang mengenakan baju berwarna kuning, celana panjang hitam, dan sandal jepit. Rambut pasien pendek hitam terikat rapi . Pasien berperawakan sedang, kulit tampak bersih. Pasien diwawancara dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa dan dilakukan dalam bahasa Indonesia. Selama wawancara berlangsung, pasien berbicara : Jantung Berdebar : Jantung Berdebar : MAW : 40 Tahun : Perempuan : Tamat SMA : Pegawai Negeri : Sudah Menikah : Bali/ Indonesia : Hindu : Jalan Raya Sesetan no 331 , Denpasar : Ulangan : 16 Mei 2013

dengan suara yang cukup keras dan selalu menatap ke arah pemeriksa. Pasien nampak tenang namun tangannya beberapa kali terlihat memainkan jarinya. Pasien dapat menyebutkan nama, alamat, umur, siapa yang menemani serta dimana pasien saat wawancara berlangsung. Pasien mampu menjawab dengan tepat dan suara terdengar jelas. Saat diminta untuk menghitung 100 dikurangi 7, hasilnya dikurangi 7,kemudian hasilnya dikurangi 7 lagi. Pasien mampu menjawab dengan benar dan menjawab dengan cepat. Pasien kemudian diminta untuk mengulangi tiga nama benda yang disebutkan pemeriksa, yaitu buku, pulpen, dan penghapus dan pasien bisa melakukan dengan baik. Pasien dapat menjawab persamaan dan perbedaan bola tenis dan buah jeruk. Pasien mengatakan keduanya sama-sama bulat, namun perbedaanya buah jeruk untuk dimakan sedangkan bola tenis untuk bermain. Ketika pemeriksa mengatakan berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian pasien langsung melanjutkan bersakit-sakit dahulu, bersenang-senang kemudian. Pasien datang ke Polik klinik untuk kontrol. Pasien mengeluh jantungnya berdebar, keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan sebelum datang ke poli jiwa. Pasien mengatakan bahwa keluhannya itu muncul kalau merasa takut akan sesuatu.Pasien juga engatakan bahwa keluhannya itu disertai dengan sesak nafas dan pusing kepala seperti berputar putar. Saat mengatakan itu nampak pasien menggerakkan jarinya. Pasien juga mengatakan bahwa keluhan sulit memulai tidurnya sudah berkurang. Pasien mengatakan kalau ketakutan yang ia rasakan itu terhadap sesuatu yang tidak pasti dan pasien tidak dapat mengambarkannya dengan jelas.Pasien melanjutkan contohnya seperti kalau suaminya pulang terlambat pasien sering menelepon berkalikali sampai suaminya pulang. Ketakutan muncul hampir setiap hari, bisa saat aktivitas atau istirahat, namun paling sering muncul malam hari. Ketika jantung mulai berdebar maka menurut pasien telapak tangan secara langsung menjadi berkeringat dan gemetar, mulut menjadi kering, kepala sempoyongan dan gelisah. Menurut pasien keluhan ini muncul saat pasien merasa khawatir jika memikirkan sesuatu. Di rumah pasien, tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti ini. Pasien mudah sekali takut atau khawatir terhadap hal-hal yang terjadi di sekitarnya dan berusaha menghindarinya. Ketakutan ini awalnya terjadi setelah pasien ada masalah di tempat kerjanya. Saat itu, ada pergantian atasan baru kurang lebih sekitar 4

bulan, dan oleh atasanya pasien mengaku pernah dimarahi dan dianggap pekerjaannya tidak beres. Semenjak itu pasien merasa takut untuk mengerjakan sesuatu hal yang sebelumnya ia kerjakan, dan itu terjadi tidak hanya di kantor tapi di rumah juga. Pasien juga mengeluhkan sulit untuk memulai tidur saat pertama kali datang ke poli jiwa, jika biasanya tidur pukul 9 malam, tetapi sejak 1 bulan sebelumnya baru bisa tidur pukul 11 malam. Pasien mengaku tidak terbangun lagi di tengah-tengah tidurnya, tidak bermimpi buruk. Saat sebelum tidur pasien biasanya tidur-tiduran di kasur, pasien mengaku belum bisa tidur karena memikirkan kondisinya akhir-akhir ini. Pagi harinya pasien tetap bangun seperti biasanya, pukul 5 pagi, saat bangun pasien merasa lemas, tetapi masih bisa mengerjakan pekerjaan di rumah dan kantornya. Sesekali juga karena lemas kurang tidur ini, pasien tidak masuk kerja untuk 1 hari. Nafsu makan pasien dikatakan masih seperti biasanya. Kegiatan di rumah seperti memasak atau mengurus anak masih bisa dilakukan sendiri tanpa disuruh. Diwaktu senggang pasien sering mengisi waktu dengan menonton sinetron, selam keluhan ini muncul pasien masih tetap menonton sinetron. Pasien mengatakan bahwa empat tahun yang lalu pasien pernah mengalami keluhan seperti ini, yaitu jantung berdebar, dada terasa sesak, nyeri ulu hutu, dan sempoyongan hampir setiap hari selama kurang lebih selama 7 bulan terutama jika merasa cemas. Pasien pernah berobat ke dokter penyakit dalam selama 7 bulan akibat keluhan yang dideritanya namun menurut dokter penyakit dalam mengatakan tidak ada kelainan apa-apa kemudian disarankan ke dokter jiwa. Setelah itu pasien berobat ke poliklinik jiwa RSUP Sanglah dan kontrol rutin selama 2 tahun. Pasien memiliki masalah dengan tetangganya sehingga pasien kesal dengan tetangganya. Setelah itu pasien mulai sering khawatir. Selama 2 tahun berobat, keluhan membaik dengan obat. Setelah itu tidak pernah berobat lagi sampai 2 minggu sebelum pemeriksaan. Saat tidak pernah kontrol, pasien jarang mengalami rasa ketakutan yang sampai mengganggu. Merasa keluhan jantung berdebarnya saat ini juga dikarenakan rasa kekhawatiran yang berlebihan, pasien kemudian berobat ke poliklinik jiwa. Paisen mengatakan sebelum sakiy, pasien orang yang aktif dalam kegiatan di sekitar rumahnya dan di kantornya, tetapi hanya akan mengikuti kegiatan tersebut jika

orang-orang yang terlihat di kegiatan itu adalah orang yang dikenal baik dan tidak suka mengetik. Pasien mengatakan Saya orangnya juga jarang menceritakan masalah saya ke orang lain saat ditanya bagaimana sifatnya sebelum sakit. Setelah muncul keluhan ini, pasien mengaku masih bisa menyelesaikan pekerjaan rumah dan kantornya meskipun selesainya akan memakan waktu lebih lama dari biasanya. Sebelum sakit, pasien tidak pernah memikirkan sesuatu secara berlebihan, kekhawatiran yang muncul sesekali tidak pernah sampai mengganggu kegiatannya sehari-hari. Pasien menyampaikan saat ini ia tidak memiliki penyakit sistemik seperti kencing manis, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal, atau hati. Pasien juga mengaku tidak mengkonsumsi kopi, pasien juga bukan perokok, peminum alkohol atau menggunakan narkoba. Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, dimana dikatakan ayahnya lebih sayang pada dirinya dibanding saudaranya. Pasien juga menyampaikan bahwa ibunya adalah orang yang sering khawatir pada keadaan anaknya. pasien juga sering dimanja oleh kedua orangtuanya dari kecil, apa yang diinginkan pasti dituruti. Pasien mengaku bahwa dari kecil ia tidak pernah merasa beda dengan temannya, pasien juga mengatakan menurut ibunya, dirinya lahir normal dan tidak ada kelainan selama proses kehamilan pasien. Pasien juga mengatakan bahwa selama masa pendidikan, ia tidak pernah mengalami kesulitan dalam belajar dan mampu menamatkan pendidikannya sampai setingkat SMA. Saat ini pasien sudah menikah dan tinggal dengan suaminya serta 3 orang anaknya. Suami pasien bekerja sebagai TNI. Anak pertama pasien adalah perempuan usia 10 tahun, anak kedua juag perempuan berusia 6,5 tahun, dan anak ketiga adalah laki-laki berusia 1,5 tahun. Hubungan dengan suami dikatakan baik-baik saja.

Heteroanamnesa(Suami pasien) Suami pasien menceritakan bahwa keluhan yang dialami pasien bermula sejak 1 bulan sebelum memeriksakan diri ke poliklinik jiwa RSUP Sanglah. Awalnya pasien memiliki masalah dengan atasannya sehingga pasien sering khawatir.l keluhan yang pertama kali muncul adalah rasa berdebar dan sejak disertai keringat dingin tiap kali

pasien merasa takut atau khawatir. Keluhan ini muncul hampir tiap hari, dan semakin sering muncul sehingga mengganggu kegiatannya sehari-hari. Suami pasien juga mengatakan 4 tahun yang lalu pasien pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini. Saat itu awalnya pasien dibawa ke dokter penyakit dalam dan dikatakan tidak ada kelainan sehingga kemudian pasien disarankan ke dokter ahli jiwa jiwa. Setelah mendapat obat dan kontrol rutin selama 2 tahun keluhan membaik. Awalnya memang keluhan ini muncul setelah pasien memiliki masalah dengan tetangganya dan kemudian menjadi kesal. Keluhan seperti ini kemuadian muncul lagi 1 bulan yang lalu. Pasien dikatakan terus memikirkan keadaanya ini, sehingga juga pasien mengalami kesulitan memulai tidur dan paginya menjadi lemas, sehingga pernah 2 kali ijin tidak masuk kerja. Kondisi ini dikatakan membuat pasien menjadi lemas dan mengalami sedikit kesulitan untuk menyelesaikan kegiatannya sehari-hari baik di rumah atau kantor. Akhirnya suami pasien memutuskan untuk membawa pasien datang ke poli jiwa RSUP Sanglah. Paisen dikatakan oranag yang aktif di kegiatan bermasyarakat sebelum sakit, tetapi hanya terbatas pada kegiatan tertentu saja. Pasien dari dahulu sejak sebelum menikah dikatakan tidak suka dikritik orang lain dan akan menghindari orang yang mengkritiknya. Untuk permasalahan pribadinya, pasien memang cerita kepada suami, tetapi jarang dan lebih sering memendam sendiri. Pasien dikatakan rutin minum obat yang diberikan dokter selama rawat jalan di rumah. Saat ini dikatakan bahwa keluhan seperti jantung berdebar, sesak, keringat dingin, dan sulit tidur jarang dialami oleh pasien. Pasien dikatakan beberapa kali masih mengalami ketakutan dan muncul keluhan-keluhan itu, tetapi sudah tidak separah dulu. Suami pasien mengatakan bahwa pasien adalah anak kedua dari tida bersaudara. Dari sebelum menikah sampai sesudah menikah, pasien masih sering dimanjakan orangtuanya, dikatakan juga ibu kandung pasien juga sering mengkhawatirkan keadaan anak-anaknya.

C. PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA a. Vital Sign - Kesadaran - Tensi - Nadi - Respirasi - Suhu axilla b. Status General - Kepala - Mata - THT - Leher - Thorak : normocephali : anemis (-), ikterus (-), reflek pupil +/+ isokor : kesan tenang : pembesaran kelenjar getah bening (-) : : Compos mentis : 120/70 mmHg : 96 x/menit : 20 x/menit : 36,6 OC

Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo: vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/- Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, dekubitus (-) Hepar : Tidak teraba Lien : Tidak teraba - Ekstrimitas : edema (-), sianosis (-) , hangat (+) pada keempat ekstremitas

STATUS NEUROLOGI - GCS E4V5M6 - Reflek fisiologis + + - Reflek patologis - Tenaga + + -

555 555 555 555

- Tonus

N N

N N

- Tropik

N N N N

STATUS PSIKIATRI Kesan Umum : Penampilan wajar tampak cemas,sesekali menggerak gerakkan jarinya , kooperatif , , kontak verbal dan visual dengan pemeriksa cukup Sensorium dan kognisi 1. 2. 3. Kesadaran Orientasi Konsentrasi dan perhatian 4. 5. 6. Daya ingat Berhitung Pengetahuan umum 7. 8. 9. Intelegensi Berpikir abstrak Tilikan/Insight : : : Kesan Sesuai tingkat pendidikan Baik Tingkat 6 : : : Baik Baik Baik : : : Jernih Baik ( waktu , tempat , orang ) Baik

Mood/Afek Proses Pikir 1. 2. 3. Bentuk pikir Arus pikir Isi pikir

Cemas/Appropriate

: : : : : :

logis realis Koheren Preokupasi tentang keluhanny Halusinasi tidak ada, Ilusi tidak ada Kesan sesuai dengan tingkat pendidikan Terdapat insomnia ( type early ), Hipobulia tidak ada, Raptus tidak ada

Pencerapan Intelegensi Dorongan Instingtual

Psikomotor

Sedikit meningkat saat pemeriksaan

D. ANALISIS PSIKODINAMIKA 1. Genetik

Di keluarga, dikatakan ibu pasien adalah orang yang pencemas. 2. Pola Asuh Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Dikatakan orang tua pasien mendidiknya dengan normal seperti saudaranya yang lain tetapi ibunya sering khawatir terhadap anaknya, misalnya terlambat pulang sekolah atau ketika anaknya belum makan pada saatnya. Sementara ayahnya adalah orang yang memanjakan pasien, apa yang diinginkan pasien pasti diikuti. Jika pasien melakukan kesalaha, orang tua tidak pernah menghukumnya, hanya

memberitahu yang dilakukan itu salah. 3. Stresor Psikososial Pasien tidak memiliki masalah saat ini di masyarakat tetapi pasien jarang berinteraksi karena takut dikritik, dan berinteraksi kecuali jika ditemani suami pasien serta yakin orang yang terlihat dikenal baik. Pasien merasa ada masalah dengan rekan kerjanya, yaitu atasannya. Pasien dimarahi dan dikatakan pekerjaannya tidak beres padahal menurut pasien pekerjaanya beres. Semenjak itu, pasien mulai memikirkan sesuatu yang terjadi di sekitarnya. 4. Ciri Kepribadian Premorbid Pasien memiliki kepribadian cemas sehingga dalam berinteraksi dengan warga masyarakat sering menghindar karena takut dikritik. 5. Mekanisme Pembelaan Diri Mekanisme pembelaan diri yang digunakan pasien adalah depresi. Karena pasien lebih senang memendam masalahnya sendiri.

E. RESUME Pasien wanita , 40 tahun , sudah menikah , agama hindu , suku Bali , pendidikan terakhir setara SMA , beralamat di Jalan Sesetan 331 Denpasar.Datang ke poliklinik psikiatri pada tanggal 16 mei 2013 dengan keluhan jantung berdebar sejak 1 bulan sebelumnya. Saat itu pasien merasa ketakutan yang berlebihan terhadap suatu yang terjadi disekitar dan berusaha menghindarinya. Saat itu pasien juga mengeluh sesak

nafas , tangan gemetar dan berkeringat dingin, mulut kering, gelisah, serta sulit memulai tidur. Rasa takut ini terjadi hampir setiap hari , baik saat aktivitas maupun istirahat. Rasa takut in awalnya muncul setelah pasien dimarahi oleh atasannya, karena dianggap pekerjaannya tidak beres. Setelah itu pasien mulai sering takut terhadap suatu yang terjadi di sekitarnya. Setelah itu pasien mulai sering takut terhadap sesuatu yang terjadi di sekitarnya. Setelah muncul keluhan ini , pasien mengaku masih bisa mengerjakan pekerjaannya walau lebih lama dari biasanya. Sesekali merasa lemas karena tidurnya terganggu. Pasien juga sering memikirkan keadaannya ini. Pasien dapat menjawab pertanyaan hitung hitungan dengan benar dan dapat menjawab perbedaan bola tenis dan buah jeruk. Pasien juga dapat mengulangi tiga nama benda yang disebutkan pemeriksa. Hubungan pasien dengan keluarga dikatakan cukup baik. Pasien adalah orang yang aktif dalam kegiatan sosial, tetapi tidak suka dikritik dan akan menghindari agar tidak dikritik. Pasien lebih sering memendam sendiri masalahnya jika terkena permasalahan. Empat tahun yang lalu pasien juga pernah mengalami keluhan ini, dan pernah berobat ke dokter penyakit dalam dan dikatakan tidak ada kelainan , lalu pasien berobat ke poliklinik jiwa selama 2 tahun dan keluhan membaik. Saat ini pasien berobat ke dokter psikiatri karena tahu keluhannya muncul karena kekhawatirannya. Pasien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara, lahir normal dan riwayat tumbuh kembangnya normal.Dari kecil pasien dimanja oleh kedua orang tuanya. Ibu pasien juga orang yang sering khawatir pada keadaan anaknya Saat ini pasien merasa dirinya lebih baik dibandingkan sebelumnya, keluhan sudah membaik namun rasa khawatirmasih ada walaupun tidak separah dulu. Pekerjaan masih bisa diselesaikan walau agak lama selesainya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan neurologi dalam batas normal. Dari status psikiatri didapat kesan umum dengan penampilan wajar, roman muka sesuai umur, raut muka tampak cemas, dan kontak verbal maupun visual cukup. Selama wawancara pasien bersikap kooperatif, kesadaran jernih. Sensorium dan kognitif cukup baik, konsentrasi dan perhatian baik proses pikir tersendiri dari bentuk piki logis realis, arus pikir koheren, isi pikir preokupasi terhadap keluhannya. Mood/afek didapat cemas/appropriate. Pencerapan tidak ditemukan adanya halusinasi

dan ilusi. Riwayat insomnia ada (early type), hipobuka tidak ada, raptus tidak ada, dan psikomotor meningkay saat pemeriksaan.

F. DIAGNOSIS BANDING a. Gangguan Cemas Menyeluruh (F 41.1) b. Gangguan Somatisasi (F 45.0) c. Gangguan Kepribadian Cemas ( menghindar ) (F 60.6) G. DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : Gangguan Cemas Menyeluruh : Ciri kepribadian cemas ( menghindar ) : Tidak ada diagnosis : Masalah pekerjaan : GAF saat ini 70-61

H. USULAN PEMERIKSAAN Tes Psikometri (House man tree test, Warteg test, Tes mengarang) Pemeriksaan Laboratorium : DL, SGOT, SGPT, BUN, SC I. USULAN TERAPI 1. Farmakologi a. Clobazam 10 mg 2 X 1 tab p.o ( malam ) 2. Non farmakologi: a. KIE keluarga: Menginformasikan kepada keluarga mengenai penyakit yang dialami , perjalanannya , terapi yang akan diberikan , termasuk efek obat , efek samping obat , lama pengobatan , dan pengawasan minum obat. Mengedukasi keluarga bahwa pemulihan kondisi pasien tidak hanya bergantung pada obat , tapi juga dorongan sepenuhnya dari keluarga. b. Psikoterapi suportif

J.

PROGNOSIS

 Diagnosis Onset Perjalanan penyakit Faktor Genetik Dukungan Keluarga Pendidikan Stresor Sosial ekonomi Kepatuhan terapi

: Gangguan cemas menyeluruh ( F 41.1) buruk : Usia dewasa Baik : Kronis Buruk : Ada Buruk : ada Baik :Tamat SMA Baik : Jelas Baik : Cuku Baik : Baik Baik : Tidak ada Baik : Ada Baik : Terganggu Buruk : Tingkat 6 Baik

Kepribadian premorbid : Ciri kepribadian cemas Buruk

Penyakit Organik Pekerjaan Aktivitas Tilikan

Jika melihat jumlah kriteria tersebut diatas, pada kasus ini prognosis pasien adalah dubius ad bonam (mengarah ke arah baik).