BAB I PENDAHULUAN

Sekarang ini kita sering menemukan penyakit yang berhubungan dengan kurangnya asupan gizi. Sebagaimana yang kita ketahui, bahwa kurangnya asupan gizi sangat rentan terhadap anak-anak dan ibu hamil. Ini disebabkan karena anakanak membutuhkan asupan gizi yang dapat mencukupi kebutuhan tumbuh kembangnya, sedangkan ibu yang hamil memerlukan nutrisi yang adekuat untuk pertumbuhan janinnya. Apabila ibu yang sedang hamil mengalami malnutrisi, kita akan menemui berbagai masalah seperti pertumbuhan janin terhambat. Pertumbuhan janin terhambat adalah janin dengan berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil, atau lingkaran perut 5 persentil atau FL/AC > 24. Dimana FL adalah Femur Length dan AC adalah Abdominal Length. FL dan AC dapat diukur menggunakan USG. Prevalensi pertumbuhan janin terhambat adalah 3-10% di dunia. Di Indonesia, pada penelitian pendahuluan pada tahun 20042005, prevalensinya adalah 4,4%. Morbiditas dan mortalitas perinatal kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat lebih tinggi daripada kehamilan normal. Mortalitas perinatal bayi-bayi dengan pertumbuhan janin terhambat 7-8 kali lebih tinggi daripada bayi normal. Kira-kira 26% kejadian lahir mati berhubungan dengan pertumbuhan janin terhambat. Pertumbuhan janin terhambat disebabkan oleh faktor fetal, faktor plasenta, dan faktor maternal. Faktor fetal adalah kelainan kromosom, malformasi kongenital, dan kehamilan multipel. Faktor maternal adalah malnutrisi, infeksi

maternal, gangguan aliran uteroplasenta, riwayat obstetrik jelek, hipoksia kronis, faktor uterin, kelainan ginjal, sindrom antifosfolipid, dan lingkungan.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Istilah Small Gestation Age (SGA) dan Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) sering digunakan secara bergantian untuk menunjukkan pertumbuhan janin yang buruk, namun terdapat perbedaan minor secara terminologi. SGA adalah apabila perkiraan berat janin terhadap usia kehamilan berada di bawah 10 persentil. Dari janin yang didiagnosa SGA : 40% adalah secara konstitusional kecil tetapi sehat, janin ini

mencerminkan bangsa, berat, dan tinggi dari orangtua mereka. 20% adalah secara intrinsik kecil sekunder oleh karena etiologi kromosomal atau lingkungan dan sepertinya tidak bermanfaat untuk intervensi prenatal. 40% adalah yang beresiko tinggi untuk menghasilkan perinatal yang buruk termasuk kematian dan mungkin mempunyai pertumbuhan intrauterine yang terhambat. IUGR mengacu kepada pertumbuhan janin yang telah dibatasi oleh

lingkungan gizi yang tidak adekuat di dalam rahim, sehingga menyebabkan bayi baru lahir tidak mencapai potensi pertumbuhannya. Bayi ini kurang beruntung sebelum mereka memasuki dunia. Definisi IUGR menurut WHO (1969) adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standar atau ukuran
3

standar yang sesuai dengan usia kehamilannya. IUGR juga merupakan keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang mengakibatkan berat badan lahir di bawah batasan tertentu dari usia kehamilannya. Definisi yang sering dipakai adalah bayi-bayi yang mempunyai berat badan di bawah 10 persentil dari kurva berat badan bayi yang normal. Dalam 5 tahun terakhir, istilah IUGR (Intra Uterine Growth Retardation) telah berubah menjadi Restriction oleh karena retardasi lebih ditekankan untuk mental. Menurut Gordon, JO (2005), Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih kecil dari standar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Ada 2 bentuk PJT menurut Reinfield (1975), yaitu: 1. Proportionate Fetal Growth Restriction : Janin yang menderita distress yang lama di mana gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang, dan lingkar kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi

keseluruhannya masih di bawah gestasi yang sebenarnya. 2. Disproportionate Fetal Growth Restriction : Terjadi akibat distress subakut, gangguan ini terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkar kepala normal, akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi tampak waste dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang. Pada bayi PJT perubahan tidak hanya terhadap ukuran panjang, berat, dan lingkaran kepala akan tetapi organ-organ di dalam

badan pun mengalami perubahan, misalnya Drillrn (1975) menemukan bahwa berat otak, jantung, paru, dan ginjal bertambah, sedangkan berat hati, limpa, kelenjar adrenal, dan thimus berkurang dibandingkan bayi prematur dengan berat yang sama. Perkembangan dari otak, ginjal, dan paru sesuai dengan masa gestasinya.

2.2 Etiologi Penyebab terjadinya IUGR terbagi menjadi 3 kategori mayor, yaitu pengaruh dari maternal, janin, dan plasenta. a. Faktor maternal Hipertensi dan penyakit vaskuler (hipertensi gestasional, autoimun) Diabetes Infeksi viral dan parasit (TORCH, malaria), infeksi bakteri (Penyakit Menular Seksual) Hipoksemia maternal (penyakit pulmonal, penyakit jantung sianotik, anemia berat) Toksin-medikasi (warfarin), antikonvulsan, dan agen neoplastik Malformasi uterine dan fibroid

Trombofilia (sindrom fosfolipid) Berat badan ibu kurang pada awal kehamilan, malnutrisi kalori-protein atau ibu obesitas (BMI tinggi)

Variasi sosio-demografi Merokok dan atau pemakaian alkohol, dan atau pemakaian bahan lain

Wanita

dengan

pertumbuhan

terhambat,

mempunyai

riwayat obstetri jelek. b. Faktor janin Kelainan bawaan (termasuk mereka dengan infeksi maternal) Kelainan kromosom (sindroma Turner dan sindrom Down), kelainan genetik lainnya yang tidak disebabkan oleh masalah kromosom, misalnya sindrom Russel-Silver, pertumbuhan tulang skeletal abnormal dan beberapa sindrom lain. Sindrom transfusi dari kembar ke kembar Gestasi multipel

c. Faktor plasenta Plasenta infark

Trombosis pada pembuluh darah janin Gangguan kronis prematur Edema vili pasenta Anomaly cord

2.3 Patofisiologi Faktor-faktor yang mempengaruhi berat badan janin termasuk jenis kelamin, yaitu laki-laki lebih berat dari perempuan, paritas, contohnya bayi yang lahir pertama lebih kecil, etnis tergantung norma-norma yang berbeda, ketinggian, ukuran ibu yaitu ibu besar mendapati bayi besar, jumlah janin yaitu berat lahir mengecil dengan meningkatkan jumlah janin dan insulin yaitu faktor hormonal yang paling penting. Normal pertumbuhan intrauterine terjadi dalam 3 tahap: mitosis cepat dan konten DNA meningkat (hiperplasia) terjadi selama trimester pertama (kehamilan 4-20 minggu). Trimester kedua (umur kehamilan 20minggu-28 minggu) adalah periode hiperplasia dan hipertrofi dengan mitosis menurun tetapi peningkatan ukuran sel. Trimester ketiga (umur kehamilan 28 minggu-40 minggu) adalah periode peningkatan pesat dalam ukuran sel dengan akumulasi lemak, otot, dan jaringan ikat. Hambatan pertumbuhan selama trimester pertama menghasilkan janin yang selnya berkurang, tetapi ukuran normal, menyebabkan IUGR simetris. Contohnya

termasuk pengekangan pertumbuhan melekat genetk, infeksi, dan kelainan kromosom bawaan. Hambatan pertumbuhan selama trimester kedua dan ketiga menyebabkan ukuran sel mengecil dan berat badan janin dengan efek kurang pada panjang dan pertumbuhan kepala yang mengarah ke IUGR asimetris. Dengan onset kemudian, contoh termasuk kekurangan atau defisiensi gizi uteroplasenta selama trimester 3.

2.4 Klasifikasi a. IUGR Simetris Tipe IUGR ini menunjuk pada bayi dengan potensi penurunan pertumbuhan. Tipe IUGR ini dimulai pada gestasi lebih awal dan semua fetus pada tipe ini menurut perbandingan SGA. Lingkar dada dan kepala panjang dan beratnya semua di bawah persentil 10 untuk usia kehamilan, tetapi bayi ini memiliki indeks Pinderal yang normal. Tipe IUGR ini merupakan akibat dari hambatan pertumbuhan pada awal kehamilan. Pada tahapan awal pertumbuhan embrio fetus, ditandai dengan mitosis pada usia kehamilan 4 sampai dengan 20 minggu yang disebut fase hiperplasia. Apabila ada kondisi patologis selama fase ini akan mengurangi jumlah sel untuk bayi. IUGR simetris terjadi pada 20-30% fetus yang mengalami hambatan pertumbuhan. Keadaan ini disebabkan adanya hambatan mitosis ketika terjadi infeksi dalam kandungan (misalnya herpes simpleks, rubellam

cytomegalovirus, dan toksoplasma), kelainan kromosom, dan kelainan

kongenital. Harus diingat, bagaimanapun fetus yang simetris mungkin secara aturan kecil dan menderita, tetapi tidak semuanya mengalami ketidak normalan. b. IUGR Asimetris Tipe IUGR asimetris menunjuk pada hambatan pertumbuhan pada neonatus dan frekuensi terbanyak berhubungan dengan insufisiensi uteroplasental. Tipe IUGR ini merupakan hasil keterlambatan pertumbuhan. Tipe ini selalu terjadi setelah minggu ke-28 dari usia kehamilan. Pada kehamilan trimester II, pertumbuhan fetus normal ditandai dengan adanya hipertrofi. Pada fase hipertrofi, secara cepat telah terjadi peningkatan ukuran sel dan pembentukan lemak, otot, tulang, dan jaringan yang lainnya. Hambatan pertumbuhan fetus yang asimetris total jumlah selnya mendekati normal, tetapi sel-sel tersebut mengalami penurunan atau pengecilan ukuran. Fetus IUGR simetris memiliki indek Ponderal yang rendah dibandingkan dengan rata-rata bawah berat bayi, tetapi ukuran lingkar kepala dan panjang lengan adalah normal. Pada beberapa k=kelas IUGR asimetris pertumbuhan fetus adalah normal sampai dengan akhir trimester II dan awal trimester III, ketika pertumbuhan kepala tetap normal, sednagkan

pertumbuhan abdominal lambat (brain sparring effect). Tipe asimetris ini merupakan hasil dari mekanisme kompensasi fetus dalam memberikan reaksi terhadap fase penurunan perfusi

plasenta. Terjadinya pendistribusian ulang dari fetal cardiac output dengan penurunan aliran ke otak, hati, dan adrenal, dan penurunan cadangan glikogen dan liver mass. Bagaimanapun, insufisiensi plasenta adalah merugikan selama akhir kehamilan, pertumbuhan kepala menjadi rata, dan ukurannya mungkin menjadi turun pada kurva pertumbuhan normal. Diperkirakan 70-80% hambatan pertumbuhan pada fetus terjadi pada tipe ini. IUGR seringkali berhubungan dengan penyakit ibu seperti hipertensi kronis, gangguan ginjal, diabetes mellitus dengan vaskulopati, dll.

10

2.5 Diagnosis a. Menentukan usia kehamilan Menentukan usia kehamilan yang benar adalah penting. Menstruasi terakhir, ukuran rahim, time of quickening (gerakan kencang di perut ibu yang disebabkan oleh aktivitas janin yang dirasakan oleh ibu untuk pertama kalinya), dan pengukuran USG awal digunakan untuk menentukan usia kehamilan. b. Penilaian janin Diagnosa klinis Riwayat pasien akan meningkatkan indeks kecurigaan mengenai pertumbuhan suboptimal. Estimasi berat secara manual, pengukuran tinggi fundus secara serial, dan perkiraan dari ibu tentang keaktifan aktifitas janin adalah secara klinis sederhana. Ketidaktepatan dan inkonsistensi dapat mencegah keyakinan luas dalam metode-metode klinis. Evaluasi hormonal Tes hormon itu pada satu waktu populer untuk penilaian IUGR, tetapi jarang digunakan sekarang. Estriol urine dan kadar Human Placental Lactogen cenderung rendah atau

11

menurun pada kehamilan dengan IUGR meskipun terdapat variasi pada beberapa individu.

12

Ultrasonografi Karena kehandalannya dalam menentukan usia kehamilan, kemampuan untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan janin dengan pengukuran antropomorfik, dan kemampuan untuk mendeteksi anomali janin, USG merupakan alat untuk diagnosis yang diandalkan saat ini. Pengukuran antropomorfik berikut digunakan dalam kombinasi untuk memprediksi penurunan pertumbuhan dengan tingkat akurasi yang tinggi. Biparietal Diameter (BPD). Ketika pengukuran

serial BPD kurang optimal, 50-80% bayi akan memiliki berat lahir di bawah normal. Lingkar Abdomen. Hati adalah organ pertama yang berdampak pada hambatan pertumbuhan. Lingkar perut yang kecil merupakan tanda awal dari retardasi pertumbuhan yang asimetris dan

kekurangan cadangan glikogen Rasio lingkar kepala untuk lingkar abdomen. Rasio ini biasanya berubah dengan meningkatnya usia kehamilan. Pada trimester kedua, lingkar kepala lebih besar dari lingkar abdomen. Pada kehamilan sekitar 32-36 minggu rasionya 1:1 dan setelah 36
13

minggu lingkar abdomen lebih besar. Jika rasio kepala abdomen <1 akhir kehamilan adalah prediksi IUGR asimetris. Panjang femur. Panjang femur mempunyai korelasi yang baik dengan panjang mahkota-tumit (CrownLump Length, CRL) dan memberikan pengukuran awal daripada panjang janin. Pengukuran serial panjang femur adalah sama efektifnya dengan pengukuran simetris. Morfologi plasenta dan penilaian ketuban dapat membantu dalam membedakan janin konstitusional kecil dari sebuah retardasi pertumbuhan. Sebagai contoh, penuaan plasenta dengan oligohidramnion menunjukkan bahaya hidramnion dan janin, kepala untuk mendeteksi IUGR

sedangkan morfologi plasenta normal dengan jumlah normal cairan ketuban menunjukkan janin dengan konstitusional kecil. Pengukuran kecepatan gelombang dengan menggunakan alat Doppler pada sirkulasi ibu dan janin dapat mendeteksi IUGR. Penurunan kecepatan gelombang sirkulasi ibu menunjukkan penurunan perfusi arteri uteroplasenta. Kecepatan gelombang yang dideteksi oelh fetal Doppler

14

pada sirkulasi arteri menunjukkan gawat janin kronis, fetal distress, dan hipoksia. Resiko terbesar untuk IUGR dikaitkan dengan tidak adanya aliran diastolik atau aliran balik dalam arteri umbilikalis. c. Penilaian pada neonatus Penurunan berat badan waktu usia kehamilan merupakan metode paling ringkas untuk mendiagnosa IUGR. Namun, metode ini cenrung salah diagnosis secara konstitusional dengan bayi kecil dan bayi yang ukuran pertumbuhan proporsional terhambat. Tampilan fisik. Apabila tanpa dengan sindrom malformasi kongenital dan infeksi, kelompok IUGR ini mempunyai tampilan fisik. Bayi-bayi ini umumnya kurus, dengan kulit mengelupas, dan longgar karena kehilangan tisu subkutan, abdomen skafoid, dan kepala besar yang tidak proporsional. Kurva Lubchenko mungkin sulit digunakan untuk

memperkirakan terjadinya IUGR. d. Indeks Ponderal di bawah persentil 10 membantu untuk mengidentifikasikan neonatus dengan IUGR terutama mereka dengan berat badan lahir kurang dari 2500 g. Ponderal Indeks = berat dalam gram x (100/panjang dalam centimeter). Jika Indeks Ponderal kurang dari 2, hal ini menunjukkan IUGR simetris. IUGR

15

simetris terjadi ketika pertumbuhan janin dipengaruhi selama trimester pertama dan penyebab termasuk terjadinya gangguan kromosom, kelainan genetik, hipertensi berat pada ibu, dan infeksi. Ponderal lebih dari 2,5 mengindikasikan IUGR asimetris. Kondisi IUGR simetris adalah buruk. e. Skor Ballard Usia kehamilan dihitung dengan menggunakan Modifikasi Skor Ballard. Ada dua kelompok parameter yang akan dinilai dalam sistem penilaian. Mereka kematangan fisik dan kematangan neuromuskular. Pemeriksaan ini paling akurat saat hingga 30-42 jam usia kelahiran. Bayi IUGR mempunyai tingkat skala yang tinggi berbanding bayi prematur dengan berat yang sama, berbagai parameter yang akan dinilai di bawah masing-masing adalah : Maturitas Fisikal Diperiksa kulit, lanugom permukaan plantar,

parudara, telinga, dan genital. Skor -1 ke 5 diberikan kepada masing-masing parameter

berdasarkan temuan pada pemeriksaan fisik dan tingkat kematangan. Maturitas Neuromuskular Diperiksa postur, jendela pergelangan tangan, arm recoil, sudut poplitea, scarf sign, tumit ke teling atau

16

skor -1 ke 5 diberikan kepada masing-masing parameter berdasarkan temuan pada pemeriksaan fisik dan tingkat kematangan.

17

Gambar 1. Tahapan pemeriksaan pada suspek IUGR

18

Gambar 2. Ballard Score 2.6 Manifestasi Klinis Bayi-bayi yang dilahirkan dengan IUGR biasanya tampak kurus, pucat, dan berkulit keriput. Tali pusat umumnya tampak rapuh dan layu dibanding pada bayi normal yang tampak tebal dan kuat. IUGR muncul sebagai akibat dari berhentinya pertumbuhan jaringan atau sel. Hal ini terjadi saat janin tidak mendapatkan nutrisi dan oksigenasi yang cukup untuk perkembangan dan pertumbuhan organ dan jaringan, atau karena

19

infeksi. Meski pada sejumlah janin, ukuran kecil untuk masa kehamilan bisa diakibatkan karena faktor genetik (kedua orangtua kecil), kebanyakan kasus IUGR atau Kecil Masa Kehamilan (KMK) dikarenakan karena faktor-faktor lain. Beberapa diantaranya: IUGR dapat terjadi kapanpun dalam kehamilan. IUGR yang muncul sangat dini sering berhubungan dengan kelainan kromosom dan penyakit ibu. Sementara, IUGR yang muncul terlambat (>32 minggu) biasanya berhubungan dengan problem lain. Pada kasus IUGR, pertumbuhan seluruh tubuh dan organ janin menjadi terbatas. Ketika aliran darah ke plasenta tidak cukup, janin akan menerima hanya sejumlah kecil oksigen, ini dapat berakibat denyut jantung janin menjadi abnormal, dan janin berisiko tinggi mengalami kematian. Bayi-bayi yang dilahirkan dengan IUGR akan mengalami keadaan berikut : Penurunan level oksigenasi Nilai APGAR rendah (suatu penilaian untuk menolong identifikasi adaptasi bayi segera setelah lahir) Aspirasi mekonium (tertelannya faeces/tinja bayi pertama di dalam kandungan) yang dapat berakibat sindrom gawat nafas Hipoglikemi (kadar gula rendah) Kesulitan mempertahankan suhu tubuh janin Polisitemia (kebanyakan sel darah merah)

20

2.7 Manajemen o Pada kasus preterm dengan pertumbuhan janin terhambat lakukan pematangan paru dan asupan nutrisi tinggi kalori mudah cerna, dan banyak istirahat. o Pada kehamilan 35 minggu tanpa terlihat pertumbuhan janin dapat dilakukan pengakhiran kehamilan. o Jika terdapat oligohidramnion berat disarankan untuk per abdominam. o Pada kehamilan aterm tergantung kondisi janin jika

memungkinkan dapat dicoba lahir pervaginam 2.8 Prognosis Pada ibu umumnya baik, pada janin bergantung keadaannya.

21

DAFTAR PUSTAKA
Cunningham, Gory, dkk. Obstetri Williams: Pertumbuhan Janin Terhambat. Volume 1. Edisi 23. EGC. Jakarta. 2009. Wiknjosastro, Hanifa dkk. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-3. Cetakan 9. 2007. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. Manuaba, Ida Bagus Gde, dkk. Pengantar Kuliah Obstetri. Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah. Jakarta. EGC. 2007. Baserga, Mariana C, Augusto Sola. Intrauterine Growth Restriction Impacts Tolerance to Total Parenteral Nutrition in Extremely Low Birth Weight Infants. Journal of Perinatology. 2004.

22