Lampiran 1.

: Contoh Sistematik Proposal Skripsi

HALAMAN COVER
HALAMAN JUDUL
PERNYATAAN PERSETUJUAN
PERNYATAAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
A.
B.
C.
D.
E.

Latar Belakang
Perumusan Masalah
Tujuan Penelitian
Manfaat Penelitian
Ruang Lingkup Penelitian
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A.
B.
C.
D.
E.
F.

.
..

Kerangka Teori
Kerangka Konsep
Hipotesis
BAB III
METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian

B. Subyek Penelitian
C. Populasi dan Sampel
1. Populasi
2. Besar Sampel
3. Teknik Pengambilan Sampel
D. Variabel Penelitian
E. Definisi Operasional
F. Pengumpulan Data
1. Jenis data
2. Sumber Data
3. Teknik Pengumpulan Data
G. Analisis Data
1. Analisis Univariat
2. Analisis Bivariat
3. Analisis Mulivariat (bila ada)
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

Lampiran 2 : Form ijin penelitian

FORMULIR IJIN PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes(Epid)

NIK

: 863

Selaku Pembimbing I dari mahasiswa dengan :

Nama

NIM

Judul Proposal :

Menerangkan

bahwa

mahasiswa

tersebut

di

atas

telah

siap

melaksanakan

penelitian/pengambilan data sesuai dengan proposal yang telah dibuatnya. Selanjutnya

mahasiswa dapat menghubungi instansi yang bersangkutan sesuai dengan kebutuhan
penelitiannya.

Surakarta, Januari 2008

Mengetahui,
Pembimbing I

Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes(Epid)

Lampiran 3. Halaman Judul Proposal Skripsi

PROPOSAL
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
KEPADATAN JENTIK NYAMUK AEDES AEGYPTI
DI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN ASSALAM
PABELAN KARTASURA TAHUN 2007

Proposal Skripsi ini Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Ijazah S1 Kesehatan Masyarakat

Disusun Oleh :
AIDA WAHYUNINGRUM
J 400 040 001

Pembimbing I :
Pembimbing II :

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2007

Lampiran 4. Pernyataan persetujuan proposal penelitian

PERNYATAAN PERSETUJUAN
6 Sp

Proposal Skripsi dengan judul :

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPADATAN JENTIK
NYAMUK AEDES AEGYPTI DI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN ASSALAM
PABELAN KARTASURA TAHUN 2007
Disusun Oleh : Aida Wahyuningrum
NIM
: J 400 040 001
Telah kami setujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Penguji Proposal Skripsi
Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta.
7 Sp

Surakarta, Juni 2007

3 Sp

Pembimbing I

Pembimbing II
5 Sp

Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes(Epid)

NIK. 863

Dwi Astuti, S.Pd, M.Kes

NIK. 756

Lampiran 5. Halaman sampul depan skripsi

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KEPADATAN JENTIK NYAMUK AEDES AEGYPTI
DI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN ASSALAM
PABELAN KARTASURA TAHUN 2007

Skripsi ini Disusun untuk memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Ijazah S1 Kesehatan Masyarakat

Disusun Oleh :
AIDA WAHYUNINGRUM
J 400 040 001

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2007

Lampiran 6. Contoh Abstrak

a. Contoh Abstrak dalam Bahasa Indonesia

ABSTRAK
IDA FITRIANINGRUM. J 400 040 0015
HUBUNGAN ANTARA STATUS REPRODUKSI IBU DENGAN KEJADIAN
DIARE PADA BAYI DI KABUPATEN SUKOHARJO
xiii + 56 + 4
Diare pada bayi.
..
..

.. Penelitian ini bertujuan.......

....
Kata kunci : Status Repoduksi, Diare
Kepustakaan : 45, 1996 2006
Pembimbing I

Surakarta, Desember 2007

Pembimbing II

Dwi Astuti, S.Pd, M.Kes

NIK. 765

Azizah Gama T, SKM, M.Pd

NIK. 100.1012

Mengetahui,
Ketua Program Studi Kesehatan Masyarakat

Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes(Epid)

NIK 863
Keterangan : Abstrak ditulis dengan jarak 1 spasi, maksimal 250 kata (1 lembar)

b. Contoh Abstract dalam Bahasa Inggris

Farida Aprilianingrum. J 400 040 008

The Influence of sexual activity and vaginal doucing to the occurring of sexually
transmited disease Condiloma Acuminate (CA) of sex workers at Resosialisasi Argorejo
Semarang city.
ABSTRACT
Condiloma Acuminata is a sexually transmited infection disease caused by
Humanpapilloma virus (HPV) specifis type that caused disorder, that is fibroepitelioma
at skin and mocosa. The aim of this studies to know the influence sexual activity and
vaginal doucing to the occuring of sexually transmited disease condiloma acuminata
(CA).
This studi is an explanatory research. The method was used in this observasional
research with case control study. The population study were sex workers in Resosialisasi
Argorerjo Semarang city.The sample cases were sex workers who suffered from CA in
Februari 2007. The Desease was diagnosed by checking the vaginals secret specimen in
laboratorium by doctor in sexual clinic and confirmated by dermatologist, whereas the
control used were two groups. The first group were sex worker with sexually transmited
disease(STD) non condiloma acuminate and second groups were sex workers without
sexually transmited diseases. The mounth of cases and control groups were have 46
persons, so the sum of all sampels were 144 persons. The data analysis were univariate,
bivariate with chi square test, and multivariate with multiple logistic regression.The data
was analized by using SPSS 13.00 program.
The result study showed that the factors influentialed to condiloma acuminata at first
group ( Candidiacis) was oral-genital coitus with OR=2,4 (95% CI : 95% CI = 0,9 6,5),
at second group control (without STD) are vaginal douching with OR =7,2 (95% CI = 1,2
42,5). Whereas the influentcing factors to the occurring of Condiloma acuminate on
both control (STD and non STD) is seldom using condom (OR1 = 2,4; OR2 = 3,9).
Key word : sexual activity, vaginal douching, condiloma acuminata, sex workers.

Lampiran 7. Halaman judul skripsi

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KEPADATAN JENTIK NYAMUK AEDES AEGYPTI
DI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN ASSALAM
PABELAN KARTASURA TAHUN 2007

Skripsi ini Disusun untuk memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Ijazah S1 Kesehatan Masyarakat

Disusun Oleh :
AIDA WAHYUNINGRUM
J 400 040 001

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2007

Lampiran 8a. Contoh halaman hak cipta

@ 2008
Hak Cipta Pada Penulis

Lampiran 8b. Punggung Sampul Skripsi

SKRIPSI

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KEPADATAN JENTIK NYAMUK AEDES AEGYPTI DI
LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN ASSALAM PABELAN
KARTASURA TAHUN 2007

AIDA WAHYUNINGRUM
J 400 040 001

2007

Lampiran 9a. Halaman Persetujuan Skripsi

PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi dengan judul :
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPADATAN JENTIK
NYAMUK AEDES AEGYPTI DI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN ASSALAM
PABELAN KARTASURA TAHUN 2007
Disusun Oleh : Aida Wahyuningrum
NIM
: J 400 040 001
Telah kami setujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Penguji Skripsi Program Studi
Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

7 Sp

Surakarta, Desember 2007

3 Sp

Pembimbing I

Pembimbing II
5 Sp

Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes(Epid)

NIK. 863

Dwi Astuti, S.Pd, M.Kes

NIK. 756

Lampiran 9b. Pernyataan Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN
4 Sp

Skripsi dengan judul :

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPADATAN JENTIK
NYAMUK AEDES AEGYPTI DI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN ASSALAM
PABELAN KARTASURA TAHUN 2007
Disusun Oleh : Aida Wahyuningrum
NIM
: J 400 040 001
Telah dipertahankan dihadapan Tim Penguji Skripsi Program Studi Kesehatan
Masyarakat Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada
tanggal.. dan telah diperbaiki sesuai dengan masukan Tim
Penguji.
2 Sp

Surakarta,

Desember 2007

5 Sp

Ketua Penguji

: Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes(Epid)

(tanda tangan)

Anggota Penguji I

: Dwi Astuti, S.Pd, M.Kes

(tanda tangan)

Anggota Penguji II

: Giat purwoatmodjo, SKM, M.Kes

(tanda tangan)

4 Sp

Mengesahkan,
Ketua Program Studi Kesehatan Masyarakat
Fakultas Ilmu Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
4 Sp

()

Lampiran 10. Riwayat Hidup

RIWAYAT HIDUP
6 Sp

Nama

: Aida Wahyuningrum

Tempat/Tanggal Lahir

: Surakarta, 12 Juni 1990

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Dukuh Bulak Rejo, RT 05 RW III Desa Sumbersari

Kecamatan Grogol Kabupaten Sukoharjo Jawa Tengah.

Riwayat Pendidikan

: 1. Lulus SDN madegondo I tahun 1996

4. Lulus SMPN 19 Surakarta tahun 1999
5. Lulus SMAN 2 Surakarta tahun 2003
6. Menempuh pendidikan di Program Studi Kesehatan
Masyarakat FIK MS sejak tahun 2004

Lampiran 11. Kata pengantar

c. Bidang Pengetikan

4 cm
4 cm

KATA PENGANTAR

4 cm

4 Sp

Surakarta, Desember 2007

4 cm
Penulis

3 cm

3 cm

Lampiran12. Contoh Daftar Isi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL..
i
PERNYATAAN PERSETUJUAN..... ii
PERNYATAAN PENGESAHAN.. iii
KATA PENGANTAR.... iv
DAFTAR ISI..
v
DAFTAR GAMBAR. vii
DAFTAR BAGAN viii
DAFTAR TABEL.. ix
DAFTAR LAMPIRAN.. x
DAFTAR SINGKATAN xi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..
B. Masalah Penelitian
C. Hipotesis ..
D. Tujuan Penelitian..
E. Manfaat Penelitian
F. Ruang Lingkup Penelitian.

1
1
3
4
5
7
8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

9
A. Pekerja Seks Komersial 9
B. Kondiloma Akuminata (KA) 9
C. Manifestasi KA 10
D. Penatalaksanaan KA 11
E. Komplikasi KA 12
F. Epidemiologi KA. 12
G. Faktor yang mempermudah transmisi KA... 13
H. Pencegahan KA 14
I. Pengobatan KA. 16
J. Kerangka Teori 16
K. Kerangka Konsep. 17
BAB III METODE PENELITIAN
18
A. Jenis Penelitian. 18
B. Subjek Penelitian. 18
C. Variabel Penelitian.. 19
D. Definisi Operasional. 19
E. Sumber Data Penelitian 20
F. Populasi dan Sampel. 20
G. Pengumpulan Data 21
H. Alat dan Bahan Penelitian.23

I. Pengolahan Data. 24
J. Analisis Data.. 24
K. Validitas / Reliabilitas Data 25
BAB IV HASIL PENELITIAN
27
A. Gambaran Umum Resosialisasi Argorejo 27
B. Konfirmasi Diagnosis IMS pada Sampel. 27
C. Hasil analisis univariat. 28
D. Hasil analisis bivariat... 32
BAB V PEMBAHASAN
42
A. Faktor yang Berhubungan dengan Terjadinya KA.. 42
B. Faktor yang Berpengaruh terhadap terjadinya KA.. 44
C. Keterbatasan Penelitian 47
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
48
A. Kesimpulan.. 48
B. Saran 49
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

Lampiran 13. Contoh Daftar Tabel

DAFTAR TABEL
Tabel

Halaman

1.

Definisi Operasional Variabel 17

2.

Hasil Perhitungan Besar Sampel pada berbagai nilai OR 21

3.

Rangkuman hasil analisis bivariat aktivitas seksual terhadap KA pada kasus

dengan kontrol 1 33

4.

Rangkuman hasil analisis bivariat vaginal douching terhadap KA pada

kasus dengan kontrol 1.. 34

5.

Rangkuman hasil analisis bivariat kondom terhadap KA pada kasus dengan

kontrol 1. 35

6.

Rangkuman hasil analisis bivariat aktivitas seksual terhadap KA pada kasus

dengan kontrol 2.36

7.

Rangkuman hasil analisis bivariat vaginal douching terhadap KA pada kasus

dengan kontrol 2.37

8.

Rangkuman hasil analisis bivariat kondom terhadap KA pada kasus dengan

kontrol 2..37

9.

Rangkuman hasil uji bivariat variabel bebas terhadap KA pada kontrol 1 dan
kontrol 2..38

Lampiran 14 Contoh Daftar Bagan

DAFTAR BAGAN

Bagan

Halaman

1.

Penatalaksanaan Kondiloma Akuminata Berdasarkan Pendekatan Sindrom

(PPM& PL Depkes RI, 1996) 6

2.

Faktor yang Berperan dalam Transmisi Kondiloma Akuminata . 13

3.

Kerangka Konsep Penelitian. .. 16

Lampiran 15. Contoh Daftar Gambar

DAFTAR GAMBAR

Gambar

Halaman

1.

Foto Kondiloma Akuminata pada laki-laki

15

2.

Foto Kondiloma Akuminata pada perempuan..

16

Lampiran 16. Contoh Daftar Lampiran

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran
1.

Kuesioner Pengumpulan Data

2.

Peta/Grafik dll

3.

Ijin Penelitian

4.

Print out Hasil Analisis Lab dan Statistik

5.

Surat Keterangan Telah Melaksnakan Penelitian Dari Instansi tempat Penelitian

6.

Dokumentasi Penelitian

Lampiran 17. Contoh Daftar Singkatan

DAFTAR SINGKATAN

CI

: Confidence Interval

HPV

: Human Papiloma Virus

IMT

: Indeks Masa Tubuh

KA

: Kondiloma Akuminata

OR

: Odd Ratio

STD

: Sexual Transmited Deseases

Lampiran 18. Contoh pembuatan Tabel

Tabel 1. Kategori Ambang Batas IMT untuk Indonesia

Kurus

Kategori
Kekurangan BB tingkat berat
Kekurangan BB tingkat ringan

Normal

IMT
< 17,0
17,0-18,5
>18,5-25,0

Gemuk Kelebihan BB tingkat ringan

> 25,0-27,0
Kelebihan BB tingkat berat
> 27,0
Sumber : Depkes, 1994 dalam Supariasa (2001)

Tabel 2. Gambaran Kejadian Diare pada Bayi menurut

Karakteristik Responden di Desa Mangunharjo
Variabel
Umur Ibu (tahun)
< 20
20 35
> 35
Jumlah
Pendidikan Ibu
Tidak sekolah
Tidak tamat SD
Tamat SD
Tamat SLTP
Tamat SLTA
Tamat PT/Akd
Jumlah
Pekerjaan Ibu
Tidak bekerja
Bekerja
dst

Kasus
N
%
6
58
36
100

0,06
0,58
0,36
100,00

0
3
45
39
11
2
100

0
0,03
0,45
0,39
0,11
0,0,2
100,0

Kontrol
N
%
1
75
24
100

0,01
0,75
0,24
100

Lampiran 19a. Contoh Kerangka Teori

Dinding

Suhu

Kepadatan
Penghuni

Kelembaban

Mycobacterium
tuberculosis di
lingkungan
udara rumah

Infeksi
Mycobacterium
tuberculosis

Kondisi lantai

Umur

Vaksinasi BCG

Kondisi
pencahayaan
alami

Ventilasi

Jenis Kelamin

Daya Tahan
Tubuh
Status Gizi
Jumlah
Kuman

Virulensi
Kuman

Penyakit yang
memudahkan
infeksi

Sosial
Ekonomi

Kejadian Penyakit TB Paru

Gambar 19. Kerangka teori dari penelitian yang berjudul Hubungan Kondisi Fifik
LIngkungan Rumah dengan Kejadian Penyakit Tuberculoiis Paru
(Yuniarno, 2004:12)

Lampiran 19a. Contoh Kerangka Konsep

Dinding

Suhu

Kelembaban

Mycobacterium
tuberculosis di
lingkungan
udara rumah

Kepadatan
Penghuni

Infeksi
Mycobacterium
tuberculosis

Kondisi
pencahayaan
alami

Ventilasi

Kondisi lantai

Sosial
Ekonomi

Baagn 2. Kerangka Konsep Penelitian

Keterangan:
: Variabel Bebas
: Variabel Terikat
: Variabel Perantara
: Variabel Pendahulu

Kejadian Penyakit
TB Paru

Lampiran 20. Contoh Surat-surat

a. Surat Penunjukkan menjadi Pembimbing Skripsi dari Instansi di Luar FIK UMS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos I Surakarta 57102 Telp. (0271) 717417 ext 140-141Fax. 715448

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Menjadi
Pembimbing Skripsi

Kepada Yth.
..
Di ..
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan ini kami beritahukan bahwa untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan studi di Prodi
Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kedokteran UMS, mahasiwa diharuskan menyelesaikan
skripsi.
Sehubungan dengan hal tersebut dan atas kesediaan Saudara, maka dimohon bantuannya untuk
menjadi pembimbing skripsi mahasiswa prodi Kesmas FIK UMS, yaitu sebagai berikut :
Dosen Pembimbing Skripsi
Nama Dosen
NIP/NIK
Pengkat/Golongan/Jabatan

: (I / II)
:
:
:

Mahasiswa yang dibimbing

Nama mahasiswa
NIM
Judul Skripsi

:
:
:
:..

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.
Surakarta,.2007
An. Dekan
Ka.Prodi Kesmas

Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes

Tembusan Yth:
Sdr.
Arsip

b. Form Surat Kesediaan Membimbing

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos I Surakarta 57102 Telp. (0271) 717417 ext 140-141Fax. 715448

SURAT KESEDIAAN MEMBIMBING

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP/NIK
Pangkat/Golongan
Pekerjaan
Instansi

:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi pembimbing penyusunan skripsi atas nama mahasiswa
program studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta.
Nama
NIM
Judul Skripsi

:
:
:..
..
..

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surakarta,.2007
Pembimbing

__________________________
NIP/NIK

c. Undangan seminar Proposal kepada Pembimbing I & II

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos I Surakarta 57102 Telp. (0271) 717417 ext 140-141Fax. 715448

No
:
Perihal : UNDANGAN SEMINAR PROPOSAL
Kepada Yth.
Di
Menindaklanjuti surat Pembimbing Skripsi mahasiswa Prodi Kesmas FIK UMS:
Nama
NIM
Judul Skripsi

:
:
:..
..
..

Dengan ini mengharap kehadiran Saudara pada :

Hari, tanggal
:
Jam
:
Tempat
: FIK UMS, Ruang :.
Acara
: Pelaksanaan Seminar proposal dalam rangka memperoleh asupan dari
Saudara / peserta seminar.
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Surakarta,.2007
Koordinator Skripsi

_____________________
Tembusan Yth:
1.
2. Arsip

d. Surat Keterangan telah melakukan seminar proposal

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos I Surakarta 57102 Telp. (0271) 717417 ext 140-141Fax. 715448

SURAT KETERANGAN
TELAH MELAKSANAKAN SEMINAR PROPOSAL
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Dosen Pembimbing dari mahasiswa Program Studi
Kesehatan Masyarakat FIK UMS;
Nama
NIM
Judul Skripsi

: .
: .
:..
..
..
.

Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di atas telah melaksanakan seminar proposal pada hari
..tanggal .
Demikian keterangan ini dibuat, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Surakarta,.2007
Dosen Pembimbing

_____________________

e. Surat Keterangan telah melaksanakan seminar hasil skripsi

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos I Surakarta 57102 Telp. (0271) 717417 ext 140-141Fax. 715448

SURAT KETERANGAN
TELAH MELAKSANAKAN SEMINAR HASIL SKRIPSI
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Dosen Pembimbing dari mahasiswa Program Studi
Kesehatan Masyarakat FIK UMS;
Nama
NIM
Judul Skripsi

: .
: .
:..
..
..
.

Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di atas telah melaksanakan seminar hasil pada hari
tanggal ., sengan hasil evaluasi, sebagai berikut:

Layak dilanjutkan ke ujian skripsiSebelum ujian skripsi diharuskan melaksanakan perbaikan

hal-hal sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.

Catatan : beri tanda (V) di kota. Sebelah kiri sesuai hasil evaluasi

Dosen Pembimbing II

Dosen Pembimbing I

__________________

__________________

f.

Pengantar Survei Lapangan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos I Surakarta 57102 Telp. (0271) 717417 ext 140-141Fax. 715448

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1(satu) proposal penelitian
: Permohonan ijin penelitian (Mencari data)

Kepada Yth.
..
Di ..
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan ini kami beritahukan bahwa mahasiswa Prodi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu
Kedokteran UMS, tersebut di bawah ini:
Nama mahasiswa
: .
NIM
:.
Judul Skripsi
:......................................................................................................

Akan melakukan penelitian untuk mencari data dalam rangka untuk penyusunan skripsi,
di:
1.
2.
3.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, untuk kelancaran mahasiswa yang bersangkutan dapat
melaksanakan kegiatan tersebut, mohon bantuannya untuk dapat ditindaklanjuti.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, kami sampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Surakarta,.2007
An. Dekan
Ka.Prodi Kesmas

Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes

Tembusan Yth:
1.
2. Arsip

g. Surat Keterangan bahwa mahasiswa siap untuk diuji skripsi

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos I Surakarta 57102 Telp. (0271) 717417 ext 140-141Fax. 715448

Perihal

: PEMBERITAHUAN SIAP UJIAN SKRIPSI

Kepada Yth.
..
Di ..
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan ini kami beritahukan bahwa mahasiswa Prodi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu
Kedokteran UMS, di bawah ini:
Nama mahasiswa
NIM
Judul Skripsi

:
:
:..

Telah menyelesaikan skripsinya dan selanjutnya siap untuk dilakukan ujian.

Sehubungan dengan hal tersebut mohon kesediaan saudara untuk menjadi dosen penguji bagi
mahasiswa yang bersangkutan.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Surakarta,...2007
Pembimbing II

Pembimbing I

_____________

________________

Tembusan Yth:
Koordinator Skripsi
Mahasiswa yang bersangkutan
Arsip

h. Surat permohonan kesediaan sebagai penguji

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos I Surakarta 57102 Telp. (0271) 717417 ext 140-141Fax. 715448

KESEDIAAN PENGUJI SKRIPSI

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan selesainya skripsi dan siap untuk diuji mahasiswa Prodi Kesehatan Masyarakat Fakultas
Ilmu Kedokteran UMS:
Nama mahasiswa
NIM
Judul Skripsi

:
:
:.....................................................................................................
.
.

Maka saya:
Nama Dosen
NIP/NIK
Pangkat/Golongan
Jabatan :

:
:
:
:

Bersedia untuk menguji skripsi mahasiswa Prodi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kedokteran
UMS di atas.
Demikian mohon menjadi periksa adanya.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Surakarta,.2007
Calon penguji,

_____________________
Dibuat rangkap 2 (dua):
Panitia Skripsi
Mahasiswa yang bersangkutan

i.

Surat Penunjukkan Sebagai penguji

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos I Surakarta 57102 Telp. (0271) 717417 ext 140-141Fax. 715448

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Menjadi
Penguji Skripsi

Kepada Yth.
..
Di ..
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan ini kami beritahukan bahwa untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan studi di Prodi
Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kedokteran UMS, mahasiswa diharuskan menyelesaikan
skripsi.
Sehubungan dengan hal tersebut dan atas kesediaan dari staf Saudara, maka dimohon bantuannya
untuk menjadi penguji skripsi mahasiswa prodi Kesmas FIK UMS, yaitu sebagai berikut :
Dosen Penguji Skripsi
Nama Dosen
NIP/NIK
Pangkat/Golongan/Jabatan

: Utama / Anggota
:
:
:

Mahasiswa yang diuji

Nama mahasiswa
NIM
Hari, tanggal
Judul Skripsi

:
:
:
:
:.
.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.
Surakarta,.2007
An. Dekan
Ka.Prodi Kesmas
Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes
Tembusan Yth:
Sdr.
Arsip

j.

Lembar Konsultasi dan kehadiran seminar proposal

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos I Surakarta 57102 Telp. (0271) 717417 ext 140-141Fax. 715448

KARTU KONSULTASI SKRIPSI

Nama
NIM
Alamat
Judul Skripsi

:
:
:
:
.
.

Pembimbing I :.
Pembimbing II :.
NoTanggalTopik KonsultasiFollow-UpParaf
Pembimbing
PERHATIAN:
Kartu ini wajib dibawa setiap konsultasi
Kartu ini diserahkan sebagai persyaratan ujian skripsi ke Koordinator Skripsi

Pas Foto
Ukuran
3X4

Pas Foto
Ukuran
3X4
KEHADIRAN MAHASISWA PESERTA SEMINAR PROPOSAL
PADA PRODI KESEHATAN MASYARAKAT FIK UMS
No
1
2
3
4
5
6
7

Tanggal
Presentasi

Judul Proposal/Skripsi

Nama
Presentan

Paraf
Pembimbing