Checklist : GENERAL SURVEY

Nama

NIM

Kelompok :
Tanggal

JENIS KEGIATAN
1.

Pemeriksa duduk didepan atau disebelah penderita

2.

Mengamati keadaan umum pasien: nampak sakit berat,

sedang, ringan. Nampak lemah, kesakitan, gelisah, dll
Mengamati Kesadaran pasien (CM, Penurunan kesadaran, dll)

3.

Mengamati tanda tanda distress : nafas cepat dan berat,

merintih, berkeringat,kesakitan, gemetar, dll
Mengamati cara berbaring dan mobilitas (sikap berbaring aktif,
pasif, sikap terpaksa karena nyeri, dll)

4.
5.

Mengamati postur, bentuk tubuh, dan status gizi pasien: tinggi,

normal, pendek (dwarfisme), pyknicus, athleticus, asthenicus,
kaheksia, dsb)

6.

Mengamati struktur wajah, dan proporsional atau tidaknya

bentuk badan pasien (gigantisme, acromegali,
chondrodistrofia, eksoftalmus, cushingoid, mongoloid, idiot,
deformitas tulang dan sendi, dll)

7.

Mengamati keadaan motorik dan cara berjalan pasien (korea,

ataksia, parese, paralisis, tic, proptosis, ptosis, pincang,
melokalisir nyeri, dll )

8.

Mengamati warna kulit ( anemia, pucat, icteric , sianosis,

hyperpigmentasi, ptechiae, purpura, dll )

9.

Mengamati cara berpakaian dan higiene perseorangan

pasien

10. Mengamati perkembangan seksual sekunder pasien

11. Memperhatikan bau badan/ nafas yang khas dari pasien (bau
alkohol, foetor uremikum, foetor hepatikum , foetor diabetic
ketoasidosis, dll )
12. Mengamati pola bicara dan suara (serak, pelo, bicara cepat,
dll )
Keterangan:

0
1
2

= tidak dikerjakan
= dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar
= dikerjakan dengan benar

Penilaian
0
1 2

Checklist : VITAL SIGNS

Nama

NIM

Kelompok :
Tanggal

JENIS KEGIATAN
Pengukuran suhu
1. Mencuci tangan
2. Mengibaskan termometer sampai permukaan air raksa
menunjuk di bawah 35,5C
3. Menempatkan ujung termometer yang berisi air raksa pada
apex fossa axilaris kiri dengan sendi bahu adduksi maksimal
4. Menunggu sampai 3-5 menit, kemudian melakukan
pembacaan dan melaporkan hasilnya
Pengukuran nadi
1. Meletakkan lengan yang akan diperiksa dengan keadaan
rileks
2. Menggunakan tiga jari (telunjuk, tengah, dan jari manis)
untuk meraba a. Radialis
3. Menghitung frekuensi denyut nadi minimal 15 detik, dan
mengevaluasi regularitasnya
4. Melaporkan hasil frekuensi nadi satu menit beserta
regularitasnya
Pengukuran tekanan darah
1. Pemeriksa menempatkan diri di sebelah kanan pasien
2. Memberikan penjelasan tentang pemeriksaan ini
3. Menempatkan pasien dalam keadaan duduk atau
berbaring dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku
dan bebas dari tekanan oleh pakaian
4. Dapat meraba / palpasi a.brachialis di fossa cubiti sebelah
medial
5. Menempatkan tensimeter setinggi jantung, membuka aliran
air raksa, mengecek saluran pipa, dan meletakkan
manometer secara vertikal
6. Memasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari
lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat (2cm di atas

Penilaian
0 1 2

siku) dan sejajar jantung (tidak terhalang pakaian)

7. Memompa manset dengan cepat sampai 20 mmHg di atas
hilangnya pulsasi nadi dengan tiga jari meraba a. brachialis
dan melaporkan hasilnya
8. Menurunkan tekanan manset secara perlahan-lahan
sampai pulsasi arteria teraba kembali dan melaporkan
hasilnya sebagai tekanan sistolik palpatoir
9. Menggunakan stetoskop dengan corong bel yang terbuka
pada tempat teraba pulsasi A. Brakialis
10. Memompa kembali manset sampai 20 mmHg di atas tekanan
sistolik palpatoir
11. Mendengarkan melalui stetoskop sambil menurunkan
perlahan-lahan / 3 mmHg perdetik dan melaporkan saat
terdengar bising pertama sebagai tekanan darah sistolik
12. Melanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara bising
yang terakhir sehingga setelah itu tidak terdengar suara bising
lagi, sebagai tekanan darah diastolik
13. Melaporkan hasil tekanan darah sistolik dan diastolik
14. Melepaskan manset dan mengembalikan pada tempatnya
Pengukuran frekuensi nafas
1. Meletakkan pasien dalam posisi berbaring atau duduk
dengan tenang dan dibuka bajunya di bagian dada
2. Menghitung fekuensi gerakan pernafasan dengan inspeksi
atau palpasi, atau suara nafas inspirasi dengan stetoskop
selama 1 menit
3. Melaporkan hasil frekuensi nafas selama 1 menit

Keterangan:

0
1
2

= tidak dikerjakan
= dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar
= dikerjakan dengan benar

CHECK LIST PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM PADA ANAK

Nama

NIM

Kelompok :
Tanggal

JENIS KEGIATAN
Persiapan
1. Meletakkan anak dalam posisi berbaring, duduk, dipangku
atau berdiri.
2. Melepaskan seluruh pakaian hingga telanjang (pada pasien
bayi), atau membuka pakaian pada daerah yang akan
diperiksa (pada pasien anak).
3. Menyapa dan memperkenalkan diri kepada anak dan
orangtuanya, serta menjelaskan tentang prosedur
pemeriksaan yang akan dilakukan.
Inspeksi
1. Mengamati & menentukan status mental & emosional :
tingkat kesakitan, suasana hati, keadaan nutrisi, ekspresi
wajah, ketrampilan motorik & bahasa sesuai umur, interaksi
anak-orangtua.
2. Mengamati & menentukan bentuk, sikap tubuh & gaya
berjalan (gait).
3. Mengamati & menentukan kondisi kulit & mukosa : anemis,
sianosis, pigmentasi, ikterik.
4. Mengamati & menentukan ukuran kepala (mikrosefal,
mesosefal, makrosefal), dismorfik wajah, keadaan leher
(simetris, asimetris) & rambut (tekstur, adakah kutu dll).
5. Mengamati & menentukan status respirasi : dyspneu, nafas
cuping hidung, retraksi (suprasternal, intercostal, substernal)
6. Mengamati & menentukan keadaan abdomen : gambaran
venektasi, hernia umbilikalis
7. Mengamati & menentukan keadaan genitalia : scrotum
(simetris, asimetris), penis (mikropenis, hipospadia), labia,
cltoris
8. Mengamati & menentukan keadaan lengan, tangan dan
kaki secara menyeluruh; bandingkan antara kanan dan kiri.
Keterangan:

0
1
2

= tidak dikerjakan
= dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar
= dikerjakan dengan benar

Penilaian
0 1 2

CHECK LIST PEMERIKSAAN GCS PADA ANAK

Nama

NIM

Kelompok :
Tanggal

JENIS KEGIATAN
Menilai Glasgow Coma Scale (GCS)
1.

Mencatat/memeriksa ulang identitas pasien secara jelas

2.

Assess grades of best motor response (max score 6)

6 = Carrying out request ('obeying command')...............................
5 = Localising response to pain.
4 = Withdrawal to pain - pulls limb away from painful stimulus.
3 = Flexor response to pain - pressure on nail bed causes
abnormal flexion of limbs
2 = Extensor posturing to pain - stimulus causes limb extension
1 = No response to pain
Assess grades of best verbal response (max score 5)
5 = Oriented - patient knows who and where they are, and why,
and the year, season and month.
4 = Confused conversation - patient responds in conversational
manner, with some disorientation
3 = Inappropriate speech - random or exclamatory speech, with
No conversational exchange.
2 = Incomprehensible speech - no words uttered, only moaning.
1 = No verbal response.
Eye opening (max score 4)
4 = Spontaneous eye opening.
3 = Eye opening in response to speech - that is, any speech or
shout.
2 = Eye opening in response to pain.
1 = No eye opening

3.

4.

5.

Hitung skor total (./15) dan catat di rekam medik

Keterangan:

0
1
2

= tidak dikerjakan
= dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar
= dikerjakan dengan benar

Penilaian
0 1 2

CHECK LIST PEMERIKSAAN TANDA VITAL PADA ANAK

Nama

NIM

Kelompok

Tanggal

JENIS KEGIATAN
Pengukuran suhu rektal
1. Kibaskan termometer sampai permukaan air raksa
menunjuk di bawah 35,5C
2. Olesi ujung termometer dengan minyak atau jelly
3. Letakkan bayi di pangkuan ibu dengan posisi wajah
menghadap ke bawah, sedangkan lengan ibu diletakkan
di punggung bayi dengan tangan menahan pinggul bayi.
4. Masukkan ujung termometer sepanjang 2 cm
5. Pertahankan selama 3-5 menit, kemudian lakukan
pembacaan
Pengukuran suhu aksiler
1. Kibaskan termometer sampai permukaan air raksa
menunjuk di bawah 35,5C
2. Tempatkan ujung termometer pada apex fossa axilaris kiri
dengan sendi bahu adduksi maksimal
3. Pertahankan selama 3-5 menit, kemudian lakukan
pembacaan
Pengukuran denyut nadi
1. Meletakkan lengan pasien yang akan diperiksa dalam
keadaan rileks
2. Menggunakan tiga jari (telunjuk, tengah, dan jari manis)
untuk meraba a. Radialis
3. Menghitung frekuensi denyut nadi selama 1 menit
4. Melaporkan hasil frekuensi nadi selama 1 menit
Pengukuran frekuensi nafas
1. Meletakkan pasien dalam posisi berbaring atau duduk
dengan tenang dan dibuka bajunya di bagian dada
2. Menghitung fekuensi gerakan pernafasan dengan inspeksi

Penilaian
0 1 2

atau palpasi, atau suara nafas inspirasi dengan stetoskop

selama 1 menit
3. Melaporkan hasil frekuensi nafas selama 1 menit
Pengukuran tekanan darah
1. Pemeriksa menempatkan diri di sebelah kanan pasien
2. Memberikan penjelasan tentang pemeriksaan ini kepada
anak dan/atau orangtuanya
3. Meletakkan pasien dalam posisi duduk atau berbaring
dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas
dari tekanan oleh pakaian
4. Menempatkan tensimeter setinggi jantung, periksa aliran
udara di dalam balon hingga saluran pipa, dan
meletakkan manometer secara vertikal
5. Lekatkan manset dengan ukuran yang sesuai (lebar
manset antara 1/2 sampai 2/3 panjang lengan atas)
melingkari lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat
(2cm di atas siku) dan sejajar jantung (tidak terhalang
pakaian)
6. Melakukan palpasi di sebelah medial fossa cubiti hingga
dapat meraba a. brachialis dan meletakkan stetoskop di
tempat tersebut hingga bunyi a. brachialis dapat
terdengar
7. Meningkatkan tekanan manset hingga bunyi a. brachialis
tidak terdengar, kemudian menurunkan tekanan manset
secara perlahan-lahan (3 mmHg/detik) hingga terdengar
bunyi pertama (bunyi Korotkoff I), dan melaporkan hasilnya
sebagai tekanan sistolik
8. Menurunkan tekanan manset lebih lanjut secara perlahanlahan (3 mmHg/detik) hingga terdengar bunyi mendesis
dan melembut (bunyi Korotkoff IV), kemudian lanjutkan
hingga bunyi tidak terdengar (bunyi Korotkoff V) dan
melaporkan hasilnya sebagai tekanan diastolik
9. Melaporkan hasil pemeriksaan tekanan sistolik dan diastolik
10. Melepaskan manset dan mengembalikan pada
tempatnya
Keterangan:

0
1
2

= tidak dikerjakan
= dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar
= dikerjakan dengan benar

CHECK LIST PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI PADA ANAK

Nama

NIM

Kelompok

Tanggal

JENIS KEGIATAN
Pengukuran panjang badan (anak umur < 2 tahun)
1. Meletakkan anak dalam posisi berbaring di atas
infantometer
2. Menempelkan bagian ubun-ubun anak pada sisi statis
dengan bantuan ibu
3. Meluruskan leher, badan, dan tungkai hingga telapak kaki
menempel pada sisi dinamis (pengukur), kemudian lakukan
pembacaan
Pengukuran tinggi badan (anak umur 2 tahun)
1. Meletakkan anak dalam posisi berdiri tegak dan menempel
pada alat stadiometer microtoise
2. Menggeser sisi dinamis (pengukur) ke bawah hingga
menempel di permukaan puncak kepala
3. Meminta anak menarik nafas dalam-dalam (inspirasi), dan
lakukan pembacaan
Pengukuran berat badan
1. Periksa timbangan dan jarum timbangan harus berada
pada angka 0 (nol)
2. Meletakkan bayi atau anak dalam posisi yang sesuai
dengan jenis timbangan : posisi berbaring di atas
timbangan bayi, posisi berdiri di atas timbangan injak atau
posisi tergantung di kain pada timbangan dacin
3. Lakukan pengukuran pada bayi dalam keadaan telanjang
atau pada anak dengan memakai pakaian dalam saja
Pengukuran lingkar kepala
1. Meletakkan bayi dalam posisi berbaring terlentang atau
anak dalam posisi duduk
2. Meletakkan/melingkarkan alat meteran (tape

Penilaian
0 1
2

measurement) pada bagian kepala dengan diameter

terlebar, dan lakukan pembacaan
Pengukuran lingkar lengan atas
1. Meletakkan bayi dalam posisi berbaring terlentang atau
anak dalam posisi duduk
2. Meletakkan/melingkarkan pita Shakir pada bagian 1/3
proksimal lengan atas, dan lakukan pembacaan
Pengukuran lingkar dada
1. Meletakkan bayi dalam posisi berbaring terlentang atau
anak dalam posisi duduk
2. Meletakkan/melingkarkan alat meteran (tape
measurement) pada bagian dada melewati garis yang
melalui kedua puting susu, dan lakukan pembacaan
Keterangan:

0
1
2

= tidak dikerjakan
= dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar
= dikerjakan dengan benar