LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R

DENGAN GANGGUAN ELIMINASI URINE
DI RUANG BIMA
RSUD KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH:
DENI RISTANTO
P.17420110042

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. RONDIYAH DENGAN GANGGUAN ELIMINASI

FECAL DI RUANG 2.1 PENYAKIT DALAM RSUD KOTA SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian

: 2 mei 2011

PRAKTIKAN : DENI RISTANTO

Jam

: 10.00 WIB

NIM

Ruang

: Bima

No. Register

: P.17420110042

I. Identitas pasien
Nama Klien

:R

Umur

: 50 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Grobokan Rt02 Rw02 Purwodadi

Tanggal masuk RS

: 20 April 2011

Diagnosa Medis

: Gangguan Elimiasi fecal

Penanggung Jawab
Nama

: Mahmudi

Umur

: 54 Tahun

Hubungan dengan pasien : Suami

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Grobokan Rt02 Rw02 Purwodadi

II.

Riwayat Keperawatan
A.

Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada ureter saat BAK, dan merasakan sulit untuk
BAK sejak 2 hari sebelum pasien dirawat inap di Rumah Sakit.

B.

Riwayat Perawatan sekarang

Sejak 2 hari sebelum pasien dirawat inap di ruang Bima, pasien merasakan
nyeri pada ureter saat BAK kemudian oleh keluarga diperiksakan ke RS kota dan
di sana pasien didiagnosa sementara adalah Infeksi saluran kemih.

C.

Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien menderita penyakit gangguan eliminasi urin baru kali ini.

D.

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat
ini(gangguan eliminasi urine) dan tidak ada yang menderita penyakit jantung, DM,
tetapi ada yang menderita hipertensi.

III.

Pola Fungsi
1.

Pola manajemen kesehatan

Menurut klien, kesehatan merupakan hal yang penting sehingga setiap ada
anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke rumah sakit atau dokter.

2.

Pola kebutuhan nutrisi

Menurut keterangan pasien, kebiasaan makan pasien sebelum sakit tidak
teratur. Selama sakit pasien hanya minum 3x sehari.

3.

Pola eliminasi
Pola eliminasi BAK pasien sebelum dan selama sakit frekuensi 5 6x/ hari,
warna kuning dan jernih. Frekuensi BAB sebelum sakit 3 hari 1x. warna
kecoklatan, agak keras

4.

Pola aktifitas Latihan

Aktifitas dan latihan pasien sebelum sakit, biasanya pasien melakukan

pekerjaannya di sawah sebagai petani dan menyiapkan makanan untuk
keluarganya.
5.

Pola Istirahat-Tidur
Pola istirahat tidur sebelum sakit 8 9 jam/ hari, selama sakit pasien tidur 10
12 jam/ hari, kadang kadang terbangun karena nyeri dibagian perut.

6.

Pola persepsi kognitif

7.

Pola konsep diri

Pasien adalah anak pertama dari anggota keluarga lainya. Dan mempunyai lima
anak.

8.

Pola peran dan hubungan

Pada pemeriksaan. DDST, menurut keterangan suami pasien sebelum sakit
pasien bekerja dan mengasuh anak terkecilnya yang masih berumur 4 tahun.

9.

Pola reproduksi dan seksual

Sebagai Istri, pasien biasanya melakukan tugasnya dengan baik yaitu
menyiapkan makanan untuk keluarga dan melayani suami dengan baik.

10.

Pola pertahan diri

Pola koping toleransi pasien biasanya dengan mengeluh dan tidur sebagai efek
hospitalisasi..

11.

Pola keyakinan dan nilai

Pasien diasuh dan dibesarkan dalam lingkungan keluarga yang beragama islam
dan suaminya yakin penyakit istrinya karena kuasa Tuhan dan berharap istrinya
cepat sembuh.

IV.

Pemeriksaan fisik

Kesadaran

: Menurut scala coma Glasgow (GCS)

Respon Eye ( E )

=4

Respon Mototrik ( M ) = 6
Respon Verbal ( V )

=5

GCS

= 15

Tanda-tanda vital :
TD

: 200/100 mmhg

Nadi

: 100x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

suhu tubuh

: 380C

Keadaan umum

: Hipertensik

Kepala

: Bersih dan berbentuk oval

Rambut

: Berwarna hitam

Mata

: Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,dan pupil

normal
Hidung

: Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping

hidung, tidak ada sekret

Telinga

: Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih

Mulut

: Gigi bersih, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab,mulut

merot/miring kekiri

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran

kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis

Thorax

: bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bunyi wheezing
dan bunyi jantung S1 di apecs cordis terdengar jelas, S2 di basic
cordis terdengar jelas

Abdomen

: perut klien agak membuncit, terdengar bising usus 4x/min, tidak

ada nyeri tekan

Genetalia

: bersih dan tidak ada varises

Ekstermitas

: ekstremitas atas dan bawah klien lemah, simetris, tidak ada

oedema, dan tidak ada gangguan

Kulit

: kulit klien berwarna sawo matang, turgor kulit jelek

V. Data Psykology
1. Status Emosi
Pasien tidak mudah malu saat diajak diskusi tentang kondisinya, kadang menghindari
pembicaraan karena pasien mengalami kesulitan untuk bicara,tidak mudah marah dan
kondisi stabil.
2. Gaya komunikasi
Komunikasi dengan non-verbal (bahasa isyarat gerakan bibir tangan dan anggota tubuh).
3. Interaksi sosial
Interaksi dengan suami,keluarga dan dengan pasien lainya saat di RS baik, menunjukkan
keharmonisan dalam interaksi keluarga dan menjalin hubungan interaksi sosial yang baik.
4. Orientasi
Orientasi waktu,tempat dan orang lain baik.

VI.

Penampilan (Skala Karnofsky)

Pasien mengatakan skala BAB pada skala 2 berhubungan dengan konstipasi
(skala 1-2 sulit BAB, skala 2-4 bisa BAB, skala 5-6 sering BAB)
Pasien perlu minum dan makan yang berserat.

VII.

Pemeriksaan Diagnostik
A. Pemeriksaan Pathology
Widal styphi O: (-) nog
Widal styphi H: (-) nog
B. Pemeriksaan Lab
Hb

: 13,5 gr %

Hematokrit

: 43,0 gr %

Eritrosit

: 4,30 jt/mmK

MCH

: 27,4 th

MCV

: 80,8 g/dl

Luekosit

: 8740 ribu/mmK

VIII.

Trombosit

: 304.000/mmK

Glukosa

: 79 mg/dl

Ureum

: 1 mg/dl

Creatinin

: 1 mg/dl

Albumin

: 4,16 mg/dl

Na

: 141 mmol/L

Kl

: 5,7 mmol/L

Cl

: 109 mmol/L

Program Therapy

Terapy

IX.

Laxadyn Syr

3 x 2 cth

Dulcolak

2x1

DAFTAR MASALAH

No

Tgl/Jam

1.

2/07.30

Data Fokus
D S : Suami klien
mengatakan pola minum
sedikit dan kurang makan

Etiologi
-Refluks
peristaltic
-Perasaan

Masalah
Perubahan
nutrisi kurang
dari

buah-buahan,dalam satu

penuh pada

kebutuhan

hari hanya minum 3-5

saluran cerna

tubuh

gelas besar.
D O : Klien terlihat lemah
karena kurang cairan.

-Nafsu makan
berkurang
-Perubahan
nutrisi

berhubungan
dengan
perasaan
penuh saluran
pencernaan

Ttd

2.

3/08.00

D S : suami klien

-Informasi

mengatakan belum

Kurang

kurang

mengerti tentang penyakit

dan kondisi istrinya.

pengetahuan

-Banyak

keluarga

bertanya

D O : suami pasien sering

menanyakan penyakit

tentang

-Kurang

penyakit dan

pengetahuan

proses

istrinya.

pengobatan
berhubungan
dengan
kurangnya
informasi.

X.

RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam
1.

2/10.00

Diagnosa

Tujuan

Tindakan

Keperawatan
Perubahan

nutrisi dapat

nutrisi kurang

terpenuhi setelah

kebiasaan BAB

dari kebutuhan

dilakukan tindakan

pasien

tubuh

keperawatan 1x24

berhubungan

jam dengan kriteria pasien tiap hari

dengan perasaan hasil : BB

a.kaji pola

b.

ukur BB

c.pantau adanya

penuh saluran

meningkat, turgor

distensi

pencernaan

kulit baik

abdomen
d.

keluarga dapat

monitor
intake

Ttd

mengerti tentang

makanan ibu.

penyakit Gangguan
2.

2/13.00

Kurang

eliminasi fecal

pengetahuan

setelah dilakukan

e.Kaji pola

keluarga tentang tindakan 1x30

kognitif pasien

penyakit dan

menit, dengan

f. beri pendidikan

proses

kriteria hasil ibu

kesehatan

pengobatan

mampu

mengenai

berhubungan

menyebutkan tanda

penyakitnya

dengan

dan gejala serta

kurangnya

pencegahan

pengetahuan

informasi

gangtguan

keluarga

g.

evaluasi

eliminasi fecal.

XI. CATATAN KEPERAWATAN

No
DP
1
Perubahan

Hari/Tgl
Rabu, 4

Jam
Tindakan
10.00 a.Mengkaji pola

Respon
Klien

nutrisi

mei 2011

WIB

kooperatif dan

makan pasien

kurang dari

diperoleh

kebutuhan

hasil klien

tubuh

makan satu

berhubunga

hari 3 kali

n dengan

tetapi kadang-

perasaan

kadang hanya

penuh

habis 3-5

saluran

sendok makan

pencernaan

Ttd

10.10 b.
WIB

Mengukur

Klien

BB pasien tiap hari kooperatif dan

diperoleh
hasil BB klien
39 Kg

10.10 c.Memantau adanya Klien

WIB

distensi abdomen
d.

Memonitor

kooperatif
suami klien

intake makanan

makan satu

ibu

hari 3 kali
dengan porsi
nasi, sayur
dan lauk-pauk
Klien belum
dapat berfikir
karena factor

e.Mengkaji pola
kognitif pasien

kurangnya
pengetahuan
Keluarga

Kurang

Kamis,5

pengetahuan mei 2011

13.00 f. Memberi
WIB

pendidikan

klien

keluarga

kesehatan

kooperatif

tentang

mengenai penyakit

penyakit

yang diderita klien

dan proses
pengobatan
berhubunga

13.15 g.

n dengan

WIB

kurangnya
informasi

Mengevalua
si pengetahuan
keluarga

Keluarga
klien sedikit

mengetahui
penyakit
yang dialami
klien

XII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/
1

Diagnosa

Catatan Perkembangan

Tgl
Jumat,

Keperawatan
Perubahan nutrisi

6 mei

kurang dari

2011

kebutuhan tubuh

O : Klien makan bisa makan sendiri

berhubungan dengan

A : Masalah teratasi sebagian

perasaan penuh

P : Lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan kalau klien

makan satu hari tiga kali

saluran pencernaan

Sabtu,7 Kurang pengetahuan

S : suami klien sudah mengerti sedikit

mei

keluarga tentang

tentang penyakit yang dialami

2011

penyakit dan proses

istrinya

pengobatan

O : suami klien sudah jarang bertanya

berhubungan dengan

lagi tentang penyakit istrinya

kurangnya informasi

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

Ttd