Formulir Pencatatan Dan Pelaporan Tertusuk Jarum
Formulir Pencatatan Dan Pelaporan Tertusuk Jarum
Formulir Pencatatan Dan Pelaporan Tertusuk Jarum
PELAKSANA
PETUGAS TERPAJAN
PENANGGUNGJAWAB
RUANGAN
ALUR
TERJADI PAJANAN
(TUSUKAN JARUM SUNTIK,
PERCIKAN PADA
HIDUNG,MULUT, KULIT, MATA)
TINDAKAN SEGERA PASCA
PAJANAN
(LUKA TERTUSUK TIDAK
BOLEH DIHISAP, SEGERA
DICUCI DENGAN SABUN DAN
AIR MENGALIR
PERCIKAN PADA MUKOSA
HIDUNG, MULUT DAN KULIT
DIBILAS DENGAN GUYURAN
AIR.
PERCIKAN PADA MATA
DIIRIGASI DENGAN AIR
BERSIH)
DOKUMEN TERKAIT
FORMULIR PELAPORAN
SURAT PERMINTAAN
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
RESEP
PERMOHONAN
PEMERIKSAAN
SELANJUTNYA
II.
IDENTITAS
NAMA
:
UNIT KERJA :
RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
- Tanggal .............................................
- Jam ...................................................
2. Insiden :
o Luka tusukan jarum suntik
o Luka iris
o Percikan pada mukosa hidung, mulut atau kulit
o Percikan pada mata
3. Kronologis Insiden
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Penerima Laporan
Paraf
Tanggal lapor
Pembuat Laporan
Paraf
Tanggal lapor