KEPERAWATAN ENDOKRIN

1
ASKEP PADA KLIEN DENGAN
GANGGUAN TIROID
(GOITER,HIPERTIROID,HIPOTIRO
ID)

ANATOMI FISIOLOGI KELENJAR

TIROID
Kelenjar tirod terletak pada
leher bagian depan,tepat
dibawah kartilago krikois,
disamping kiri dan kanan
trachea.
Pada
orang
dewasa beratnya kurang
lebih 18 gram. Kelenjar ini
terdiri atas dua lobus yaitu
lobus kiri dan kanan yang
dipisahkan oleh isthmus
(Masing-masing
lobus
panjangnya 4 cm.
Kadar
normal
hormonhormon tiroid (Price,2005) :
T4 : 4,5 mg/dL
T3 : 60-118 mg/dL

1.
2.

Fungsi
Hormon Tiroid
antara lain:

3.
4.
5.
6.

7.

Mengatur laju metabolism

tubuh.
Memegang peranan penting
dalam pertumbuhan fetus
khususnya pertumbuhan
saraf dan tulang
Mempertahankan sekresi GH
dan gonadotropin
Efek kronotropik dan
inotropik terhadap jantung
Merangsang pembentukan
sel darah merah
Mempengaruhi kekuatan
dan ritme pernapasan
sebagau kompensasi tubuh
terhadap kebutuhan oksigen
akibat metabolism
Bereaksi sebagai antagonis
insulin

GOITER
Definisi Goiter
Goiter adalah suatu pembengkakan pada
leher karena pembesaran kelenjar tiroid
akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa
gangguan fungsi atau perubahan susunan
kelenjar dan morfologinya.Goiter terjadi
akibat kekurangan yodium yang dapat
menghambat pembentukan hormon tiroid
oleh kelenjar tiroid.(Damayanti,2012)

ETIOLOGI
GOITER
Penyakit gondok (Goiter) sangat erat
kaitannya dengan kekurangan iodium.
iodium merupakan bahan baku dalam
pembentukan hormone tiroksin dan
trilodotironin.
Bila iodium dalam tubuh rendah maka
produksi kedua hormone diatas dalam
kelenjar tiroid juga akan rendah.

MANIFESTASI KLINIS
Penyakit gondok biasanya dapat dilihat
secara kasat mata dengan munculnya
pembengkakan pada leher bagian depan
bawah, pada posisi dimana kelenjar tiroid
berada.
Pada
bayi
dan
anak-anak
gejala
tambahan yang dapat dilihat adalah
gangguan
tumbuh
kembang
dan
kretinisme (kekerdilan). Gejala yang
timbul akibat kekurangan iodium secara
terus menerus dalam jangka waktu lama
disebut sebagai GAKY (Gangguan Akibat
Kekurangan Yodium)

Perkembangan penyakit gondok dapat

dikatergorikan dalam lima tahapan yaitu:
Grade 0= Normal
Dengan inspeksi tidak terlihat
Grade IA
Kelenjar gondok tidak terlihat
Grade IB
Kelenjar gondok dengan inspeksi datar tidak terlihat, tetapi
terlihat dengan tengadah maksimal
Grade II
Kelenjar gondok dengan inspeksi terlihat dalam posisi datar
Grade III
Kelenjar gondok cukup besar, terlihat pada jarak 6 meter atau
lebih.(Duarsa,2013)

PATOFISIOLOGI
Kelenjar tiroid dikendalikan oleh(TSH) yang juga dikenal
sebagai thyrotropin.
TSH disekresi dari kelenjar hipofisis, yang pada gilirannya
dipengaruhi oleh hormonthyrotropin releasing hormon(TRH)
dari hipotalamus.Thyrotropinbekerja pada reseptor .TSH
terletak pada kelenjar tiroid.
Serum hormon tiroid Levothyroxin dantriiodothyronineumpan
balik ke hipofisis, mengatur produksi TSH.. Stimulasi dari
reseptor TSH dari tiroid oleh TSH
Ketika sebuah kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel
ganas metastasis untuk tiroid terlibat, suatu nodul tiroid dapat
berkembang.
Kekurangan dalam sintesis hormon tiroid atau asupan
menyebabkan produksi TSH meningkat. Peningkatan TSH
menyebabkan peningkatan cellularity dan hiperplasia kelenjar
tiroid dalam upaya untuk menormalkan kadar hormon tiroid.
Jika proses ini berkelanjutan, maka akan mengakibatkan
gondok

WOC

KOMPLIKASI GOITER
1.

2.

Koma miksedema adalah situasi yang

mengancam nyawa yang ditandai oleh
eksaserbasi (perburukan) semua gejala
hipotiroidisme termasuk hipotermi tanpa
menggigil, hipotensi, hipoglikemia,
hipoventilasi, dan penurunan kesadaran
hingga koma (Corwin, 2009:296.
Gangguan Kardiovaskuler. Penurunan
hormon tiroid akan mengganngu
metabolisme lemak disebabkan oleh
peningkatan kadar kolesterol dan
trigliserida sehingga klien berpotensi
mengalami atherosclerosis.
(Corwin, 2009)

PENATALAKSANAAN GOITER
Banyak penyakit goiter ini mereda setelah gangguan
keseimbangan iodium diperbaiki. Preparat suplemen
iodium, seperti larutan jenuh kalium iodida,
diresepkan untuk menekan aktivitas kelenjar hipofisis
yang menstimulasi tiroid.
Apabila tindakan bedah dianjurkan, komplikasi pasca
operatif dapat dikurangi dengan menciptakan
keadaan eutiroid praoperatif yang ditimbulkan oleh
pengobatan dengan preparat antitiroid dan
pemberian senyawa iodida praoperatif untuk
mengurangi ukuran serta vaskularisasi goiter
tersebut.
Tiroidektomi dilakukan apabila goiternya besar dan
menekan jaringan sekitar. Tekanan pada trakhea dan
esofagus dapat mengakibatkan inspirasi stridor dan
disfagia. Tekanan pada laring dapat mengakibatkan
suara serak.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Serum T4 danT3 dalam darah: meningkat
2. TSH: tertekan dantidak berespon terhadap
TRH (tiroid releasing hormon) yodium radio
aktif.
3. Protein Bound Iodine (PBI).
4. Tes pengambilan RAI (Up take Radioaktif
5. Radio Iodine Scanning.
6. CT scan/foto rontgen leher jika timbul
penekanan
7. Ultrasonografi untuk memperlihatkan ukuran
goiter.(Rubeinstein, David, dkk, 2007)

HIPERTIROID

Definisi Hipertiroid
Hipertiroidisme adalah sindrom yang
dihasilkan dari efek metabolic yang
beredar
secara
berlebihan
oleh
hormone tiroid T4, T3 atau keduanya.
Subklinis
hipertiroidisme
mengacu
pada kombinasi konsentrasi serum TSH
yang tidak terdeteksi dan konsentrasi
serum T3, T4 normal, terlepas dari ada
atau tidak adanya tanda-tanda gejala
klinis (Pauline, 2007).

ETIOLOGI HIPERTIROID
Penyebab Hipertiroidisme
adalah adanya Imuoglobulin
perangsang tiroid (Penyakit
Grave), sekunder akibat
kelebihan sekresi hipotalamus
atau hipofisis anterior,
hipersekresi tumor tiroid.
Penyebab tersering
hipertiroidisme adalah penyakit
Grave, suatu penyakit
autoimun, yakni tubuh secara
serampangan membentuk
thyroid-stymulating

MANIFESTASI KLINIS
Gejala-gejala umum termasuk:
Keringat berlebihan
Ketidaktoleranan panas
Pergerakan-pergerakan usus besar yang
meningkat
Gemetaran
Kegelisahan; agitasi
Denyut jantung yang cepat
Kehilangan berat badan
Kelelahan
Konsentrasi yang berkurang
Aliran menstruasi yang tidak teratur dan
sedikit

Menurut Sylvia (2006), tanda dan

gejala penderita hipertiroid adalah:

Apatis
Mudah lelah
Kelemahan otot
Mual
Muntah
Gemetaran

Kulit lembab
Berat badan
turun
Takikardi
Mata melotot,
kedipan mata
berkurang
(Sylvia 2006)

PATOFISIOLOGI
Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena
ada sesuatu yang menyerupai TSH, Biasanya bahan bahan
ini adalah antibodi immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid
Stimulating Immunoglobulin), yang berikatan dengan reseptor
membran yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH.
Bahan bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel,
dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada
pasien hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan
konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek
perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama
12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung
satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan
oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH

WOC

Komplikasi Hipertiroid

aritmia
hipertrofi ventrikel kiri
gagal jantung
paralisis
osteoporosis
vitiligo
hiperpigmentasi kulit
ulkus pad akornea
miastenia gravis
gangguan fertilitas
penurunan libido
ginekomastia
krisis tirotoksik atau badai tiroid
gagal hati atau ginjal

PENATALAKSANAAN HIPERTIROID

Farmakoterapi jangka panjang dengan obat-obat

antihipertiroid. Tujuan farmakoterapi untuk
menghambat pelepasan atau sintesis tiroksin.
Pembedahan tiroideksomi sub total dengan
pengangkatan sebagian besar kelenjar tiroid
sesudah terapi propiltiourasil prabedah.
Pengobatan dengan yodium radioaktif.
Pengobatan ini sering dipakai karena dapat
diberikan pada pasien yang berobat jalan, juga
lebih aman bagi sebagian pasien yang bisa
menjadi risiko tinggi untuk pembedahan,
terutama yang lansia. Perbaikan fungsi tiroid
lebih cepat tampak dibandingkan dengan obat
antitiroid. (Price A, Sylvia, 2006)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Uji diagnostik meliputi pemeriksaan terhadap:

Tiroksin serum (T4). Nilai umumnya normal T4
adalah 58-160 nmol/L (4,5-12,6 g/dL).
T3 serum. Nilai normal T3 rata-rata 1,2-2,7 nmol/L
(80-180 g/dL).(Tandra, Hans, 2011)
Pemeriksaan TSH mengguanakan uji
Pemeriksaan TBG.
Pada eksoftalmus, CT scan pada orbita
menunjukkan penebalan otot luar bola mata.
(Rubeinstein, David, dkk, 2007)

Hipotiroid

Definisi
Hipotiroidisme( hisekresi hormone tiroid
adalah status metabolic yang
diakibatkan oleh kekurangan hormon
tiroid (Baradero Mary,2009).
Hipotiroidisme merupaka kondisi
hipofungsi tiroid yang disertai dengan
gagal tiroid.( Smeltzer, Suzanne
C,2002)

Etiologi
Faktor-faktor yang bisa menyebabkan hipotiroid
antara lain:
1. Hilangnya atau atrofi jaringan tiroid
a.Pembedahan tiroidektomi total
b.Obat tirotoksik
c.Terapi radiasi pada kepala atau leher akibat
malignansi
d.Tiroiditis autoimun
2. Hilangnya stimulasi trofik
e. Disfungsi hipofisis
f. Disfungsi hipotalamus
3. Faktor lingkungan: defisiensi iodin
(Baradero Mary,2009)

Manifestasi klinis
adanya kerontokan rambut, kuku yang
rapuh serta kulit yang kering sering
ditemukan dan kadang-kadang suara
menjadi kasar, dan pasien mungkin
mengeluhkan suara yang parau.
Gangguan haid
Hipotiroidisme berat akan disertai
dengan kenaikan kadar kolesterol
serum, aterosklerosis, penyakit jantung
coroner dan fungsi ventrikel kiri yang
jelek

Patofisiologi

penurunan intake iodium,

gangguan penyerapan iodine,
defisiensi peroksidase
(genetis), abnormalitas
pemecahan thyreoglobulin,
defek pengikatan iodine,
ketidakmampuan
manggabungkan tirosin
teriodinisasi ,
ketidakmampuan melepaskan
T3 dan T4

WO
C

komplikasi
Angina,
aritmia
Gagal jantung
Infark
miokard
Obstruksi
intestinal

Efusi
pleura /
perikardial
Stupor
Koma
Retardasi
mental

Penatalaksanaan
Sasaran utama adalah pemulihan keadaan metabolisme normal
dengan menggantikan hormon tiroid.
1. Levotiroksin sintetik (Synthroid atau levothiroid) merupakan
preparat yang banyak dipilih.
2. Pengobatan tambahan termasuk pemeliharaan fungsi vital
dengan pemantauan gas darah arteri, dan pemberian cairan
dengan kewaspadaan karena bahaya intoksikasi air.
3. Hindari penggunaan pemanas eksternal karena alat tersebut
akan meningkatkan kebutuhan oksigen dan daat mengarah
pada kolaps vaskular.
4. Glukosa konsentrat dapat diberikan jika terjadi hipoglikemia.
5. Jika terdapat koma miksedema, hormon tiroid diberikan secara
intravena sampai kesadaran pulih kembali.

Pemeriksaan Diagnostik
1.Pemeriksaan dilakukan
terhadap T4 (tiroksin)dan T3
(triiodotironin) serum
2.Pemeriksaan TSH
3.Up take T3 Resin
4.Pemeriksaan TBG

Perawatan Preoperasi
Sebelum tindakan operasi, kadar hormone tiroid
harus diupayakan dalam keadaan normal untuk
mencegah tirotoksikosis pada saat operasi yang dapat
mengancam hidup klien.
Pemberian obat antitiroid masih tetap dipertahankan
Kondisi nutrisi harus optimal
Latih klien batuk secara efektif dan latih nafas dalam.
Ajarkan cara mengurangi peregangan pada luka
operasi
Beritahukan klien kemungkinan suara menjadi serak
setelah operasi akibat penggunaan ETT pada saat
operasi. Jelaskan bahwa itu adalah hal yang wajar dan
dapat kembali seperti semula. (Rumahorbo, 1999)

Perawatan Pasca Operasi

1. Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit sampai stabil
dan kemudian setiap 30 menit selama 6 jam.
2. Gunakan bantal pasir atau bantal tambahan untuk
menahan posisi kepala tetap ekstensi sampai klien sadar
penuh.
3. Bila klien sudah sadar, berikan posisi semifowler. Apabila
memindahkan klien hindarkan penekanan pada daerah
insisi.
4. Berikan obat analgetik sesuai program terapi.
5. Bantu klien batuk dan nafas dalam setiap 30 menit
sampai 1 jam.
6. Gunakan pengisap oral atau trakea sesuai kebutuhan.
7. Monitor komplikasi

Asuhan
Keperawatan
Goiter

Kasus
Nn. S 25 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 15 Oktober 2014 karena
mengalami sesak napas. Pasien juga mengatakan bahwa tenggorokan terasa
sempit dan kesulitan saat menelan sehingga nafsu makan menurun. Pasien
mengaku sudah mengalami gejala tersebut selama 2 minggu terakhir sebelum
MRS. Sejak 1 minggu terakhir berat badan pasien juga menurun 3 kg dan leher
pasien bertambah besar dan bentuknya tidak simetris. Pasien terlihat cemas
kalau penyakitnya tidak dapat sembuh dan malu bertemu dengan orang lain
dengan kondisinya yang sekarang. Pada pemeriksaan fisik awal pasien
didapatkan hasil trakhea mengalami deviasi ke kiri, ada pernapasan cuping
hidung, kesadaran kompos mentis, RR: 30x/menit, TD: 130/80 mmHg, HR: 96
x/menit, T: 37,4oC, BB: 45 kg, TB: 160 cm. Hasil yang diperoleh dari
pemeriksaan laboratorium menunjukkan T3: 1,03 nmol/L, T4: 87,8 nmol/L.
(Murwani, 2009)

Pengkajian
Anamnesa
Identitas
1. Nama: Nn. T
2. Umur: 25 tahun
3. Jenis kelamin: Perempuan
4. Agama: Islam
Keluhanutama:
Pasien mengeluh sesak napas, batuk,
tenggorokan terasa sempit, dan kesulitan saat
menelan.

Cont
Riwayatpenyakitsekarang
Klien masuk RS pada 15 oktober 2014 dengan
keluhan sesak napas. Sejak 2 minggu sebelum
MRS pasien merasakan gejala tersebut disertai
tenggorokan terasa sempit dan kesulitan saat
menelan sehingga pasien mengalami penurunan
berat badan 3 kg sejak 1 minggu sebelum MRS.
Riwayatpenyakitdahulu
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit masa
lalu dan tidak ada alergi terhadap makanan dan
obat-obatan
Riwayatpenyakitkeluarga
Klien tidak mengalami riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Psikososial
Pasien terlihat cemas kalau penyakitnya tidak dapat
sembuh dan malu bertemu dengan orang lain dengan
kondisinya yang sekarang
Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksibentuklehermembesar dan tidak
simetris.
2. Palpasikelenjartiroid terjadi pembesaran, nodul
ganda, terjadi deviasi trakhea ke kiri, pasien
merasa nyeri padasaat dipalpasi.
3. Auskultasi bunyi pada arteri tiroidea. Pada keadaan
normal bunyi ini tidak terdengar, bunyi dapat
terdengar jika terjadi peningkatan sirkulasi darah
ke kelenjar tiroid sebagai dampak peningkatan
aktivitas kelenjar tiroid

Pemeriksaan Persistem
1. B1 (Breathing): pasien mengeluh sesak napas, batuk,
ada pernapasan cuping hidung, RR: 30x/menit.
MK: ketidakefektifan pola napas.
2. B2 (Blood): TD: 130/80 mmHg, HR: 96 x/menit.
Tidak ditemukan masalah.
3. B3 (Brain): kesadaran: kompos mentis.
Tidak ditemukan masalah.
4. B4 (Bladder): Tidak ditemukan masalah.
5. B5 (Bowel): pasien mengeluh kesulitan saat menelan,
nafsu makan menurun, BB menurun 3 kg menjadi 41 kg,
turgor kulit menurun.
MK: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan.
6. B6 (Bone): Tidak ditemukan masalah.
Pemeriksaan Penunjang
T3: 1,03 nmol/L, T4: 87,8 nmol/L

Analisa Data
Analisa data
DO:

Etiologi
Defisiensi yodium

-Pemeriksaanfisik pada leher

bawah kanan ditemukan
adanya pembengkakan

Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

Gangguan pd kel. Tiroid

berhubungan dengan

Penurunan produksi hormon tiroid (T3, T4)

(massa).

- Trakhea deviasi ke kiri

Pengiriman sinyal feedback

- RR: 30x/mnt

negative ke hipofisis menurun

pernapasan cuping hidung

- Kesadaran compos mentis.
DS:

trakhea.

Sekresi TSH meningkat

Peningkatan

cellurarity

dan

hyperplasia

kelenjar tiorid

- Pasien mengeluh sesak

napas.

membesar dan mendesak

-Pasien terlihat menggunakan

Nodular Goiter

Menekan

trakea

sehingga

terjadi

penyempitanjalan nafas

Sesak napas, RR meningkat

goiter yang tumbuh

Ketidakefektifanbersihan jalan napas

Analisa Data

Etiologi

Do :

Defisiesi yodium

-Beratbadanmenurun
dalam

Diagnosa keperawatan

minggu

Ketidakseimbangan

kg Sekresi hormone tiroid terganggu

terakhir T3 T4 menurun

menelan
Kadar hormon tiroid dalam darah kompres

TB: 160 cm.

turun

Hb: 10 gr/dL.

TSH meningkat

HCT: 35 %.

Peningktan aktivitas kelenjar tiroid

Albumin: 3 gr/dL.

untuk mensekresi hormon

Ds :

esophagus.

Hipertropi folikel2 kelenjar tiroid

-Klien mengeluh nafsu makan Mempengaruhi organ sekitar

menurun.
-Klien

Kompresi esophagus
mengatakan

sulit Mengganggu saluran cerna

untukmenelan.

Kesulitan menelan

-Klien merasa nyeri dan tidak Ketidakseimbangan

nyaman padadaerah leher.
-

Klien

mengatakan

dari kebutuhan

hanya

makan dengan porsi setengah

piring

dan

kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kesulitan

menjadi 45 kg.
- Turgor kulit menurun.

pasien

menghabiskan makanan.

tidak

nutrisi

nutrisi

kurang

makanan
/

akibat

penekanan

Analisa Data

Etiologi

Diagnosa

DO:

Nodular goiter

keperawatan
Gangguan citra tubuh

-Terjadi

Perbesaran pada leher

berhubungan dengan

perbesaranpada

nodular goiter

leher

Menyembunyikan bagian

DS:

tubuh

-Klien
menyembunyikan

Malu bertemu dengan

bagian tubuh yang

orang

bengkak (leher).

Gangguan citra tubuh

-Klien mengatakan
malu bertemu
dengan orang-orang.

Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
goiter yang tumbuh membesar dan mendesak trakhea.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kesulitan menelan makanan akibat
kompres/penekanan esophagus.
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan nodular goiter.
4. Gangguan menelan berhubungan dengan nodular goiter
yang mendesak esofagus.

Intervensi

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas berhubungan dengan goiter
yang tumbuh membesar dan
mendesak trakhea.

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC:

NIC
1.

Lakukan pemberian

Rasional
1.

Membantu pasien untuk memenuhi

Setelah dilakukan tindakan

oksigenasi.

kebutuhan

oksigen

keperawatan selama 4x24 jam, 2.

Anjurkan pasien untuk

meningkatkan

pola

pasien menunjukkan

istirahat dan napas dalam.

spontan yang optimal.

keefektifan status ventilasi

3.

dengan semifowler atau

kriteria hasil:

ekstensi.
4.

Auskultasi suara nafas,

yang paten (klien tidak

catat adanya suara

merasa tercekik, irama

tambahan.
5.
6.

3. Saturasi oksigen dalam

7.

pernapasan

yang

Memudahkan

pasien

untuk

bernapas dan mencegah terjadinya

kesulitan saat bernapas akibat dari
pendesakan trakhea oleh nodul.
4.

Menentukan ada tidaknya kelainan

pada jalan napas.

5.

Memantau

perkembangan

bila

terjadi perubahan.
6.

Menambah

pengetahuan

pasien

dan keluarga tentang alat yang

Jelaskan pada pasien dan

keluarga tentang

tidak ada suara abnormal).

batas normal (95-100%).

Monitor respirasi dan

status oksigen.

pernapasan dalam rentang

normal (16-20 x/menit),

3.

tidak tertekuk / tidak

(dispnea)

Meningkatkan

pernapasan

adekuat.

fowler dengan posisi leher

1. Tidak ada sesak napas

napas reguler, frekuensi

2.

memaksimalkan ventilasi

jalan napas dibuktikan dengan

2. Menunjukkan jalan napas

Posisikan pasien untuk

dan

digunakan.
7.

Deksametason

merupakan

penggunaan peralatan

glukokortikoid

seperti oksigen.

aktivitas antiinflamasi, mencegah

Kolaborasi pemberian

respon jaringan terhadap proses

obat-obatan seperti

inflamasi,

deksametason.

akibat reaksi peradangan.

dengan

diberikan

pada

sintetik

goiter

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kesulitan menelan makanan akibat
kompres/penekanan esofagus.

NIC

Tujuan dan Kriteria Hasil

1.

NOC:
Setelah

tindakan 2.

dilakukan

keperawatan selama 2x24 jam,

Monitor intake dan output nutrisi.

1.

Monitor adanya penurunan berat badan

dan turgor kulit.

Pemantauan

nutrisi

mencegah

dan

meminimalkan risiko malnutrisi.

2.

Berat badan meningkat dan turgor kulit yang

Monitor lingkungan yang tenang dan

membaik merupakan tanda asupan nutrisi

pasien menunjukkan pemenuhan

menyenangkan selama dan menjelang jam

terpenuhi.

nutrisi

makan.

yang

adekuat

3.

Rasional

dengan
4.

kriteria hasil:
1. Albumin serum normal: 3,5-5
gr/dL.
2. Hemoglobin

normal:

5.

12-16 6.

gr/dL.
3. Hematokrit normal: 37-47%.
4. Turgor kulit baik.
5. Berat

badan

3.

Motivasi dan bantu menyediakan asupan

menciptakan suasana yang nyaman yang dapat

nutrisi pasien.

meningkatkan asupan nutrisi.

Jadwalkan pengobatan dan tindakan 4.

Mendorong pasien memenuhi pemenuhan

tidak selama jam makan.

nutrisi.

Monitor kadar albumin, hemoglobin, 5.

Tindakan yang dilakukan saat jam makan akan

hematokrit.

mengganggu waktu klien untuk makan.

7.

Monitor mual dan muntah.

8.

Informasikan pada klien dan keluarga

6.

manfaat pemenuhan nutrisi.

meningkat 9.

secara bertahap.
10.

Pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk

menentukan kebutuhan nutrisi dalam tubuh terpenuhi

7.

Mual dan muntah dapat mengurangi asupan nutrisi

Atur posisi semi fowler atau fowler

yang masuk dalam tubuh.

selama makan dan 30 menit setelah 8.

Meningkatkan

makan.

pentingnya pemenuhan kebutuhan nutrisi.

Pertahankan

terapi

IV

line

dan 9.

parenteral.
11.

Lingkungan yang menyenangkan dan tenang dapat

10.

pengetahuan

pasien

tentang

Mencegah terjadinya aspirasi.

Memenuhi kebutuhan nutrisi klien jika asupan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

nutrisi melalui oral belum mencukupi.

menentukan jumlah kalori dan nutrisi 11.

Memenuhi nutrisi klien dengan komposisi

yang dibutuhkan klien.

makanan yang tepat.

Gangguan citra tubuh

berhubungan dengan nodular
goiter.

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC:

NIC
1. Kaji secara verbal dan non

Rasional
1.

Mengetahui persepsi klien terhadap

Setelah dilakukan tindakan

verbal respon klien terhadap

perubahan fungsi tubuhnya.

keperawatan selama 2x24 jam,

perubahan fungsi tubuhnya. 2.

Membuat klien mengetahui kondisi

Jelaskan tentang perjalanan

penyakit

gangguan citra tubuh pasien

2.

2. Mampu beradaptasi dengan

kekuatan personal terhadap
perubahan fungsi tubuh.
3. Mendiskripsikan secara
faktual perubahan fungsi

4.

tubuh.
4. Mempertahankan interaksi
sosial.

5.

membuat

Dorong klien
mengungkapkan perasaan

cara

pandangan

positif

terhadap diri sendiri.

3.

Mengurangi

beban

pasien

dan

tentang perubahan bentuk

membantu pasien mengungkapkan

leher yang mengalami

apa yang pasien rasakan mengenai

pembesaran.

kondisi penyakitnya.

Motivasi pasien untuk

4.

Membantu pasien menguatkan rasa

meningkatkan kepercayaan

positif

diri dan penampilan diri.

menerima kondisi penyakitnya.

Bantu pasien untuk

5.

dengan perubahan pada

tubuhnya.

6.

diri

untuk

perubahan

situasi

dan

Meningkatkan

percaya

diri

saat

bersosialisasi dan membantu pasien

tetap melakukan aktivitas sehari-

pasien untuk melakukan

sehari-hari.

percaya

kondisi tubuh.

Beri dorongan kepada

kegiatan berhias rutin

dan

Membantu pasien untuk beradaptasi

dengan

bertahap menjadi terbiasa

6.

mengetahui

perubahan yang terjadi sehingga

penyakit.
3.

klien

pengobatannya

untuk sembuh dan dapat menerima

perawatan dan prognosis

kriteria hasil:
1. Citra tubuh positif.

sehingga

penyakit, pengobatan,

teratasi dibuktikan dengan

dan

hari. dengan orang lain.

7.

Pertemuan

dan

motivasi

dengan

teman-teman dekat dan keluarga

Gangguan menelan berhubungan

dengan nodular goiter yang
mendesak esofagus.

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC:
Setelah

dilakukan

NIC
1.

menunjukkan

status 2.

menelan: fase esofagus klien

membaik

ditunjukkan

dengan

2. Peningkatkan

makanan

3.

4.

melalui mulut.
3. Pengiriman bolus ke faring
selaras

dengan

adanya 1.
dan

reflek 5.

menelan.

asupan makan pasien.

2.

Monitor

refleks

refleks

muntah,

batuk,
dan 3.

8.

dapat

Meminimalkan

menentukan

risiko

Mengetahui

perkembangan

pasien selama makan.

Bantu menyediakan asupan 4.

Makanan

makanan

mengurangi

yang

lunak

esophagus

pasien.

makanan ke lambung.
untuk 5.
makanan
tidak 6.

dapat
kontraksi

lunakataucairsesuai kondisi
klien

pasien

mengalami aspirasi.

kemampuan menelan.

Bantu

akan

berpengaruh pada nafsu makan

Posisikan klien semi fowler

pada bagian yang

7.

menelan

sehingga

menempatkan

6.

Kesulitan

nafsu makan.
atau fowler.

kriteria hasil:
1. Peningkatan upaya menelan.

Kaji
kesulitanmenelan

tindakan

keperawatan selama 6x24 jam,

pasien

Rasional

dalam

Memudahkan

mendorong

klien

untuk

menelan makanan.
Meningkatkan

nafsu

makan

sakit.

pasien selama makan.

Berikan perawatan mulut 7.

Posisi leher tertekuk / ekstensi

jika perlu.

menyebabkan pasien semakin

Posisikan

pasien

dengan

sulit menelan karena akibat dari

posisi leher tidak tertekuk /

pendesakan

tidak ekstensi

nodul.

Posisikan

klien

pada 8.

Lingkungan

esofagus
yang

oleh
tenang

Evaluasi
1. Klien tidak lagi mengeluh sesak napas,
pola pernapasan adekuat, tidak terdapat
suara napas tambahan.
2. Nafsu makan klien kembali normal
sehingga porsi makan klien bertambah dan
pola makan klien teratur.
3. Pasien dapat menerima kondisi fisik akibat
penyakitnya saat ini dan kepercayaan diri
pasien meningkat.
4. Gangguan menelan pada klien berkurang
sehingga klien tidak merasa kesulitan saat
makan. (Murwani, 2009)

Asuhan Keperawatan
Hipertiroid

Kasus
Ketika Bu Ani mengambil tisu untuk mengelap dahinya yang bercucuran
keringat, tampak tangannya gemetaran. Dalam ruangan ber-AC yang dinginnya
18oC, orang lain merasa sejuk dan nyaman, tetapi Bu Ani masih mengeluh
kepanasan dan berpeluh banyak. Dua bulan terakhir ini, berat badan Bu Ani
merosot enam kg. Dia menjadi sering nervus, tegang, berdebar dan sukar tidur.
Memang belakangan ini saya sangat sibuk, tugas kantor menumpuk. Bu Ani
berdalih tentang penyebab gejala-gejala yang dialaminya. Dokter di kantor hanya
memberi obat penenang, tetapi sama sekali tidak ada perbaikan. Ketika mata
kanannya tampak menonjol keluar, dan terlihat ada pembengkakan di daerah
leher, Bu Ani merasa cemas, takut dan segera datang lagi ke dokter baru
menyadari kemungkinan suatu hipertiroid. Setelah pemeriksaan laboratorium dan
ultrasonografi leher dilakukan, dipastikan adanya hipertiroid (Tandra, 2011).
Hasil pemeriksaan Laboratorium:
T4 = 15 ug/dl Nilai normal 4,6-12 ug/dl
T3 = 200 ng/dl Nilai normal 80-180 ng/dl
TSH = < 0,158uU/ml Nilai normal 0,5-6 uU/ml

Pengkajian
Anamnesa
Identitas:
Nama: Ny A
Jenis kelamin: Perempuan
Agama: Islam
Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan mata sebelah kanan tampak menonjol dan kedipan mata
berkurang serta terlihat ada pembengkakan didaerah leher.
Riwayat Penyakit Sekarang
Dua bulan terakhir ini, berat badan Bu Ani merosot enam kg. Dia menjadi sering
nervus, tegang, berdebar dan sukar tidur. Bu Ani berdalih tentang penyebab
gejala-gejala yang dialaminya. Dokter di kantor hanya memberi obat penenang,
tetapi sama sekali tidak ada perbaikan. Ketika mata kanannya tampak menonjol
keluar, dan terlihat ada pembengkakan di daerah leher, Bu Ani segera datang lagi
ke dokter baru menyadari kemungkinan suatu hipertiroid.
Riwayat Penyakit dahulu
Klien tidak memepunyai riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit hipertiroid

Pemeriksaan persistem
B1 (Breath)
Tidak di temukan masalah
B2 (Blood)
Pasien merasakan jantungnya berdebar-debar
MK: Penurunan curah jantung
B3 (Brain)
Pasien merasakan gemetar atau tremor dan sukar tidur
MK: Gangguan pola tidur
B4 (Bladder)
Tidak ditemukan masalah
B5 (Bowel)
Antoprometri
BB: 42 kg
TB: 162 cm = 1.62 m
IMT = = = 16 kg/m2

Status gizi: Gizi kurang, Kategori: Berat badan kurang (WHO,2000)

Biokimia
Hb: 3 g/dL
HCT: 20 %
Albumin: 1,5 g/dL
Cilinical sign
Pasien merasa lemas, turgor kulit menurun namun ada keinginan untuk makan
banyak
Diet
Pasien makan dengan porsi 1 piring dan menghabiskan makanan, pola makan
pasien teratur terkadang 3 atau 4 kali sehari
MK: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
B6 (Bone)
Mudah lelah
System neurologi= Mata
Mata kanannya tampak menonjol keluar
MK: Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan
System metabolic
Berkeringat berlebihan
Pembesaran kelenjar tiroid
MK: gangguan citra tubuh

No

Data

Analisa Data

Etiologi

Masalah
Keperawatan

1.

DS: Pasien merasa

Plasma TSH

berdebar, kelelahan

DO: Palpitasi, Takikardi

Penurunan curah jantung

Peningkatan TSI

Peningkatan T3 dan T4

Kerja Epinefrin

Reseptor thd katekolamin

2.

DS: -

Curah jantung
Hipertiroid

kurang dari kebutuhan tubuh

DO: Berat badan pasien

turun 6 kg

Ketidakseimbangan nutrisi

Metabolisme

Intake makanan yang tidak

adekuat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

No
3.

Data
DS: Pasien
mengatakan sukar

Etiologi

Masalah
Hipertiroid

Reseptor

tidur
DO: kanrung nata
pasien terlihat

Keperawatan
Gangguan pola tidur

Saraf simpatis aktif

Gelisah

Susah tidur

4.

DS: Pasien
mengeluhkan
matanya menonjol
keluar
DO: Pada Mata
pasien sebelah
kanan terlihat keluar
atau menonjol

Hipertiroid

Peningkatan T3 dan T4

Peningkatan metabolisme

Hepar melakukan glikogenolisis

Lemak diubah menjadi glukosa termasuk

bantalan lemak pada mata

Eksoftalmus

Resiko tinggi terhadap kerusakan

Resiko tinggi terhadap

kerusakan integritas
jaringan

No
5.

Data
DS: Pasien

Etiologi
Yodium kurang

mengeluhkan
lehernya bengkak
DO: Pada leher

Kelenjar memproduksi TRH dan

TSH dalam jumlah yang besar

pasien terlihat ada

benjolan, pasien

Kelenjar tiroid membesar

terlihat menutupi

lehernya yang
bengkak

Benjolan di leher

Gangguan citra tubuh

Masalah
Keperawatan
Gangguan citra tubuh

Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan
dengan Kontraktilitas jantung.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan peningkatan
metabolisme.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan
kecemasan atau gelisah
4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas
jaringan berhubungan dengan glikogenolisis
pada mata
5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan
perubahan penampilan

Intervensi

1. Penurunan Curah
jantung berhubungan
dengan Kontraktilitas
jantung.

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC:

Rencana Keperawatan
Intervensi
NIC:

1.

Rasional
Hipotensi umum atau

Setelah dilakukan asuhan selama 1.

Pantau tekanan darah pada

ortostatsik dapat terjadi

3x24 jam penurunan kardiak

posisi baring, duduk dan baring

sebagai akibat dari vasodilatasi

output klien teratasi dibuktikan

jika memungkinkan, perhatikan

perifer yang berlebihan dan

dengan cardiac output yang

besarnya nadi

penurunan volume sirkulasi.

adekuat dengan kriteria hasil:

1.

2.
3.

2.

Kaji nadi atau denyut jantung

2.

Memberikan hasil pengkajian

Tanda vital dalam rentang

saat pasien tidur

yang lebih akurat untuk

normal (tekanan darah, nadi, 3.

Timbang berat badan setiap

menentukan takikardia.

respirasi, suhu)

hari, sarankan untuk tirah

Dapat mentoleransi aktivitas,

baring, batasi aktivitas yang

kebutuhan metabolik / sirkulasi

tidak ada kelelahan, palpitasi

tidak perlu

yang berpotensi menimbulkan

Observasi tanda dan gejala

gagal jantung.

Tidak ada penurunan

4.

kesadaran

haus yang hebat, mukosa

4.

Aktivitas akan meningkatkan

Dehidrasi yang cepat dapat

membran kering, nadi lemah,

terjadi yang akan menurunkan

pengisian kapiler lambat,

volume sirkulasi dan

penurunan produksi urine dan

menurunkan curah jantung.

hipotensi
5.

3.

5.

Pemberian cairan melalui IV

Observasi tanda dan gejala

dengan cepat perlu untuk

haus yang hebat, mukosa

memperbaiki volume sirkulasi

membran kering, nadi lemah,

tetapi harus diimbangi dengan

pengisian kapiler lambat,

perhatian terhadap tanda gagal

penurunan produksi urine dan

jantung / kebutuhan terhadap

2. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan
metabolisme.

Tujuan dan Kriteria hasil

NOC:

Rencana Keperawatan
Intervensi
NIC:

Rasional
1. Nutrisi merupakan

Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring intake dan

sumber energi untuk

keperawatan selama 3x24

sumber nutrisi yang

kebutuhan tubuh.

jam nutrisi teratasi

adekuat.

dibuktikan dengan status

2. Monitor adanya

nutrisi: nutrisi adekuat

penurunan BB sebelum

dibuktikan dengan kriteria

dan selama sakit

hasil:
1) Berat badan meningkat
secara bertahap.
2) Kadar hormone tiroid
dalam batas normal.
Perempuan

3. Monitor lingkungan yang

2. Memastikan adanya
masalah pada gangguan
nutrisi.
3. Lingkungan yang
menyenangkan dan

tenang dan

tenang dapat

menyenangkan selama

menciptakan suasana

dan menjelang jam

yang nyaman yang dapat

makan.

meningkatkan asupan

4. Jadwalkan pengobatan

nutrisi.

Albumin: (3,5-5 g/dL)

dan tindakan tidak

4. Tindakan yang dilakukan

Hb: (12-16 gr/dl)

selama jam makan.

saat jam makan akan

HCT: (37-47 %)

5. Kolaborasi dengan ahli

Turgor kulit baik

gizi untuk diet yang

mengganggu waktu klien

untuk makan.

Gangguan pola tidur

berhubungan dengan
kecemasan atau gelisah
3.

Tujuan dan kriteria hasil

NOC:

Rencana Keperawatan
Intervensi
NIC:

Rasional
1. Untuk mengetahui ada

Setelah dilakukan tindakan 1. Determinasi efek-efek

efek

keperawatan selama 2x24

medikasi terhadap pola

pasien

jam gangguan pola tidur

tidur

pasien teratasi dibuktikan

dengan kriteria hasil:

2. Jelaskan pentingnya
tidur yang adekuat

1. Jumlah jam tidur dalam 3. Fasilitasi untuk

batas normal
2. Pola

tidur,

kualitas

dalam batas normal

meningkatkan tidur

pentingnya untuk tidur

3. Untuk

memebantu

untuk tidur

yang nyaman
yang

memperhatikan

aktivitas sebelum tidur

(membaca)

pada
pasien

pasien

4. Mampu mengidentifikasi 5. Kolaborasi pemberian

hal-hal

2. Agar

mempertahankan

3. Perasaan fresh sesudah 4. Ciptakan lingkungan

tidur/ istirahat

medikasi

agar

4. Untuk

mudah

meningkatkan

kenyamanan tidur yang

optimal
5. Dapat

menghambat

obat tidur, seperti

reseptor

propanolol

rasa

gelisah

dapat teratasi

sehingga
pasien

4. Gangguan citra tubuh

berhungan dengan
perubahan penampilan

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria hasil
NOC:

Intervensi

Rasional

NIC:

Setelah dilakukan tindakan

Peningkatan citra tubuh

terhadap

keperawatan selama 2x24 jam

1. Kaji secara verbal dan non

tubuhnya

1. Mengetahui

persepsi

perubahan

klien
fungsi

gangguan citra tubuh pasien

verbal respon klien terhadap 2. Agar pasien mengetahui dan

teratasi dibuktikan dengan

tubuhnya

kriteria hasil:

mengerti tahap pengobatan

2. Jelaskan tentang pengobatan,

1. Body image positif

perawatan

2. Mampu mngidentifikasi

prognosis penyakit

kekuatan personal
3. Mendiskripsikan secara
factual tubuh
4. Mempertahankan interaksi
sosial

kemajuan

dan 3. Mengurangi
dan

3. Dorong klien mengungkapkan

perasaannya

tentang

perubahan bentuk pada leher

dan mata yang menonjol
4. Fasilitasi

beban

membantu

mengungkapkan
pasien

pasien

rasakan

pasien

apa

yang

mengenai

kondisi penyakitnya.
4. Agar pasien bisa beradaptasi

dengan

dengan kondisinya saat ini

individu lain dalam kelompok

mulai dari lingkungan dengn

kecil

orang yang sedikit

5. Motivasi

kontak

dan berpikir positif

pasien

meningkatkan

untuk 5. Membantu

kepercayaan

diri dan penampilan diri.

6. Bantu pasien untuk bertahap
menjadi

terbiasa

menguatkan rasa positif dan

percaya diri untuk menerima
kondisi penyakitnya.

dengan 6. Membantu

perubahan pada tubuhnya

pasien

beradaptasi

pasien

untuk
dengan

Resiko tinggi terhadap

kerusakan integritas
jaringan berhubungan
dengan glikogenolisis pada
mata
5.

Tujuan dan kriteria hasil

NOC:

Rencana Keperawatan
Intervensi
1. Observasi edema periorbital,

Rasional
1. Manifestasi
umum

Setelah dilakukan tindakan

gangguan penutupan kelopak

stimulasi

keperawatan selama 3x24

mata, lapang pandang

berlebihan

jam resiko kerusakan

penglihatan yang sempit, air

dengan

integritas jaringan pasien

mata yang berlebihan

memerlukan

dari

adrenergik

yang

berhubungan

tirotoksikosis

dan membrane mukosa

2. Evaluasi ketajaman mata

pendukung

mata pasien teratasi

3. Anjurkan pasien

krisis

yang

inetrvensi
sampai

dapat

resolusi

menghilangkan

dibuktikan dengan kriteria

mengguanakan kacamata

hasil:

gelap ketika bangun dan tutp 2. Munculnya

1) Mempertahankan

dengan penutup mata selama

penglihatan

tidur sesuai kebutuhan

memperburuk

atau

memperbaikai

kemandirian

kelembaban membran
mukosa mata

4. Instruksikan agar pasien

simtomatologis.
gangguan
dapat

2) Terbebas dari ulkus

melatih otot mata ekstra

terapi dan perjalanan klinis

3) Mampu

okular jika memungkinkan

penyakit

mengidentifikasi
tindakan untuk

5. Berikan obat tetes mata

metilselulosa

3. Anjurkan
mengguanakan

pasien
kacamata

memberikan

gelap ketika bangun dan tutp

perlindungan pada

dengan penutup mata selama

mata dan pencegahan

tidur sesuai kebutuhan

komplikasi

4. Memperbaiki

sirkulasi

dan

Evaluasi
1. Curah jantung adekuat dengan ditandai TTV Stabil
Kebutuhan nutrisi terpenuhi, berat badan pasien kembali
normal.
2. Gangguan citra tubuh teratasi, pasien sudah bisa
berdapatasi dengan lingkungan sekitar dan percaya diri.
3. Gangguan pola tidur tertasi, pasien bisa tidur dengan
nyaman
4. Kerusakan integritas kulit teratasi

Asuahan
Keperawatan
Hipotiroid

kasus
Ny. N 45 tahun datang ke RSUA mengeluh
sering sesak napas, dalam seminggu pasien
susah untuk BAB, Keluhan lainnya sering
merasa dingin walaupun udara dilingkungan
sangat panas, pada tangan dan kaki pasien
terlihat bengkak. Perawat melakukan
pemeriksaan fisik didapat TD : 90/60 mmHg ,
Nadi : 64 x/menit, Suhu : 35oC. RR :25 x/menit
kedalaman nafas dangkal, suara tambahan
wheezing, ; hasil rontgen thorax : efusi pleura

Pengkajian
Anamnesa
1. Data Pasien :
Nama
:Ny. N
Tempat, Tanggal Lahir :Surabaya, 27
Februari 1972
Umur
:43 tahun
Jenis kelamin
:Perempuan
Agama
:Islam
Suku
:Jawa
Pekerjaan
:Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
Diagnosa medis :Hipotiroid

Keluhan Utama :
Klien dating ke Rumah Sakit hari Senin, 11 Maret 2014 dengan
keluhan keluhan sering sesak napas, dalam seminggu pasien
susah untuk BAB, Keluhan lainnya sering merasa dingin
walaupun udara dilingkungan sangat panas, tubuh pasien
terlihat bengkak.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengalami hipotiroid
Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit hipotiroid

Pemeriksaan Fisik
B1(Breathing) : Pasien sering merasa sesak (RR :25x/menit)
B2 (Blood) :Tekanan darah : 90/60 mmHg(hipotensi)
B3 (Brain) : B4 (Bladder) :
B5 (Bowel) : pasien mengeluh susah untuk BAB
Inspeksi : pembesaran abdomen
Palpasi : perut terasa keras, ada impaksi feses
Perkusi : redup
Auskultasi : bising usus tidak terdengar
B6 (Bone)

:-

Data Fokus
DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

1. Klien mengeluh sering

1. Tanda-tanda vital :

sesak
2. Klien mengeluh suka

TD

:90/60 mmHg

Nadi: 64 x/menit

merasa dingin

Suhu : 35oC ,

walaupun udara

RR :25 x/menit kedalaman

dilingkungan sangat

nafas dangkal, suara

panas.

tambahan wheezing

3. Klien mengeluh susah

BAB

Tubuh klien terlihat

bengkak
Hasil rontgen thorax :efusi
pleura.

Analisa Data
ANALISA DATA
DS :
Klien mengeluh sering sesak
DO:
Tanda-tanda vital :
RR :25 x/menit kedalaman nafas dangkal,
suara tambahan wheezing

ETIOLOGI

DIAGNOSA

Penurunan produksi

KEPERAWATAN
Pola napas tidak efektif

hormone tiroid

berhubungan dengan

Metabolisme menurun hiperventilasi

Pompa jantung
menurun
cairan disirkulasi

TD : 90/60 mmHg

menurun

Nadi : 64 x/menit

adanya kebocoran di

Suhu : 35oC

lapisan pleura

Pemeriksaan penunjang :
Hasil rontgen thorax :efusi pleura

efusi pleura
Ekspansi dada tidak
adekuat
Hiperventilasi

DATA

ETIOLOGI

DIAGNOSA

DS :

KEPERAWATAN
Penurunan produksi hormone Konstipasi berhubungan

Klien mengeluh susah BAB

tiroid

dengan penurunan motilitas

usus

DO:
a. Inspeksi

Metabolisme menurun
:

pembesaran

abdomen

Penurunan motilitas usus

b. Palpasi : perut terasa keras,

ada impaksi feses
c. Perkusi : redup
d. Auskultasi : bising usus
tidak terdengar

Feses lama dan mengeras

MK :Konstipasi

DATA

ETIOLOGI
Penurunan produksi

DS :
Pasien

mengatakan

urinnya

sedikit
DO:

hormone tiroid
Metabolisme menurun
Penurunan GRF,RPF

Pada tangan dan kaki pasien

terlihat bengkak

Retensi air dan NACL

Hasil rontgen thorax :efusi Penurunan produksi urin

MK : kelebihan volume
pleura
cairan

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
kelebihan volume cairan
berhubungan dengan retensi
air dan NACL

Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan ekspansi
dada tidak adekuat
2. Konstipasi berhubungan
dengan penurunan motilitas
usus
3. kelebihan volume cairan
berhubungan dengan retensi
air dan NACL

Intervensi

1. Pola Nafas tidak efektif

berhubungan dengan ekspansi dada
tidak adekuat

Intervensi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:

NIC:

Setelah dilakukan tindakan

1.

keperawatan selama 2 x24

Rasional

Posisikan pasien

1.

untuk memaksimalkan ventilasi

semifowler

2.

untuk memenuhi kebutuhan oksigen klien

pasien menunjukkan

2.

Berikan oksigen

3.

untuk mengetahui adanya kelainan pada jalan napas

keefektifan pola nafas,

3.

Auskultasi suara nafas,

4.

untuk melembabkan mukosa hidung klien

dibuktikan dengan

catat adanya suara

5.

untuk mengetahui pola pernapasan klien

Respiratory status :

tambahan

6.

Membantu memberikan suplai oksigen ke tubuh pasien

Ventilation yang baik dengan

4.

Berikan pelembab udara

saat metabolismenya sedang meningkat

kriteria hasil:

Kassa basah NaCl

7.

Untuk mengeluarkan cairan/udara dipleura

Mendemonstrasikan

Lembab

8.

Untuk mengetahui lebih dini adanya hiperventilasi

batuk efektif dan suara 5.

Monitor respirasi dan

nafas yang bersih, tidak

status O2

ada sianosis dan dyspneu 6.

Pertahankan jalan nafas

(mampu

yang paten

mengeluarkan

sputum, mampu bernafas 7.

Pasang WSD

dg

Observasi adanya tanda

mudah,

pursed lips)

tidakada 8.

tanda hiperventilasi

supaya dapat meminimalkan terjadinya hiperventilasi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Menunjukkan

jalan

nafas

yang

(klien

tidak 9. Monitor adanya kecemasan

paten

merasa tercekik, irama nafas,

Rasional

NIC:
pasien terhadap oksigenasi

9. Untuk meminimalkan adanya komplikasi sesak napas yang dapat

dipengaruhi oleh kecemasan pasien

frekuensi pernafasan dalam 10. Monitor vital sign

10. Untuk mengetahui status keadaan pasien

rentang normal, tidak ada 11. Informasikan pada pasien dan

11. Untuk memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan

suara nafas abnormal)

Intervensi

Tanda
rentang

Tanda

vital

normal

keluarga tentang tehnik

dalam

(tekanan

darah, nadi, pernafasan)

relaksasi untuk memperbaiki

pola nafas.
12. Monitor pola nafas

koping
12. Untuk mengidentifikasi secara dini adanya gangguan pola nafas pada
pasien

2. Konstipasi berhubungan
dengan Motilitas usus

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

Setelah dilakukan tindakan

NIC :

1.

Agar bisa menentukan intervensi selanjutnya\

keperawatan selama 2 x24 jam

Manajemen konstipasi

2.

Supaya pasien mengetahui tujuan tindakan yang

Konstipasi pasien teratasi

1.

Identifikasi

ditandai dengan adanya Bowl

yang

Elimination yang baik dengan

konstipasi

kriteria hasil:

2.

Jelaskan

faktor-faktor
menyebabkan 3.
4.

penyebab

Pola BAB dalam batas

rasionalisasi

normal

pada pasien

tindakan 6.

supaya klien merasa nyaman saat BAB

Cairan dan serat adekuat

manfaat diet (cairan dan

Aktivitas adekuat

serat) terhadap eliminasi

4.

Kolaburasi

pada

pasien

dengan

ahli

gizi diet tinggi serat dan

cairan
5.

Dorong

peningkatan

aktivitas yang optimal

6.

Sediakan

untuk melancarkan eliminasi fekal

agar dapat meningkatkan motilitas usus

Feses lunak

Jelaskan

Untuk melunakkan tinja

dan 5.

3.

akan dilakukan

privacy

dan

keamanan selama BAB

3. Kelebihan Volume Cairan

Berhubungan dengan Retensi air
dan NACL

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :

Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :

Electrolit and acid base balance

1. Pertahankan catatan

Fluid balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam

intake dan output yang

akurat
2. Monitor hasil lab yang

Rasional
1. Untuk mengontrol
keseimbangan intake dan
output cairan pasien
2. Untuk mengetahui kandungan
yang ada pada urin dan

Kelebihan volume cairan teratasi

sesuai dengan retensi

mengetahui adanya kelainan

di buktikan Fluid balance baik

cairan (BUN , Hmt ,

pada pasien

dengan dengan kriteria:

osmolalitas urin )

Terbebas dari edema, efusi,

3. Monitor vital sign

anaskara

4. Monitor indikasi retensi /

Bunyi nafas bersih, tidak ada

kelebihan cairan (cracles,

dyspneu/ortopneu

CVP , edema, distensi

Terbebas dari distensi vena

vena leher, asites)

jugularis,

5. Kaji lokasi dan luas edema

Memelihara tekanan vena

6. Monitor masukan

sentral, tekanan kapiler paru,

output jantung dan vital sign
DBN

Terbebas dari kelelahan,

kecemasan atau bingung

makanan / cairan
7. Berikan diuretik sesuai
interuksi
8. Monitor elektrolit

3. Untuk mengetahui keadaan

pasien
4. Untuk mengidentifikasi dini
adanya kelebihan cairan
5. Untuk mengetahui seberapa
jauh edema yang terjadi pada
pasien
6. Untuk menyeimbangkan cairan
yang masuk pada pasien
7. Untuk melancarkan
pengeluaran cairan dalam
tubuh melalui urin
8. Untuk jumlah elektrolit dalam

Evaluasi
1. Pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,Tandatanda vital dalam keadaan
normal.
2. Konstipasi pasien teratasi, pola
BAB normal dan tinja lebih
lunak
3. Kelebihan volume cairan
teratasi dan terbebas dari
edema

TERIMAKASIH