PE M E R I N TAH K AB U PAT E N S U B AN G

KECAMATAN PAGADEN

KANTOR DESA GUNUNGSARI

Jalan Sukarandeg N0. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252

SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH

Nomor:474.2/...../Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden
Kabupaten Subang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama
Bin
Tempat tgl Lahir
Warga Negara
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

YANTO
YANDI
Subang, 25 Desember 1983
Indonesia
Islam
Perjaka
Wiraswasta
Kp.Gardulangka Rt04/02 Desa Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.

Orang tersebut benar penduduk Desa Gunungsari dan akan melaksanakan Pernikahan ke
Luar Desa/Luar Kabupaten kepada:
Nama
: KOMARIAH
Binti
: MISTA
Tempat tgl Lahir
: Subang, 05 Mei 1993
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Islam
Status Perkawinan
:
Alamat
: Kp.Cibuluh Rt 010 Rw 07
Kec.Cijambe
Kab.Subang
Demikian kiranya Surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya mengingat Sumpah
Jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

Gunungsari, .............................2014
KEPALA DESA

AB U PAT E N S U B AN G
MUSPAN SUPRIATNA
KECAMATAN PAGADEN

KANTOR DESA GUNUNGSARI

Jalan Sukarandeg No.56 Gunungsari Pagaden 41252

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor:400/../

/Kesra/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan

Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama
: EKO DARWIS
Bin
: ADKI
Tempat tgl Lahir : Subang,27 Juli 1996
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Islam
Status Perkawinan
:Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Kp.Gardulangkap Rt 01 Rw 01 Desa Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.
Orang tersebut benar penduduk Desa Gunungsari dan saat ini menurut
pengamatan kami secara langsung maupun tidak langsung keadaan
ekonominnya benar tidak mampu.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan sekolah
Demikian kiranya Surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan
kepada yang berkepentingan harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Gunungsari,20 Februari 2012

KEPALA DESA

MUSPAN
SUPRIATNA

Lampiran 7 KMA No.2 Tahun 2004

Lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004
-Pasal
3-Pasal 7 Ayat (2) huruf dModel N-1

Model N-4

Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004

-Pasal 7 Ayat (2) huruf bModel N-2

KANTOR
KANTOR
KECAMATAN
KECAMATAN
KABUPATEN

: DESA
GUNUNGSARI
KANTOR
: DESA GUNUNGSARI
: DESA
GUNUNGSARI
: PAGADEN
KECAMATAN
: PAGADEN
: PAGADEN
: SUBANG
KABUPATEN
: SUBANG
KABUPATEN
: SURAT
SUBANG
KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
SURAT Nomor:
KETERANGAN
UNTUK NIKAH
474.2/./../Kesra/2014
Nomor: 474.2/./../Kesra/2013
474.2/./../Kesra/2013
Yang bertanda tangan di bawahNomor:
ini Menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa:
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Yang1.Nama
bertanda
tangan
bawah
ini menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa:
I.
Lengkap
dandiAlias:
H. WARTO
(ALM)
I.
1.Nama Lengkap dan Alias: N A H M I
dan Lengkap
Tgl Lahir dan
: Subang,
25 Desember 1983
I. 2.Tempat
1.Nama
Alias: NAHMI
2.Tempat dan Tgl Lahir
: Subang, 23-06-1969
3.Warga
Negara
: Indonesia
2.Jenis
Kelamin
: PEREMPUAN
3.Warga Negara
: Indonesia
4.Agama
:
(ALMARHUM)
3.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 23-06-1969
4.Jenis Kelamin
: Perempuan
5.Pekerjaan
: Wiraswasta : Indonesia
4.Warga Negara
4.Agama
: Islam
6.Tempat tinggal
: Kp.Gardulangkap RT04/02 Desa Gunungsari.
5.Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
5.Agama
: Islam
II.
1.Nama Lengkap dan Alias:HJ. ERNTI
6.Tempat tinggal
: Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari.
6.Pekerjaan
:
Mengurus
Rumah
Tangga
2.Tempat dan Tgl Lahir
: Subang, 01-07-1945
Adalah
benar
anak
Kandung
dari
pernikahan
seorang Pria:
7.Tempat
Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa
3.Warga
Negaratinggal
: Indonesia :
1.Nama Lengkap dan Alias: H. WARTO (ALM)
Gunungsari
4.Agama
: Islam
2.Tempat dan Tgl Lahir
: Subang, 25 Desember 1983
5.Pekerjaan
: Mengurus
Rumah (ALM)
Tangga
8.Bin/Binti
: H. WARTO
3.Warga Negara
: Indonesia
6.Tempat
tinggal
9.Status
Perkawinan: Kp.Susukan Girang RT009/05
4.Agama
: (ALMARHUM)
Adalah Benar
Ayah
danTerangkan
Ibu Kandung
dari seorang:
a.Jika
Pria,
Jejaka,
5.Pekerjaan
: Wiraswasta
1.Nama
Lengkap
dan Alias:dan
NAHMI
duda
atau beristeri
6.Tempat tinggal
: Kp.Gardulangkap RT04/02 Desa Gunungsari.
2.Tempat dan Tgl Lahir
: Subang, 23-06-1969
Dengan seorang Wanita :
berapa Isterinya:
3.Warga Negara
: Indonesia
1.Nama Lengkap dan Alias: HJ. RENTI
b.Jika
Wanita,terangkan
4.Jenis
Kelamin
: Perempuan
2.Tempat dan Tgl Lahir
: Subang, 01-07-1945
Perawan atau Janda
: JANDA CERAI MATI
4.Agama
: Islam
3.Warga Negara
: Indonesia
5.Pekerjaan
10.Nama Isteri terdahulu
: Mengurus Rumah
: ACONG
Tangga
BANEN
4.Agama
: Islam
6.Tempat tinggal
: Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari
5.Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
Demikian
Surat
Keterangan
ini
dibuat
dengan
mengingat
Sumpah
Jabatan
dan
Untuk
dipergunakan
Seperlunya
Demikian Surat Keterangan ini di buat mengingat Sumpah Jabatan dan untuk
6.Tempat tinggal
: Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari

dipergunakan seperlunya.

Gunungsari 21 April 2014

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk
Gunungsari, 21 April 2014
dipergunakan Seperlunya.
KEPALA DESA GUNUNGSARI
KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

Subang, 21 April 2014

KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

SUPRIATNA

MUSPAN

MUSPAN SUPRIATNA

Lampiran 7 KMA No.2 Tahun 2004

-Pasal 3 -

Model N-1
KANTOR
KECAMATAN
KABUPATEN

: DESA GUNUNGSARI
: PAGADEN
: SUBANG
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor: 474.2/./../Kesra/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

I.
1.Nama Lengkap dan Alias: IRMAN NIRWANDI
2.Jenis Kelamin
: Laki Laki
3.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 14 Mei 1992
4.Warga Negara
: Indonesia
5.Agama
: Islam
6.Pekerjaan
:7.Tempat tinggal
: Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa Gunungsari
8.Bin/Binti
: OO MAHPUDIN
9.Status Perkawinan
a.Jika Pria, Terangkan Jejaka,
duda atau beristeri dan
berapa Isterinya: JEJAKA
b.Jika Wanita,terangkan
Perawan atau Janda :
10.Nama Isteri terdahulu
: ...
Demikian Surat Keterangan ini di buat mengingat Sumpah Jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
Subang 29 Maret 2012
KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

Lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004

-Pasal 7 Ayat (2) huruf d-

MUSPAN
SUPRIATNA

Model N-4
KANTOR
KECAMATAN
KABUPATEN

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor: 474.2/./../Kesra/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I.
1.Nama Lengkap dan Alias: OO MAHPUDIN (ALM)
2.Tempat dan Tgl Lahir :
3.Warga Negara
:
4.Agama
:
5.Pekerjaan
:
6.Tempat tinggal
:
II.

Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004

-Pasal 7 Ayat (2) huruf b-

: DESA GUNUNGSARI
: PAGADEN
: SUBANG

1.Nama Lengkap dan Alias: BETI

2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 45 Tahun
3.Warga Negara
: Indonesia
4.Agama
: Islam
5.Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
6.Tempat tinggal
: Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa Gunungsari.
Adalah Benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang:
1.Nama Lengkap dan Alias: IRWAN NIRWANDI
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 24 Mei 1992
3.Warga Negara
: Indonesia
4.Jenis Kelamin
: Laki Laki
4.Agama
: Islam
5.Pekerjaan
:6.Tempat tinggal
: Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa Gunungsari.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk
dipergunakan Seperlunya.
Subang, 29 Mei 2012
KEPALA DESA
GUNUNGSARI

Model N-2
KANTOR
KECAMATAN
KABUPATEN

: DESA GUNUNGSARI
: PAGADEN
: SUBANG
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor: 474.2/./../Kesra/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

I.
1.Nama Lengkap dan Alias: IRMAN NIRWANDI
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 24 Mei 1992
3.Warga Negara
: Indonesia
4.Jenis Kelamin
: Laki Laki
4.Agama
: Islam
5.Pekerjaan
:6.Tempat tinggal
: Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa Gunungsari.
Adalah benar anak Kandung dari pernikahan seorang Pria:
1.Nama Lengkap dan Alias: OO MAHPUDIN (ALM)
2.Tempat dan Tgl Lahir :
3.Warga Negara
:
4.Agama
:
5.Pekerjaan
:
6.Tempat tinggal
:
Dengan seorang Wanita
:
1.Nama Lengkap dan Alias: BETI
2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang,54 Tahun
3.Warga Negara
: Indonesia
4.Agama
: Islam
5.Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
6.Tempat tinggal
: Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa Gunungsari.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk
dipergunakan Seperlunya.
Subang, 39 Mei 2012

KEPALA DESA
GUNUNGSARI

MUSPAN
SUPRIATNA

5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat tinggal
Adalah Benar Isteri dari Al-marhum
1. Nama Lengkap
2. Bin
2. U m u r
3. Warga Negara
4. A g a m a
3. Tempat Tinggal
Yang telah meninggal Dunia Pada
Hari/Tanggal
Bertempat di
Dengan Penyebab Kematian

:
Islam
:
Mengurus Rumah Tangga
:
Kp. Gardulangkap RT004/02 Desa Gunungsari
:
: ASIM
: SARIM
: 31 Tahun
: Indonesia
: Islam
: Kp. Gardulangkap RT004/02 Desa Gunungsari
:
: Selasa/11 Desember 2007
: Rumah
: Sakit Parah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan Seperlunya.
Subang, ,.................................2015
KEPALA DESA GUNUNGSARI

MUSPAN SUPRIATNA

Model N-6

KETERANGAN KEMATIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1.
2.
1.
3.
4.

Nama Lengkap
Binti
Jenis Kelamin
Tempat dan Tgl Lahir
Warga Negara

:
:
:
:
:

DEDE R
Perempuan
Jakarta, 11-04-1977
Indonesia

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
KANTOR
DESADESA
GUNUNGSARI
GUNUNGSARI
Jl.Jalan
Sukarandeg
Sukarandeg
No. 56
NoDesa
56 Desa
Gunungsari
Gunungsari
Pagaden-Subang
Pagaden-Subang
Kode Pos 41252
Kode Pos 41252

SURAT
SURAT
KETERANGAN
KETERANGAN
PENDUDUK
KELAKUAN
SEMENTARA
BAIK

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA GUNUNGSARI
Jl. Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang
Kode Pos 41252

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA

Nomor:
Nomor:474.4/
300/ ....
..........
/TRANTIB
/PEM

Nomor: 474.4/ ....

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan

Pagaden kabupaten Subang menerangkan dengan sesungguhnya
sebenarya bahwa:
bahwa:
Nama
Tempat/Tgl lahir
NIK
Jenis Kelamin
Tempat/Tgl
lahir
Warga
Jenis
Kelamin
Negara
A g a mNegara
Warga
a
Status
A
g a mPerkawinan
a
Pekerjaan
Status
Perkawinan
Alamat
Pekerjaan
Alamat

: IRPAN
MELANI
FANDIARSYAH
OKTAVIANI
: 321307.301179.0003
: Subang, 23-10-1993
: Perempuan
: Subang, 30-11-1979
: Laki-laki
Indonesia
: Indonesia
Islam
: Islam
Kawin
: Kawin
Tidak Bekerja
: Kp.
Wiraswasta
Jatirawing RT013 RW06 Desa Gunungsari
: Kecamatan
Kp. Sukarandeg
Pagaden
RT007
Kabupaten
RW04 Desa
Subang
Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
Orang tersebut adalah Benar Penduduk Desa Kami, dan menurut
pengamatan
baik secara
maupun tidak
keberadaan
Orangkami
tersebut
adalah langsung
Benar Penduduk
Desa langsung
Kami, dan
menurut
orang tersebut
baik dan Saat
tidak pernah
melakukan
keterangan
dariberkepribadian
yang bersangkutan,
ini e-KTP
Masih hal-hal
dalam sebagai
Proses
berikut :
Penyelesaian
di Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Subang,
1. berikan
Tidak Pernah
mengkinnsumsi
minuman
Keras atau Narkoba;
maka Kami
KTP Sementara
Kepada
yang bersangkutan.
2. Tidak Penah melakukan tindakan melanggar Hukum atau Anarkis;
3.
Tidak terlibat
dalam Organisasi
terlarang.
Demikian
Surat Keterangan
ini Kami
Buat dengan sebenarnya, dan untuk
Surat
Keterangan
ini
dipergunakan
untuk persyaratan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
melamar Pekerjaan.
Demikian Surat Keterangan ini Kami BuatGunungsari,
dengan sebenarnya,
dan untuk
15 September
2015
dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Bersangkutan
An.
KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan

Pagaden kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarya bahwa:
Nama
Tempat/Tgl lahir
Jenis Kelamin
Warga Negara
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat
Gunungsari

IRPAN
FANDIARSYAH
Yang
Bersangkutan
TISWANTO

WIWIN MAELANI

RW06

Desa

Orang tersebut adalah Benar Penduduk Desa Kami, dan menurut

keterangan dari yang bersangkutan, Saat ini e-KTP
Masih dalam Proses
Penyelesaian di Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Subang,
maka Kami berikan KTP Sementara Kepada yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini Kami Buat dengan sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Bersangkutan

Gunungsari, 14 September 2015

An.
KEPALA DESA
(SEKDES)

Gunungsari, 4 November 2014

aA/n
KEPALA DESA
(SEKDES)
APENDI
Nip, 19730605 200701 1 018

KARTESIH
TISWANTO

: MUTMAINAH
: Demak, 15-10-1985
: Perempuan
: Indonesia
: Islam
: Kawin
: Karyawan Swasta
: Kp. Susukan Girang RT012

Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang

(SEKDES)
Yang Bersangkutan

/PEM

APENDI
NIP, 19730605 200701 1 018

MUTMAINAH

APENDI TISWANTO
Nip, 19730605 200701 1 018