Contoh Panduan Pelayanan Anestesi Rs
Contoh Panduan Pelayanan Anestesi Rs
Contoh Panduan Pelayanan Anestesi Rs
A.
DEFINISI
1. Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif adalah pelayanan dalam rangka
menerapkan Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif di berbagai unit kerja
2. Tim Pelaksana Pelayanan Anestesi terdiri dari dokter spesialis anestesiologi
serta penata anastesi dan perawat terlatih anastesi . Dalam melakukan
pelayanan Dokter Anestesiologi dapat mendelegasikan tugas pemantauan
kepada anggota Tim namun tetap bertanggung jawab atas pasien secara
keseluruhan.6
3. Dokter Spesialis Anestesiologi yaitu dokter yang telah menyelesaikan
pendidikan
program
studi
di
institusi
pendidikan yang telah diakui atau lulusan luar negeri dan yang telah
mendapat surat tanda registrasi (STR) dan surat izin praktek (SIP).
4. Penata anastesi adalah : petugas kesehatan yang sudah mengikuti program
pendidikan anastesi setara DIII (diploma)
5. Perawat Anestesi: adalah perawat yang minimal telah mengikuti pelatihan
sehingga memiliki pengalaman dalam aktivitas keperawatan pada tindakan
anestesia. Perawat Anestesi bekerja sama dan mendapatkan
supervisi
dan
pengarahan:
istilah
yang
digunakan
untuk
11. Pelayanan
intra
anestesia
adalah
pelayanan
anestesia
yang
RUANG LINGKUP
Pelayanan anestesiologi dan terapi intensif meliputi tindakan untuk mengatasi
pasien gawat, penatalaksanaan nyeri, penilaian pra anestesi, intra anestesi dan
pasca anestesi serta pelayanan lain sesuai bidang anestesiologi dan terapi
intensif.
1.
b. Pelayanan Resusitasi
Pelayanan Kegawatan Resusitasi melingkupi penanganan kegawatan di
ruang resusitasi untuk stabilisasi pasien yang mengalami gangguan
fungsi vital (Airway, breathing, circulation dan Dissability) yang bertujuan
agar pasien segera stabil dan dilakukan terapi definitif dari penyakit yang
diderita melalui proses diagnosis lebih lanjut
c. Pelayanan Pada Pasien Emergency
Pelayanan pada trauma maupun non trauma yang mengalami
kegawatan di IGD
pasca
operasi
adalah
nyeri
yang
dimulai
dari
nyeri
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Lokasi nyeri
Intensitas nyeri
Onset, Durasi nyeri
Kualitas nyeri (seperti ditusuk atau diiris)
Diskripsi nyeri (kata-kata pasien dalam menjelaskan nyeri)
Faktor yang meningkatkan atau mengurangi nyeri
Efek nyeri terhadap pasien
Metode pilihan pasien dalam mengatasi nyeri (bila pasien
mengerti dan tahu)
Sangat penting untuk mengetahui nyeri pasca operasi yang
tidak dikeluhkan sama sekali pada saat diam, namun
mengeluhkan
nyeri
sedang
sampai
berat
hanya
saat
digerakkan.
6) Penilaian rutin dan sistematis serta komunikasi yang efektif antara
tenaga kesehatan dan pasien sangat penting untuk memastikan
nyeri berat yang timbul mendadak atau nyeri hebat yang persisten
untuk segera diketahui oleh karena kemungkinan keluhan tersebut
berkaitan erat dengan kegawatan medis.
7) Nyeri pasca operasi merupakan keluhan subyektif sehingga patient
self report of pain merupakan gold standar dari penilaian nyeri.
8) Tenaga kesehatan harus memotivasi pasien untuk melaporkan dan
mendiskripsikan nyeri yang dideritanya. Mendengarkan dan percaya
terhadap keluhan pasien merupakan hal yang sangat penting dalam
melakukan assesment nyeri pasca operasi.
3. Pelayanan Perioperatif
-
perjalanan
prosedur
tindakan
anestesi
dan
termasuk
Pelayanan
perioperatif
adalah
istilah
yang
digunakan
untuk
Pelayanan
perioperatif
merupakan
pelayanan
yang
memerlukan
kerjasama dan melibatkan semua unsur dan unit pelayanan yang ada.
-
Instansi dan unit yang terlibat dan terkait dengan pelayanan ini meliputi :
instalasi rawat jalan (IRJ), instalasi rawat inap (IRNA), instalasi Gawat
darurat (IGD), instalasi rawat intensif dan reanimasi (ICU dan RR)
,Instalasi bedah sentral,.Instalasi laboratoruim dan isntalasi radiologi .
yang
terbatas.
ASA 5; dioperasi ataupun tidak, dalam 24 jam akan mati
juga. Tanda-tandanya : nadi tidak teraba, pasien ruptur
aneurisma aorta.
2) Informed Consent
a) Informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan
komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan
bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang
tidak akan dilakukan terhadap pasien.
b) Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah sebagai
perjanjian
antara
dua
pihak,
melainkan
lebih
ke
arah
yang
disampaikan
harus
berdasarkan
klinik
awal
diperlukan
untuk
menemukan
e) Premedikasi
mengurangi
mual
muntah
pasca-bedah,
Pemberian
obat
sedatif
atau
penenang
memberikan
mesin anestesi
set intubasi termasuk bag and mask (ambubag)
alat-alat penunjang :
alat pengisap (suction)
sandaran infus
sandaran tangan
bantal
tali pengikat tangan
anesthesia pin screen / boug
dll
obat anestesi :
obat premedikasi
obat induksi
obat anestesi volatil / abar
obat resusitasi
10
Nilai
Dyspnea/penapasandangkal
Apnea
Saturasi O2
Dapat mempertahankan SpO2> 92% dengan oksigen
ruangan
Tingkat kesadaran
11
Sadar baik
Sirkulasi
Tekanan darah 20 mmHg dari pre op
Aktivitas
Dapat mengerakan ke-empat anggota gerak sendiri
atau dengan perintah
Evaluasi prabedah harus dilakukan dengan baik pada setiap pasien yang
direncanakan untuk dilakukan prosedur diluar kamar operasi.
a.
anestesi
pada
pemeriksaan
diagnostik
meliputi
12
Respons
(terhadap
rangsangan
)
Jalan Napas
Ventilasi
Spontan
Tanda Vital
Sedasi
Minimal
Normal
atau
sedikit
berubah
Normal
atau
sedikit
berubah
Normal
atau
sedikit
berubah
Normal
atau
sedikit
berubah
Sedasi
Sedang
Respons
bertujuan
terhadap
verbal/tak
til
Tidak
perlu
intervensi
Sedasi
Dalam
Respons
bertujuan
terhadap
taktil/nyeri
Anestesia
Umum
Intervensi
bila
diperlukan
Diperlukan
Intervensi
Adekuat
Mungkin
adekuat
Inadekuat
Normal
atau
sedikit
berubah
Normal
atau
sedikit
berubah
Mungkin
terganggu
Tidak dapat
dibangunkan
akhir
kehidupan
meliputi
penghentian
bantuan
13
TATA LAKSANA
Tata laksana pada berbagai pelayanan anestesi ,
1. Pelayanan Pasien Gawat
a. Kegawatan Pra Hospital
1) Kegawatan Pra Hospital meliputi pelayanan ambulan siaga PPGD
2) Pelayanan ini melibatkan unit pelayanan ambulan , dokter spesialis
anestesi, dokter spesiali bedah dan unit-unit atau displin ilmu yang
terkait.
3) Pelayanan ini siap siaga selama 24 jam penuh
b. Pelayanan Resusitasi
1) Pelayanan tindakan resusitasi meliputi bantuan hidup dasar, lanjut
dan jangka panjang dengan tata laksana
2) Dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi memainkan peranan penting sebagai tim resusitasi dan
dalam melatih dokter, perawat serta paramedis.
3) Standar Internasional serta pedoman praktis untuk resusitasi jantung
paru mengikuti European Resuscitation Council dan/atau American
Heart Association (AHA).
4) Semua upaya resusitasi harus dimasukkan ke dalam audit yang
berkelanjutan.
c. Pelayanan Emergency
d. Pelayanan Code Blue RS
1) Pelayanan tindakan code blue meliputi bantuan hidup dasar, lanjut
dan jangka panjang dengan tata laksana
2) Dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi memainkan peranan penting sebagai tim resusitasi dan
dalam melatih dokter, perawat serta paramedis.
3) Standar Internasional serta pedoman praktis untuk resusitasi jantung
paru mengikuti European Resuscitation Council dan/atau American
Heart Association (AHA).
4) Semua upaya resusitasi code blue harus dimasukkan ke dalam audit
yang berkelanjutan.
2. Penatalaksanaan Nyeri
a. Pelayanan Nyeri Akut Pasca Operasi
1) Pelayanan nyeri akut adalah pelayanan penangulangan nyeri (rasa
tidak nyaman yang berlangsung dalam periode tertentu). Pada nyeri
akut, rasa nyeri timbul secara tiba-tiba yang terjadi akibat
pembedahan, trauma, persalinan dan umumnya dapat diobati.
2) Penanggulangan
berdasarkan
15
efektif
nyeri
akut
pasca
pedoman/panduan/standar
operasi
prosedur
dilakukan
operasional
efektif
nyeri
dilakukan
berdasarkan
untuk
pasien
perioperatif
dan
paramedis
dibawah
nyeri
di
penanggung jawab
rumah
adalah
sakit
dokter
dilakukan
DPJP
24
jam
dengan
masing-masing
dan
Melakukan
monitoring
dan
evaluasi
pelaksanaan
pengelolaan nyeri
16
T
Nilai dan catat nyeri di rekam medis
Memastikan rencana penanganan nyeri berjalan atau memodifikasinya jika ada indikasi
Nyeri signifikan
Jalankankonsisten
terapi penanganan nyeri :
dengan trauma
Mulai pembedahan?
berikan analgesiaY postoperasi tambahan
Berikan edukasi spesifik kepada pasien dan keluarga terkait dengan interv
T
Apakah intervensi adekuat dan mengurangi rasa nyeri?
Y
Apakah penanganan ny
T
Lakukan renc
Follow up
Edukasi untuk prevensi
17
3. Pelayanan Perioperatif
a. Pelayanan Pra Operatif
1) Konsultasi dan pemeriksaan oleh dokter spesialis anestesiologi
harus dilakukan sebelum tindakan anestesia untuk memastikan
bahwa pasien berada dalam kondisi yang layak untuk prosedur
anestesi.
2) Dokter spesialis anestesiologi dan tim dokter yang kompeten
bertanggung jawab untuk menilai dan menentukan status medis
pasien pra-anestesia berdasarkanprosedur sebagai berikut :
a) Anamnesis dan pemeriksaan pasien.
b) Meminta dan/atau mempelajari hasil-hasil pemeriksaan dan
konsultasi yang diperlukan untuk melakukan anestesia.
c) Mendiskusikan dan menjelaskan tindakan anestesia yang akan
dilakukan dan memastikan bahwa pasien telah mengerti dan
menandatangani persetujuan tindakan. (informed consent )
d) Mempersiapkan dan memastikan kelengkapan alat anestesia
dan obat-obat yang akan dipergunakan.
e) Pemeriksaan
penunjang
pra-anestesia
dilakukan
sesuai
18
Anestesiologi dan
Reanimasi dan tim dokter yang akan melakukan tindakan medis dan
disaksikan oleh satu orang tenaga medis yang lain sebagai saksi
7) Tata cara urutan melakukan informed consent
a) Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan kepada
pasien oleh dokter yang akan mengoperasi atau yang akan
mengerjakan kepada pasien dan keluarganya
b) Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi dari
keluarga/pasien dan dari petugas atau pihak rumah sakit
c) Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang Informed
Consent yang disediakan oleh Sub Bag.Perlengkapan
d) Setiap pasien harus selalu memiliki lembar Informed Consent
yang sudah terisi lengkap diserta dengan tandatangan dokter
serta tandatangan pasien & keluarganya sebagai tandatangan
persetujuan
e) Petugas harus memberikan penjelasan dengan sopan, senyum
serta manusiawi terhadap penderita
f) Bahasa yang digunakan harus dimengerti oleh pasien dan
keluarga
g) Kelengkapan formulir Informed Concent harus sudah dibuat
sebelum pasien dikirim ke kamar operasi, bisa di ruangan rawat
inap.
h) Kemudian diberikan premedikasi lebih awal oleh petugas yang
berkompeten (bagian Anesthesi), 1 (satu) jam sebelum
pembedahan
8) Persiapan pasien pre operasi di ruang perawatan meliputi
a) Puasa, memasang NGT.
b) Pengosongan kandung kemih.
c) Informed consent (Surat izinoperasi dan anestesi).
d) Pemeriksaan fisik ulang
e) Pembersihan daerah yang akan dioperasi, bila dimungkinkan
dicukur atau mandi dan keramas
f) Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori
lainnya.
9) Persiapan pasien pre operasi di ruang premedikasi meliputi :
a) Tegur, sapa, sentuh, dan salami pasien
b) Pada saat tegur sapa dan menyentuh pasien, sekaligus menilai
A.B.C.D (lihat panduan menilai jalan nafas, pernafasan,sirkulasi
dan kesadaran)
c)
19
obat
premedikasi
dan
berikan(lihat
panduan
dokter
8) Tindakan tertentu tersebut selanjutnya akan diatur dalam protapprotap khusus yang terperinci
9) Perawat Ruang Pulih Sadar melakukan pencatatan di buku register
Ruang Pulih Sadar
10)Pasien berada di Ruang Pulih Sadar dilakukan perawatan pasca
anestesi dan pembedahan sampai memenuhi persyaratan tertentu
untuk dapat dipindahkan ke-ruangan
11) Tim pengelola anestesi bertanggung jawab atas pengeluaran pasien
dari ruang pulih
Nama :
L/P
Umur :
RM :
Thn
Nomor
No. Reg :
Pav/Kls/Kmr :
Urut OK :
Dokter Bedah :
Tgl Operasi
Dokter Anastesi :
:
Lokasi Operasi
..
Renc Jam Operasi
Asisten
Jam Operasi
: .. s/d . Instrumentator
Diagnosa
: ...
Sirkulasi
22
*** SEBELUM
Koma
- Cek vital sing terakhir dari ruangan :
TD : mmHg
Nadi : x/mnt
RR : x/mnt
Suhu c
5. Persiapan pasien dari ruangan :
- Pelepasan aksesoris & Protase
: Tidak
Ya, jenis
: .
- Cukur
: Tidak
Ya
- Hukna/Giserin
: Tidak
Ya, pukul
: .
Wib
- Puasa
: Tidak
Ya, pukul
: .
Wib
- Infus:
: Tidak
Ya, jenis
: .
- Folly Center
: Tidak
Ya
6. Konfirmasi bersama staf anastesi mengenal resiko :
Kehilangan darah
Kesulitan jalan nafas
Alergi
Lain-lain ..
7. Resiko kehilanagn darah 500 cc (anak-anak 7 cc/kg) :
Tidak
Ya
Rencana pemberian tranfusi jenis
.cc
8. Apakah pasien ada riwayat :
- Alergi
: Tidak
Ya, jenis
:
.
- Gangguan pernapasan
: Tidak
Ya, jenis
: .
- Lain-lain
: Tidak
Ya, jenis
: .
9. Konfirmasi pemberian antibiotik 60 menit sebelum operasi :
Tidak
Ya, Jenis / Jam : /
..Wib
10.Cek ulang administratif yang disetarakan dengan teliti dan benar :
Tidak
Ya
11.Lain-lain
Yang melakukan
checklist
(...)
Sebelum Insisi
(TIME OUT)
SAAT PEMBEDAHAN
1. Konfirmasi terakhir secara verbal kepada pasien mengenai identitas dan lokasi
pembedahan :
Tidak
Ya
2. Tim operasi memperkenalkan diri :
Operator Dokter Anastesi Asisten Instrumentator Sirkuler
23
Pasien Benar
Pembawa
Penerima/Tanggal..Jam.WIB
(.)
()
Self-Assessment Checklist:
Penjadwalan:
1. Apakah fasilitas Anda telah memiliki kebijakan atau prosedur untuk verifikasi deskripsi
prosedur (termasuk sisi yang akan dioperasi), setelah ada permintaan untuk menjadwalkan
operasi?
Ya
Tidak
Tidak
Jika iya, apakah formulir tersebut mencakup verifikasi deskripsi prosedur dan sisi yang akan
dioperasi / situs (jika memungkinkan)?
Ya
Tidak
Consent:
3. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah untuk
mendapatkan consent untuk operasi dari pasien atau wali yang sah sebelum atau pada saat
penjadwalan operasi?
Ya
Tidak
Tidak
Jika iya, apakah checklist terstandardisasi tersebut meliputi verifikasi menggunakan item di
bawah ini:
Jadwal
Consent
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
8. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi pada hari operasi meliputi hal di bawah ini:
Jadwal
Consent
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
Laporan patologi, radiologi (jika memungkinkan)
Pasien atau wali yang sah mengerti prosedur tersebut
9. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi dilakukan secara terpisah oleh sekurang-kurangnya dua tenaga kesehatan?
Ya
Tidak
10. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan tenaga kesehatan
yang bertanggung jawab melakukan verifikasi dan rekonsiliasi?
Ya
Tidak
11. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan tenaga kesehatan
yang mana (dari di bawah ini) yang bertugas memberikan verifikasi dan rekonsiliasi:
Perawat preoperatif
Tenaga anestesi
Dokter bedah (operator)
Circulating nurse
12. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bila ada
ketidaksesuaian (diskrepansi) pada catatan preoperasi, catatan tersebut harus direview
sebelum pasien memasuki kamar operasi?
Ya
Bila iya, apakah review tersebut mencakup:
Jadwal
Consent
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
Laporan patologi, laporan radiologi (jika memungkinkan)
Catatan kantor
26
Tidak
13. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa dokter
bedah adalah yang bertanggung jawab untuk menyelesaikan ketidaksesuaian pada review
verifikasi catatan preoperatif?
Ya
Tidak
Penandaan:
14. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan:
Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai setelah rekonsiliasi semua
Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai setelah pasien atau
walinya yang sah mengerti penjelasan mengenai prosedur yang akan dilakukan
Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai oleh dokter bedah
Situs atau bagian tubuh yang akan dioperasi ditandai oleh perawat preoperatif
15. Bila kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah
memverifikasi
ketepatan
penandaan,
apakah
dokter
bedah
tersebut
diharuskan
memverifikasi dengan:
Pasien yang sadar atau walinya mengerti tentang prosedurnya
Consent
Jadwal
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
Laporan patologi, radiologi (jika memungkinkan)
16. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa penandaan
dilakukan sebelum penggunaan anestesi lokal maupun regional?
Ya
Tidak
17. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan tenaga kesehatan
yang bertanggung jawab melakukan penandaan telah menerima instruksi tentang
bagaimana melakukan penandaan tersebut?
Ya
Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan instruksi
tersebut meliputi:
Penandaan hanya di situs tersebut
Penandaan tidak boleh ambigu
Penandaan menggunakan marker yang cukup permanen
Penandaan harus terlihat setiap saat, termasuk:
18. Apakah fasilitas Anda memiliki kebijakan atau prosedur pada keadaan di mana pasien
menolak penandaan dilakukan?
Ya
27
Tidak
Time Out:
19. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter anestesi ikut
serta dalam time out, bersama perawat, sebelum memberikan anestesi regional maupun
lokal kepada pasien?
Ya
Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter anestesi
mencek penandaan tersebut sebagai bagian verifikasi formal time out?
Ya
Tidak
20. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah
memimpin briefing preoperatif sebelum melakukan penanganan pasien di kamar operasi?
Ya
Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa
briefing preoperatif meliputi identifikasi:
Prosedur
Situs
Sisi
Implan, device, atau alat-alat khusus
21. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dilakukannya
verifikasi final time out yang melibatkan seluruh anggota tim bedah, setelah prepping dan
draping sebelum memulai prosedur?
Ya
Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah
memastikan bahwa setiap anggota tim bedah angkat bicara bila pengertian mereka tentang
situasinya berbeda dari apa yang dinyatakan saat time out?
Ya
Tidak
Jika iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa
verifikasi final time out mencakup prosedur sekunder dan situs (lokasi) nya, ketika lebih dari
satu prosedur dilakukan di situs tersebut atau dilakukan prosedur di beberapa situs?
Ya
Tidak
22. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan siapa yang
bertanggung jawab untuk memimpin verifikasi final time out?
Ya
Tidak
28
Dokter bedah menyatakan nama pasien yang benar, prosedur, situs, dan sisi yang
sesuai
Ketepatan pernyataan dokter bedah diverifikasi oleh konfirmasi orang lain yang ditunjuk
menggunakan informasi dari jadwal, consent, riwayat, pemeriksaan fisik, dan penandaan
24. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa selama time
out, semua aktivitas dihentikan, kecuali bantuan pernapasan?
Ya
Tidak
25. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa bila pasien
direposisi di kamar operasi, lokasi dari situs operasi dicek kembali oleh setiap anggota tim
bedah?
Ya
Tidak
26. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mencatat bila pasien memiliki lebih
dari satu prosedur yang akan dilakukan?
Ya
Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan:
Verifikasi terpisah dilakukan untuk prosedur yang berbeda
Penandaaan dilakukan untuk masing-masing prosedur yang berbeda
Time out yang berbeda dilakukan untuk prosedur yang berbeda
27. Ketika operasi akan dilakukan pada level vertebra tertentu atau iga, apakah kebijakan
fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan:
Vertebra target atau iga ditandai oleh marker radioopak oleh dokter bedah
Vertebra atau iga tersebut diverifikasi oleh fluoroskopi atau X-ray
Vertebra atau iga tersebut diverifikasi oleh ahli radiologi sebelum strukturnya ditindak
Pengambilan Spesimen:
28. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan identifikasi
spesimen diverifikasi?
Ya
Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan verifikasi
tersebut mencakup:
Dokter bedah
Teknisi bedah
Perawat bedah
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa
verifikasi tersebut mencakup:
Nama pasien
Tipe jaringan
Lokasi spesifik dari spesimen, termasuk sisi (jika memungkinkan)
Setelah Prosedur Selesai:
29. Apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan pemindahan semua
informasi catatan pasien dari ruangan setelah pasien meninggalkan ruang operasi dan
sebelum pasien berikutnya tiba?
29
Ya
Tidak
keputusan
penghentian
upaya
terapi
dengan
31
tapi
tanpa
harapan,
hanya
dilakukan
tindakan
32
C.
DOKUMENTASI
1. Dokumentasi terkait pelayanan anestesi
Pada status anestesi RS terdapat 9 bagian utama yang harus dilengkapi
mulai dari Pra-, Intra, sampai dengan Pasca anestesi, yaitu:
a.
Data Dasar
Data dasar meliputi:
1) Identitas pasien, berupa nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin,
dan nomer register pasien. Pengisian dilakukan sesuai dengan data
yang ada di rekam medis pasien. (gambar 1)
2) Nama harus diisi dengan tepat sesuai KTP/kartu identitas yang
berlaku, jangan sampai ada salah tulis, atau huruf yang berbeda,
contoh: Soeparno dengan Suparno, Deni dengan Denny
3) Bila ada stiker label pasien, maka kolom identitas dapat ditempel
stiker label pasien.
4) Informasi mengenai tindakan yang akan dilakukan, berupa
diagnosis pra-anestesi, jenis tindakan operatif, waktu dan tempat
akan dilakukan tindakan, beserta). Pengisian diagnosis, jenis
tindakan, serta waktu dan tempat tindakan sesuai dengan jadwal
yang telah direncanakan sebelumnya. Dan hal tersebut dilakukan
konfirmasi ulang saat dilakukan time out, atau tilik keselamatan
pasien. (gambar 1)
5) Nama-nama pihak yang terlibat dalam tindakan (baik anestesi
maupun bedah) Pengisian nama pihak sesuai dan dikonfirmasi
ulang saat dilakukan time out di kamar operasi.
b.
33
Evaluasi Pra-Anestesi
Ditujukan untuk mencari masalah yang ada pada pasien, serta
menyusun rencana anestesi yang sesuai dengan keadaan pasien.
Evaluasi meliputi:
1) Anamnesa dasar, meliputi riwayat anestesi dan komplikasinya,
riwayat alergi, dan obat obatan yang sedang dikonsumsi. Pengisian
sesuai dengan hasil anamnesa yang dilakukan pemeriksa terhadap
pasien dan atau keluarga pasien pada saar kunjungan pra anestesi.
(Gambar 2)
2) Vital Sign, meliputi berat badan, tinggi badan, tekanan darah, nadi,
frekuensi pernapasan, suhu tubuh, saturasi perifer, dan skor nyeri.
Pengisian sesuai dengan hasil pemeriksaan saat kunjungan pra
anestesi. (gambar 2)
Gambar
3. Kolom
Evaluasi Jalan
4) Fungsi Sistem
Organ,
ditujukan
untukNafas
mencari penyulit anestesi.
Pengisian sesuai dengan pemeriksaan, anamnesa, pemeriksaan
fisik, maupun pemeriksaan penunjang, pada saat kunjungan
praanestesi. Jika dalam satu sistem organ tidak ditemukan kelainan
dapat memberikan tanda check pada kolom DBN. Kelainan lain
yang tidak terdapat dalam daftar dapat dituliskan pada kotak
kosong pada kolom catatan. (Gambar 4)
hasil
Dicantumkan
pemeriksaan
juga
tanggal
laboratorium/penunjang
dilakukannnya
pemeriksaan
34
Penunjang
pasien.
Gambar
7. Simpulan Kondisi
Pasien nama pemeriksa dan
Setelah melengkapi
kesemuanya,
cantumkan
waktu kunjungan pra-anestesidan bubuhkan tanda tangan
pemeriksa pada kotak yang telah disediakan.
c.
Evaluasi Pra-Induksi
Evaluasi Pra-Induksi, merupakan re-evaluasi pra-anestesi sesaat
sebelum melakukan induksi. Meliputi tanda vital (tekanan darah, nadi,
frekuensi napas, saturasi oksigen perifer dan suhu tubuh), kecukupan
puasa, masalah saat induksi, perubahan rencana anestesi, dan
pemberian premedikasi yang telah direncanakan. (Gambar 9)
1) Tanda vital diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
yang
35
diisi
sesuai
hasil
interogasi
terhadap
pasien/keluarga pasien.
3) Jika terdapat masalah pada saat induksi (berdasarkan hasil
pemeriksaan), beri tanda check, dan tuliskan pada baris yang
telah tersedia.
4) Jika terdapat perubahan teknik anestesi yang akan digunakan dan
tidak
sesuai
rencana,
tuliskan
pada
baris
yang
tersedia
memberikan
Induksi
Kolom Induksi, meliputi teknik induksi, teknik intubasi, evaluasi jalan
napas, posisi pasien, dan ketersediaan IV line, NGT, tampon, CVC,
maupun arterial line. (Gambar 11)
1) Teknik induksi diisi sesuai dengan teknik yang digunakan. Titrasi
obat induksi, tahapan induksinya,
2) Evaluasi jalan napas, meliputi penilaian derajat dari laringoskopi,
dan ETT maupun LMA yang digunakan.Diisi sesuai dengan hasil
pengamatan
pemeriksa,
jika
melakukan
intubasi
ataupun
pemasangan LMA.
3) Pengisian posisi pasien, IV line, NGT, tampon, CVC, maupun
arterial line sesuai dengan yang terpasang pada pasien.
36
berikan
keterangan
37
38
i.
2. Informed Consent
Pemberian inform consent didokumentasikan pada dokumen rekam medis
persetujuan tindakan pembiusan.
40
41
REFERENSI
42