Contoh Jawaban Kasus RCA Pasien Jatuh

Langkah 1 -2
INSIDEN : Pasien Jatuh dari TT lalu meninggal

TIM :
Ketua
Ketua Tim KKPRS
Anggota :
1. Ka Yanmed (Dr)
2. Komite Keperawatan (unsur Keperawatan)
3. Ka RT / Housekeeping
4. Ka HRD
5. Ka Logistik / Pengadaan
6. Ka Bag Tehnik
Notulen : Sekretaris KKP
Langkah 3
Observasi Langsung : Bel masih rusak
Dokumentasi :
1. Catatan perawat,
2.
Jadwal dinas jaga perawat
3. Status RM,
4. Jobdesc ajun,
5.
SOP pasien high dependent
6. Laporan kerusakan,
7. kunjungan teknisi,
8. permintaan alat / bel
9. Surat permintaan tenaga perawat
10. SOP rekruitmen di HRD,
11. SOP pengadaan barang
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Perawat yang jaga saat itu

Petugas tehnik yang tugas saat itu
Cleaning service,
Bagian pengadaan
Staf HRD
Ajun yg bertugas saat itu
Dokter yg merawat
Langkah 4 Tabular Time Line

WAKTU/
KEJADIAN
13 Agustus
Jam 19.00
13 Agustus
Jam 23.00
14 Agustus
Jam 06.00
14 Agustus
Jam 07.00
14 Agustus
Jam 08.00
14 Agustus
Jam 09.00
14 Agustus
Jam 11.00
14 Agustus
Jam 11.05
15 Agustus
Jam 10.00
KEJADIAN
Tn B masuk
RS
D/Stroke
Tn G
Komplain
Tn G
menitipkan
Tn B ke
perawat
Supervisor
perawat
lapor
kebutuhan
tenaga
Perawat
ronde periksa
Ajun mengganti
seprei
Petugas CS
membersihk
an kmr
306
Petugas CS
kembali
ke kamar 306
Tn B
meninggal
Tn G harus
masuk
kerja, tdk ada
kel
menunggu
Bangsal penuh
Banyak
pasien high
dependence
Tn B stabil
hanya
sedikit lelah
Tn B minta
dinaikkan
tempat tdr dan
turunkan
pembatas tmpt tdr
Tn B
meminta CS
memanggil
perawat
untuk
mengembalik
an
posisi tmpt
tdr.
Tn tidak
sadarkan diri
Tn B
perdarahan
otak
Petugas CS
segera
memanggil
perawat
Petugas CS
segera me
manggil
perawat
Perawat
meminta
bantuan
kode biru
Direktur
menindalanjut
i
membentuk
Tim RCA
Tidak ada
perawat di
nurse station
Tn B jatuh
dari tempat
tidur
INFORMASI
TAMBAHAN
Keadaan
umum baik,
sadar
tubuh kiri
lumpuh
pasien di
antar
anaknya
Tn G
infus habis
GOOD
PRACTICE
masalah
bel sdh
dilaporkan
ke bgn
Teknik &
sudah
diproses
MASALAH
PELAYANAN
Bel rusak 1
minggu
vitalsign &
pembagian
obat
Kepala
ruangan
menindak
lanjuti
permintaan
tenaga
yang
diajukan 1
bulan yl
perawat
kurang
Kurang
tenaga
perawat
~Ajun merubah
posisi TT
(Ajun melakukan
pekerjaan diluar
wewenangnya
(job desc)
~ Pasien & Ajun
tdk tahu bel rusak
Komunikasi
antaraperawatajun-pasien
tdk adekuat
Langkah 5
CMP
Tools
Bel rusak 1 mgg
5 Why
Kurang tenaga perawat
5Analisa
Why
Ajun merubah posisi TT

(Ajun melakukan
pekerjaan diluar
wewenangnya
Pasien & Ajun tdk tahu
bel rusak (Komunikasi tdk
adekuat)
Tn B jatuh dari tmpt

tidur
Perubahan
+ 5 why
AnalisisPerubahan
Perubahan &
v5W
Analisa
+ 5 why
5W
Fish Bone
Langkah 6
5 Why
Bel Kamar Rusak :
Ada komponen bel yang rusak (switch) yg hrs
diganti
Karena tidak ada stock dan harus diproses dan
diajukan dulu ke bagian pembelian
Karena setiap pembelian barang harus diajukan
dulu ke direksi.
Belum ada stok barang-barang operasional
maupun pendelegasian dari Direksi. Semuanya
harus ke Direksi sehingga Birokrasi menjadi
lama
Analisis Perubahan
Jumlah tenaga perawat kurang
SOP
Pasien high
dependence : 1
pasien satu perawat
(harus 5 perawat)
APAKAH TERDAPAT BUKTI

KEJADIAN SAAT INSIDEN
PERUBAHAN DALAM
PROSES
Perawat hanya 3 orang
Ya,
5 Why :
Jumlah Tenaga Perawat Kurang :
Karena ada 2 perawat yg tidak masuk (cuti &
sakit, sedgkn byk pasien yg high dependent)
Masih menunggu proses di bgn HRD
Karena petugas HRD belum membuat
perencanaan kebutuhan tenaga
Petugas HRD belum mengerti penghitungan
kebutuhan tenaga keparawatan
5 WHY
MASALAH
Ajun merubah posisi TT pasien yg bkn

tugasnya / wewenangnya
Mengapa Ajun melakukan

pekerjaan diluar
wewenangnya
Ajun tidak mengerti uraian tugasnya
Mengapa apakah belum

pernah dijelaskan uraian
tugasnya (tugas, wewenang
dan batasan wewenang)?
Belum pernah dijelaskan (tugas,

wewenang dan batasan wewenang)
5 why ?
Pasien dan Ajun tidak tahu bel rusak :
Karena perawat tidak menginformasikan
fasilitas kamar pada pasien saat baru
masuk
Karena blm ada prosedur / SOP tentang
fasilitas kamar kepada pasien yg baru msk
Langkah 7
Rekomendasi
Akar masalah
TINDAKAN
Belum ada
kebijakan stok
barang oprsnl
Buat
Kebijakan
pengadaan
stok brg2
operasional
Birokrasi terlalu
panjang u/
pengadaan
barang
operasional
Petugas HRD
blm mengerti
perencanaan
kebthn tenaga
Buat
Kebijakan
pendelegasian
wewenang
pembelian brg
oprsnl
Pelatihan ptgs
HRD ttg
perencanaan
kebthn tenaga
Blm ada SOP

penjelasan
fasilitas kmr pd
psn baru
Buat SOP
informasi
fasilitas kmr
pd psn baru
TINGKAT
REKOMENDASI
(Individu, Tim,
Direktorat, RS
PENANGGUNG
JAWAB
WAKTU
SUMBER DAYA
YG
DIBUTUHKAN
BUKTI
PENYELESAIAN
Direktorat
Direksi
3 hr
SK Dir
Direktorat
Direksi
3 hr
SK Dir
Tim
DIklat
2 hr
Dana (Rp.......)
Sertifikat / HRD
sdh membuat
perencn kebth
tenaga
Tim
Ka Perawatan
1 hr
SOP informasi
fasilitas kamar
PARAF
Akar masalah
TINDAKAN
Ajun blm tahu

uraian tgsnya
Sosialisi
uraian tgs
seluruh ajun
(tgs,
wewenang &
btsn
wewenang
TINGKAT
REKOMEND
ASI
(Individu,
Tim,
Direktorat,
RS
PENANGGUNG
JAWAB
WAKTU
SUMBER DAYA
YG
DIBUTUHKAN
BUKTI
PENYELESAIAN
Ka Bgn
Housekeeping
3 hr
Notulen & absensi

bhw ajun sdh
disosialisasi
PARAF

Contoh Jawaban Kasus RCA Pasien Jatuh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Jawaban Kasus RCA Pasien Jatuh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Jawaban Kasus RCA Pasien Jatuh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Langkah 1 -2

INSIDEN : Pasien Jatuh dari TT lalu meninggal

Ketua Tim KKPRS

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

Perawat yang jaga saat itu

Langkah 4 Tabular Time Line

Bel rusak 1 mgg

Kurang tenaga perawat

Ajun merubah posisi TT

Tn B jatuh dari tmpt

APAKAH TERDAPAT BUKTI

Ajun merubah posisi TT pasien yg bkn

Mengapa Ajun melakukan

Ajun tidak mengerti uraian tugasnya

Mengapa apakah belum

Belum pernah dijelaskan (tugas,

Blm ada SOP

Ajun blm tahu

Notulen & absensi

Anda mungkin juga menyukai