Laporan Kasus Retensi Urin
Laporan Kasus Retensi Urin
Laporan Kasus Retensi Urin
oleh:
Christina Advena Pradhama
30120111007
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan
rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas Laporan Kasus Gangguan Sistem
Perkemihan. Laporan Kasus ini disusun untuk salah satu syarat dalam menyelesaikan tugas
mata ajar Praktek Belajar Lapangan.
Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Ibu Ns. Elisabeth Ari S., S. Kep., M.
Kes., AIFO, selaku dosen pembimbing dalam mata ajar ini, serta Ibu Ns. Leni, S. Kep.,
selaku Pembimbing Praktek Bagian di ruang Yosef 3 Surya Kencana RS Santo Borromeus,
yang telah bersedia meluangkan waktu untuk memberi masukan kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari sempurna,
oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata penulis menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal hingga akhir.
Penyusun
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1) Identitas Klien
Nama
: Tn. I
Umur
: 51 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan PLN
Suku/ bangsa
: Sunda/ WNI
Status Perkawinan
: Kawin
Tanggal, jam masuk
: 2 Januari 2014, pukul 11.00
Tanggal, jam pengkajian: 23 Januari 2014, pukul 8.30
No. Register
: B14000068
Diagnosa Medis
: Fraktur Patologis Femur Dextra
Diagnosa Sekarang
: Retensi Urin Post Op Fraktur Patologis Femur Dextra
Alamat
: Jalan B
2) Identitas Keluarga/ Penanggung Jawab
Nama
: Ny. J
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat
: Jalan B
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan masuk Rumah Sakit:
Klien mengatakan paha kanan tiba-tiba terasa sakit sampai klien tidak
bisa berjalan sejak akhir Desember 2013, sehingga pada tanggal 2
Januari 2014 klien dibawa oleh keluarganya ke IGD RS Santo
Borromeus.
Keluhan utama:
Klien mengeluh nyeri pinggang.
Riwayat penyakit sekarang (PQRST):
Klien mengatakan merasa nyeri di bagian pinggang yang terusmenerus. Nyeri tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari klien
sehingga klien hanya bisa berbaring di tempat tidur. Saat diberikan
skala nyeri menurut Smeltzer (0-10), klien menunjuk bahwa dirinya
berada pada skala 6 yaitu nyeri sedang (klien dapat menunjukkan
lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah
dengan baik).
Keterangan skala nyeri:
0 : tidak nyeri
1-3: nyeri ringan
4-6: nyeri sedang
7-9: nyeri berat
10 : nyeri tidak tertahankan
Keluhan yang menyertai:
Klien juga mengeluh sudah dua hari tidak bisa kencing serta rasa
baal dari bagian panggul hingga kedua ekstremitas bawah.
Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah didapat:
Saat klien di IGD, dilakukan pemasangan infus dengan cairan Ring As
30 tetes/menit. Dilakukan cek laboratorium, serta radiologi di femur.
Lalu dilakukan operasi pada tanggal 10 Januari 2014.
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Riwayat alergi
: Klien mengatakan tidak ada alergi.
Riwayat penyakit sebelumnya: Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya.
Riwayat operasi
: Klien mengatakan tidak pernah operasi.
Riwayat transfusi
: Klien mengatakan tidak pernah transfusi.
Riwayat pengobatan
: Klien mengatakan tidak mengkonsumsi
obat-obatan.
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
a) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun atau menular: tidak ada.
b) Keadaan kesehatan lingkungan rumah: perumahan padat penduduk.
c. Data Biologis
1) Penampilan Umum
Klien tampak sakit sedang. Klien terpasang IV kateter di lengan kiri. Ekspresi
wajah klien tampak gelisah dan kesakitan saat dilakukan pengkajian.
2) Tanda-tanda Vital:
Tekanan darah: 110/70 mmHg di lengan kanan.
Nadi: 96 kali/menit, di arteri radialis, teratur dan teraba kuat.
Suhu: 37oC per aksila.
Pernapasan: 26 kali/menit, reguler.
3) Tinggi Badan: 178 cm
Berat Badan: 75 kg
IMT: 75/(1,78)2=23,6 Klien dalam kategori ideal atau gizi cukup.
d. Aktivitas Sehari-hari (Sebelum dan selama sakit)
1) Nutrisi: Sebelum sakit klien makan teratur 3 kali/hari. Nafsu makan baik. Klien
rajin mengkonsumsi sayur dan buah.
Selama sakit nafsu makan klien menurun sehingga setiap makan hanya
Setengah porsi yang dihabiskan.
2) Cairan: Sebelum sakit klien minum 800 cc/hari.
Selama sakit klien minum 600cc/hari.
3) Eliminasi: Sebelum sakit klien BAB 1 kali/hari, dan selama sakit tidak ada
perubahan.
Sebelum sakit klien BAK 5 kali/hari, sudah dua hari klien tidak
BAK.
4) Istirahat tidur: Sebelum sakit klien tidur cukup kurang lebih 8 jam/hari.
Selama sakit klien mengeluh tidak bisa tidur karena nyeri
pinggangnya, jadi hanya kurang lebih 5 jam/hari.
5) Olahraga: Sebelum sakit klien aktif bermain bulu tangkis seminggu sekali.
Selama sakit klien tidak mampu berolahraga.
6) Rokok/ alkohol dan obat-obatan: Klien tidak mengkonsumsi rokok/ alkohol dan
obat-obatan.
7) Personal hygiene: Sebelum sakit klien mandi 2 kali sehari, menggosok gigi 2
kali/hari, keramas 2 hari sekali.
Selama sakit dan dirawat klien mandi 1 kali sehari,
menggosok gigi 2 kali/hari, dan keramas 5 hari sekali.
8) Rekreasi: Sebelum sakit klien sering menghabiskan weekend dengan berjalanjalan bersama keluarga dan menonton TV di waktu senggangnya.
Selama sakit klien menonton TV di ruangan perawatannya.
e. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik per Sistem
1. Sistem Kardiovaskuler
a. Anamnesa
b. Inspeksi
c. Auskultasi
d. Palpasi
e. Perkusi
2. Sistem Respirasi
a. Anamnesa
b. Inspeksi
c. Auskultasi
d. Palpasi
e. Perkusi
3. Sistem Pencernaan
a. Anamnesa
b. Inspeksi
c. Auskultasi
d. Palpasi
e. Perkusi
4. Sistem Perkemihan
a. Anamnesa
b. Inspeksi
c. Auskultasi
d. Palpasi
e. Perkusi
5. Sistem Muskuloskeletal
a. Anamnesa
b. Inspeksi
c. Auskultasi
d. Palpasi
e. Perkusi
6. Sistem Endokrin
a. Anamnesa
b. Inspeksi
c. Auskultasi
d. Palpasi
e. Perkusi
7. Sistem Integumen
a. Anamnesa
b. Inspeksi
c. Auskultasi
d. Palpasi
e. Perkusi
8. Sistem Panca Indra
a. Anamnesa
b. Inspeksi
c. Auskultasi
d. Palpasi
e. Perkusi
9. Sistem Neurologi
a. Anamnesa
b. Inspeksi
c. Auskultasi
d. Palpasi
e. Perkusi
10. Sistem Reproduksi
a. Anamnesa
b. Inspeksi
c. Auskultasi
d. Palpasi
e. Perkusi
11. Sistem Imun
a. Anamnesa
b. Inspeksi
c. Auskultasi
d. Palpasi
e. Perkusi
f. Data Psikologis
1) Status Emosi
2) Konsep Diri
a) Gambaran diri
b) Harga diri
c) Ideal diri
d) Identitas diri
e) Peran
f) Gaya komunikasi
g) Pola interaksi
165 ribu/ L
Pro ORIF fraktur femur dextra vertebra lumbosacral. Corpus vertebra L2 bentuk
wedging 25-40%, tidak menyebabkan stenosis canalis spinalis/ foramen
intervertebralis. Corpus Vertebra L3/L4 tampak osteophyt.
Ro: Fraktur kompresi sedang corpus vertebra L2, spondylosis deformans L3/L4
dan rigiditas lumbal.
3) Terapi Oral
: Eliquis, Triatec.
Terapi Parenteral : Tidak ada.
4) Diit
: Bebas
5) Acara infus
: Tidak ada
6) Mobilisasi
: Duduk
2. Pengelompokan Data
Data Subyektif
Klien febris dan merasakan nyeri kepala
yang semakin lama semakin
mengganggu aktivitas sejak 3 hari yang
lalu.
Nyeri kepala klien berada pada skala 6
(0-10).
Klien juga mengeluh lemas serta batuk
terus-menerus.
Klien mengeluh tidak bisa tidur karena
batuknya.
Klien mengeluh gatal di
tenggorokannya.
Klien batuk terus menerus, ada sputum,
kadang merasa sesak.
Data Obyektif
Klien tampak sakit sedang.
Klien terpasang infus di lengan kiri.
Ekspresi wajah klien tampak tenang.
Tanda-tanda Vital:
Tekanan darah: 140/80 mmHg di
lengan kanan.
Nadi: 78 kali/menit, di arteri radialis,
teratur dan teraba kuat.
Suhu: 37oC per aksila.
Pernapasan: 22 kali/menit, reguler.
Klien terlihat sering memegangi
kepala dan dahinya.
Pernafasan cuping hidung.
Klien terlihat nafas cepat.
Terdengar suara napas tambahan
rales.
Lampiran
TERAPI
1. Nama Obat
: Sumagesic
a. Golongan
: Generik, Parasetamol
b. Dosis
: Dewasa 3-4 kali sehari 1 tablet. Anak-anak 3-4 kali sehari - tablet.
c. Indikasi
: Demam yang menyertai flu, pilek, atau infeksi lain, sakit kepala, sakit
gigi, nyeri otot dan sendi, artritis rheumatoid, osteoartritis, dan nyeri
yang berhubungan dengan trauma (terpukul, terbentur, teriris, dll)
e. Efek Samping Obat : Reaksi kulit, darah, dan reaksi alergi lain.
1. Nama Obat
: Ceftriaxone
a. Golongan
b. Dosis
c. Indikasi
d. Kontra indikasi
a. Golongan
b. Dosis
c. Indikasi
d. Kontra Indikasi
ETIOLOGI
Invasi mikroorganisme
Penumpukan sputum
MASALAH
Gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigenasi:
perubahan pola napas
berhubungan dengan
peningkatan produksi
sputum.
Invasi mikroorganisme
Respon inflamasi
Kalor
Nyeri kepala
TGL
15
Januari
2013
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigenasi:
perubahan pola napas
berhubungan dengan
peningkatan produksi
PERENCANAAN
TUJUAN
Dalam 3 x 24 jam perawatan
kebutuhan oksigenasi klien
terpenuhi, dengan kriteria
hasil:
Batuk dan sputum
INTERVENSI
Kaji pola pernapasan klien
setiap 8 jam.
15
Januari
2013
berkurang/hilang.
Klien tidak merasa sesak
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N
O
1
NO DK
TANGGAL
JAM
15 Januari
2013
9.30
1,2
15 Januari
2013
11.10
15 Januari
2013
12.00
15 Januari
2013
12.05
15 Januari
2013
12.10
15 Januari
2013
12.45
16 Januari
2013
8.30
16 Januari
2013
8.35
16 Januari
2013
8.40
10
16 Januari
2013
11.00
1,2
IMPLEMENTASI
NAMA &TTD
Advena
Advena
Advena
Advena
Advena
Advena
Advena
Advena
Advena
Advena
11
16 Januari
2013
12.45
Advena
12
17 Januari
2013
8.30
Advena
13
17 Januari
2013
17 Januari
2013
11.00
11.05
14
Advena
Advena
E. EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL
/JAM
15 Januari
2013/ 13.00
16 Januari
2013/ 13.00
NO
DK
1
SOAP
S : Klien masih mengeluh batuk terus-menerus dan sesak.
O: Pernapasan klien 22 kali/menit, menggunakan
pernapasan cuping hidung, masih terdengar suara rales.
A: Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
NAMA
&TTD
Advena
Advena
Advena
Advena
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.
17 Januari
2013/ 13.00
Advena
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Sistem pernapasan merupakan salah satu sistem yang sangat penting dalam tubuh
manusia. Apabila terjadi kerusakan atau gangguan sistem pernapasan maka peran atau
fungsinya pun akan berkurang atau tidak dapat berfungsi seperti normalnya lagi. Tidak
hanya itu, infeksi saluran pernapasan juga dapat mempengaruhi kerja seluruh tubuh,
sehingga diperlukan penanganan yang tepat melalui asuhan keperawatan yang
direncanakan dengan benar.
B. SARAN
Sebagai mahasiswa keperawatan kita harus mengetahui tentang infeksi saluran
pernapasan atas karena kasus ini akan banyak kita jumpai. Jika makalah ini belum cukup
lengkap, mahasiswa diharapkan dapat memperluas wawasan lagi dengan banyak membaca
buku, jurnal, serta makalah lain tentang infeksi saluran pernapasan atas.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Price & Wilsom. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Staff Pengajar Bagian Patologi Anatomik FKUI. 1996. Kumpulan Kuliah Patologi. Jakarta: UI.