BAHAN DOPS

PEMERIKSAAN FISIK GENITALIA EKSTERNA DAN

INTERNA PADA WANITA

Penyaji
Ririn Amelia Oktariani, S.Ked
70 2010 029

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT ABDULLAH RIVAI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PALEMBANG

2015

PENDAHULUAN
Sindroma infeksi menular seksual (IMS) dan beberapa diagnosis banding
dari kondisi itu dapat melibatkan beberapa bagian dari tubuh. Sesungguhnya tidak
ada suatu metode tunggal yang optimal untuk melakukan pemeriksaan fisik dan
anamnesis. Bagian tubuh yang rentan terlibat antara lain ditentukan dari
anamnesis, temuan fisik dan kondisi yang dipertimbangkan sebagai diagnosis
banding. Banyak bagian anatomi mungkin penting pada beberapa konteks namun
tidak relevan pada kondisi yang lain. Dengan demikian, bab ini berusaha
membahas secara singkat suatu pendekatan pemeriksaan rutin. Pendekatan ini
selektif namun berdasarkan pada pengalaman klinis dalam pengembangan suatu
metode yang efisien untuk mengevaluasi jumlah pasien yang banyak pada waktu
yang telah ditentukan. Pemeriksaan fisik pada traktus genitalia wanita secara
akurat dapat juga berperan sebagai elemen yang terkait pada pengembangan dan
penggunaan penanganan sindroma IMS ketika penunjang laboratorium tidak
tersedia atau karena kendala biaya yang mahal.
Sudah tentu pada wanita yang diketahui memiliki risiko tinggi untuk IMS,
berdasarkan penilaian risiko dan pada mereka dengan keluhan atau gejala dari
IMS, pemeriksaan fisik minimal sebaiknya meliputi sebagai berikut:

Kulit dan rambut (sebagaimana diindikasikan adanya keluhan atau temuan

klinis), tenggorokan dan mulut (sebagaimana diindikasikan ada keluhan).

Pemeriksaan inguinal untuk adenopati.

Genetalia eksterna, termasuk labium mayus dan minus.

Klitoris, introitus, perineum, anus dan daerah perianal.

Meatus uretra dan kelenjar Skene

Kelenjar bartolin

Pemeriksaan spekulum, termasuk dinding vagina dan leher rahim

(termasuk Pap smear dan tes infeksi leher rahim dan vagina, sebagaimana
diindikasikan)

Pemeriksaan bimanual (dengan pemeriksaan retrovaginal sebagaimana

indikasi)

GENITALIA EKSTERNA DAN PERINEUM

PEMERIKSAAN FISIK
Biasanya, pemeriksaan diawali dengan mempersilahkan pasien untuk
duduk di meja pemeriksaan. Jika diindikasikan, pemeriksaan kepala dan leher,
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pada dada serta pemeriksaan payudara
dapat dilakukan pada posisi ini. Selanjutnya,

pasien diminta untuk tidur

terlentang. Jika diindikasikan, pemeriksaan kulit, ekstremitas, payudara,

kardiovaskular dan abdomen dapat dilakukan pada posisi ini. Perhatian
selanjutnya diarahkan ke pemeriksaan panggul.
Dengan pasien dalam posisi litotomi, pemeriksaan genital diawali dengan
palpasi kelenjar inguinal dan inspeksi pada area pubis dan genitalia eksterna.
Kuantitas dan lokasi rambut pubis dicatat. Jumlah rambut pubis sangat bervariasi
pada perbedaan golongan ras. Pertumbuhan rambut pubis yang normal pada ras
eropa selatan akan berarti hirsutisme dari kelebihan androgen pada seorang wanita
asia. Adanya Nits pada batang rambut pubis merupakan indikasi suatu infestasi
tungau. Bintik-bintik yang tampak bergerak mungkin juga suatu tungau.
Labia dipisahkan dan dilakukan inspeksi pada introitus vagina. Kemerahan
atau eritema menandakan iritasi yag mungkin karena infeksi kandida,
Trichomonas vaginalis, virus herpes simpleks (VHS), atau bakteri tertentu
(misalnya toxic shock syndrome, selulitis streptokokal). Duh tubuh yang selalu
lengket homogen berwarna putih atau abu-abu pada introitus vagina merupakan
sugestif suatu vaginosis bakteri. Adanya fisura-fisura kecil yang nyeri pada
membran mukosa harus dicurigai suatu kandidiasis vulvovaginal dan herpes
genitalis; banyak kasus herpes genitalis yang tidak menunjukan ulserasi yang
klasik. Area yang berpigmen atau nodular pada vulva mungkin disebabkan suatu
infeksi human papiloma virus (HPV) atau karsinoma in situ. Penggunaan kaca
pembesar atau kolposkopi dapat membantu menggambarkan lesi kecil yang sulit
terdeteksi bila tanpa pembesaran. Karsinoma in situ multifokal (yaitu, yang
melibatkan lebih dari satu tempat pada serviks uteri, vagina dan vulva) lebih

sering ditemukan pada wanita muda dan biopsi dari area vulva yang dicurigai
sangat penting untuk menyingkirkan penyakit ini. Area hiperpigmentasi mungkin
suatu nevi jinak atau melanoma maligna. Area yang dicurigai berupa
hiperpigmentasi gelap dengan batas tidak teratur harus diangkat dengan biopsi
eksisi untuk pemeriksaan histopatologi. Pemeriksaan untuk lesi tersebut harus
meliputi frenulum dan klitoris.
Ketika vulva sedang dalam keadaan dipisahkan, pasien diminta untuk
batuk, strain atau melakukan manuver Valsava. Hal ini akan membantu untuk
mengamati adanya relaksasi vagina atau stres inkontinensia. Pada saat itu uretra
dengan periuretranya yg terkait yaitu kelenjar (Skene) harus diraba dan diperah
dengan tekanan jari yang lembut dari arah atas ke bawah. Jika terdapat infeksi
atau suatu divertikulum uretra, duh tubuh yang sedikit mungkin tampak jelas pada
meatus uretra atau pada orifisium kelenjar Skene.
Kelenjar-kelenjar vestibular (dari Bartholin) yang besar terletak pada
sekitar posisi jam 5 dan 7 pada area depan fourchette posterior (Gambar. 49.1).
Ketika area ini dieksplorasi dengan tekanan yang lembut antara ibu jari dan
telunjuk, kelenjar yang normal tidak teraba dan tidak nyeri. Namun kelenjar yang
terinfeksi sangat nyeri. Kadang-kadang, kista duktus Bartholin kecil yang
asimtomatik dapat terlihat sebagai konveksitas dari fourchette posterior dan
seperti suatu nodul kista dalam posisi kelenjar Bartholin. Jika pada daerah ini
ditemukan suatu massa yang teraba pada wanita perimenopause atau menopause,
itu harus diangkat untuk pemeriksaan histopatologi, sebagaimana insiden
karsinoma meningkat seiring bertambahnya usia.

STRUKTUR VAGINA, SERVIKS, UTERUS DAN ADNEKSA

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Spekulum dan pengambilan spesimen untuk pemeriksaan
mikroskop dan kultur
Sebuah spekulum yang hangat sebaiknya dimasukkan ke dalam vagina dan
dibuka sehinga serviks tampak jelas. Spekulum harus dimasukkan pada suatu
sudut yang diarahkan langsung pada rongga sakrum (Gambar. 49-7).

Tindakan sebaiknya diambil dengan tidak melakukan penekanan terhadap

uretra dan lengkungan tulang pubis anterior. Dengan spekulum yang sudah
terletak di posisi yang tepat, dapat diperoleh spesimen untuk menentukan pH,
pemeriksaan sediaan basah dari cairan vagina, pemeriksaan pewarnaan Gram
cairan vagina dan pemeriksaan kultur yang dipilih jika diindikasikan; serta
pemeriksaan pewarnaan Gram dari endoserviks, kultur dan Pap smear. Jika tidak
ada gejala atau tanda-tanda keputihan yang abnormal atau peradangan dari vagina,
biasanya tidak perlu melakukan pemeriksaan dari cairan vagina. Jika terdapat
gejala dan tanda-tanda seperti itu, spesimen dari cairan keputihan harus diuji di
atas kertas pH untuk memastikan pH vagina, yang normalnya 4,5 atau
dibawahnya. Jika pH vagina diatas 4,5 itu meupakan sugestif vaginosis bakteri
atau trikomoniasis. Tindakan yang hati-hati harus dilakukan untuk menghindari
bercampurnya keputihan dengan lendir serviks untuk menentukan pH cairan
vagina, karena lendir serviks memiliki pH kira-kira 7. Keputihan juga harus
dicampur dengan larutan salin untuk pemeriksaan mikroskopis untuk mencari
motile trikomonads dan clue cells serta dengan 10% kalium hidroksida untuk
mendeteksi adanya suatu bau amina seperti bau ikan, karakteristik vaginosis
bakteri dan mendeteksi adanya elemen jamur. Pewarnaan Gram dari suatu goresan
tipis dari keputihan berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis vaginosis bakteri.
Kultur bakteri dari cairan vagina tidak berguna, kecuali pada kasus yang jarang
seperti toxic shock syndrome. Namun, untuk mendeteksi Kandida atau
trichomonas vaginalis, kultur vagina lebih sensitif dibandingkan pemeriksaan
mikroskopis cairan vagina, terutama bila tidak terdapat keputihan yaang
abnormal.
Pada pemeriksaan Pap smear, sampel yang terpisah harus diperoleh dari
ektoserviks, termasuk daerah trasformasi dengan menggunakan spatula Ayre, dan
dari endoserviks menggunakan cytobrush. Berdasarkan Gugus Tugas Pelayanan
Pencegahan Amerika serikat, skrining sitologi serviks harus dilakukan setidaknya
setiap 3 tahun pada serviks wanita dengan aktivitas seksual.
Spesimen untuk kultur gonore dan diagnosis infeksi klamidia dengan
kultur atau tes deteksi antigen dapat diambil dari endoserviks. Tes amplifikasi

asam nukleat dari urin atau hapusan urogenital juga dapat digunakan untuk
mendeteksi gonore dan infeksi klamidia. Spesimen dari mukosa endoserviks juga
dapat diambil pada tahap itu, dilihat warnanya (warna kuning menunjukan
peningkatan jumlah leukosit PMN), dan digunakan untuk persiapan pemeriksaan
pewarnaan Gram untuk penghitungan mikroskopis leukosit PMN pada mukosa
serviks dan deteksi gonokokus. Adanya kista Nabothian merupakan temuan yang
normal pada serviks (Gambar. 49-8). Kista tersebut berkembang ketika epitel
skuamus menutupi sekresi mukus epitel kolumnar dan sekresi menyebabkan
terbentuknya kista kecil. Kista ini pecah dan berubah selama setahun masa
reproduksi. Ketika spekulum masih ditempat, kolposkopi dapat dilakukan
sebelum dan setelah pengolesan asam asetat yang diencerkan (3%) atau larutan
Lugol yang diencerkan pada serviks. Kolposkopi membantu pemeriksa lebih jelas
dalam melihat kelainan serviks, vagina dan vulva seperti displasia atau infeksi
human papiloma virus dan juga ulserasi pada serviks yang disebabkan oleh virus
hepes simpleks, atau gambaran serviks strawberry yang disebabkan T. Vaginalis.
Kolposkopi sangat membantu untuk menentukan lesi atau area yang akan dibiopsi
ketika hasil evaluasi serviks setelah Pap smear menunjukan adanya displasia.
Fungsi kolposkopi sebagai suatu prosedur skrining awal masih diperdebatkan.

Pemeriksaan bimanual
Setelah spekulum dilepaskan, dua jari pertama dari tangan yang
memeriksa vagina dilumasi dan dimasukkan ke dalam vagina. Kandung kemih
harus ditekan. Penekanan ini tidak menyebabkan ketidaknyamanan selain rasa
sensasi untuk berkemih. Serviks harus dipalpasi dan digerakkan. Baik serviks dan
korpus uteri keduanya harus bergerak bebas tanpa rasa sakit. Kemudian korpus
uteri dicari posisinya dengan cara memberikan tekanan suprapubik oleh tangan
yang berada pada abdomen untuk memastikan uterus berada dalam rongga
panggul. Dua jari tangan yang memeriksa vagina sebaiknya menggambarkan
bentuk uterus seutuhnya. Tindakan ini biasanya mudah dilakukan jika uterus pada
posisi anterior. Sebaliknya akan lebih sulit untuk ditemukan posisinya jika pada
posisi retrofleksi di tengah atau posterior dan mungkin palpasi yang terbaik jika
dilakukan pada pemeriksaan rektovaginal (Gambar. 49-9). Setelah mancatat
ukuran, bentuk, posisi, mobilitas, konsistensi dan kontur dari uterus, uterus
digerakkan ke satu sisi dan jari tangan yang memeriksa dimasukkan kedalam sisi
lateral kanan forniks vagina sejauh mungkin (Gambar. 49-10). Tangan pada sisi
abdomen melakukan penekanan pada abdomen kanan bawah dan jari tangan yang
di dalam vagina diusap ke sisi tersebut untuk mengevaluasi struktur adnexa yang
meliputi tuba, ovarium, ligamentum bulat dan kardinal serta sisi dinding pelvis
(Gambar. 49-11). Prosedur yang sama juga dilakukan pada sisi lainnya. (beberapa
orang lebih memilih menggunakan tangan yang lain, menggunakan tangan kiri

untuk memeriksa sisi kiri panggul.) hanya ovarium yang harus dipalpasi pada
pemeriksaan normal. Mereka sering tidak merasakan, terutama jika pasien yang
sedang dalam konsumsi pil KB dimana pil KB menekan dan memperkecil ukuran
ovarium. Suatu ovarium yang normal pada seorang wanita dalam fase tidak hamil
dan ovarium yang tidak tertekan, ukurannya sekitar 3 x 3 x 2 cm 3. Setiap
pembesaran diatas 5-6 cm merupakan suatu abnormalitas. Kedua sisi dinding
panggul harus dievaluasi untuk mencari adanya pembesaran kelenjar limfa.
Keluhan nyeri dari setiap struktur panggul dicatat. Pemeriksaan disimpulkan dan
diakhiri dengan suatu pemeriksaan rektovaginal.

Gambar 12.6 Tarsorrhaphy lagoftalmus pada mata kanan. Tarsorrhaphy lateral: segitiga kulit yang diarsir,
sepertiga lateral bagian bawah tarsal plate dan penghubung mukokutan dibawah bulu mata sepertiga lateral
kelopak mata bagian atas dihilangkan. ACD dipotong dan A dijahit ke B. Tarsorrhaphy medial: dua flap bentuk-V
(F&G) diangkat, kulit dan membran mukosa yang menghalangi dihilangkan dan flap diletakkan dan dijahit. Cara
ini disebut Z-plasty. Puncta lakrimalis dibiarkan