MANAJEMEN REKAM MEDIS

DALAM STANDAR AKREDITASI

VERSI 2012

EMAN SULAEMAN, SKM

DPP PORMIKI (Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia)

TUJUAN AKREDITASI

(PMK NO.12/2012 TENTANG AKREDITASI RUMAH

SAKIT)

1.

MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

2.

MENINGKATKAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

3.

MENINGKATKAN PERLINDUNGAN BAGI PASIEN,

MASYARAKAT, SUMBER DAYA MANUSIA RUMAH SAKIT
DAN RUMAH SAKIT SEBAGAI INSTITUSI DAN

4.

MENDUKUNG PROGRAM PEMERINTAH DIBIDANG

KESEHATAN.

PERUBAHAN CARA DAN PROSES

SURVEI
METODE TELUSUR
Metode evaluasi untuk menelusuri
sistem pelayanan RS secara efektif
dengan mencari bukti bukti
implementasi mutu pelayanan dan
keselamatan pada pelayanan
pasien yg dirawat di rumah sakit

KEBIJAKAN penyelenggaraan
REKAM
MEDIS
Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008
1.

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien

2.

Berkas rekam medis pasien adalah milik RS. Isi

rekam medis adalah milik pasien dalam bentuk
resume medis. Pasien berhak untuk
mendapatkan informasi tentang kesehatannya
melalui resume medik beserta salinan hasil
penunjang yang diperlukan pada saat pasien
pulang.

Rekam Medis

Pengelolaan rekam medis

(paper based)

BAB II
Pasal 2
JENIS DAN ISI REKAM MED1S
(1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
(Permenkes 269/2008)

secara elektronik.

(2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi

informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Pasal 3
(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.

(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

penyakit;
hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
diagnosis:
rencana penatalaksanaan;
pengobatan dan/atau tindakan;
persetujuan tindakan bila diperlukan;
catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
ringkasan pulang (discharge summary);
nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga

kesehatan tertentu; dan
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram klinik.

(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya

memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

(4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:
a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; &
c. identitas yang menemukan pasien;

(5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan
masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana
diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan
yang merawatnya.

 Pasal 4 :
(1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam
Pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau
dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
(2) Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan, dan tindak lanjut; dan
d.

nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang

memberikan pelayanan kesehatan.

TELAAH REKAM MEDIS:

PERUBAHAN REKAM MEDIS
TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN PULANG 2 (DUA)
BULAN KEBELAKANG
MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING REKAM MEDIS
TERSEBUT

Gambaran umum
Manajemen Komunikasi dan
Informasi (MKI)
Mengidentifikasi kebutuhan informasi
Merancang suatu sistem manajemen
informasi

Mengidentifikasikan dan mendapatkan

data dan informasi
Menganalisis data dan mengolahnya
menjadi infomasi
Mentransmisi/mengirim serta
melaporkan data dan informasi dan
Mengintegrasikan dan menggunakan
informasi

23

sis-rmik

3/23/2016

STANDAR - PELAYANAN REKAM MEDIS

NO

KODE

JML ELEMEN
PENILAIAN

NO

KODE

JML ELEMEN
PENILAIAN

APK 1

HPK 6.1

APK 1.2

10

HPK 6.2

APK 3.2

11

HPK 6.3

APK 3.3

12

HPK 6.4

APK 4.2

13

HPK 6.4.1

APK 4.4

14

HPK 8

HPK 1.6

15

AP 1.5

HPK 6

16

AP 1.5.1

sis-rmik

3/23/2016

STANDAR-PELAYANAN REKAM MEDIS

25NO

KODE

JML ELEMEN
PENILAIAN

NO

KODE

JML ELEMEN
PENILAIAN

17

AP 2

25 PAB 7

18

PP 2

26 PAB 7.2

19

PP 2.1

27 PAB 7.3

20

PP 2.2

28 PAB 7.4

21

PP 2.3

29 PMKP 4

22

PAB 4

23

PAB 5.2

30 PMKP
4.1
31 MKI 1

24

PAB 5.3

32 MKI 2

sis-rmik

3/23/2016

STANDAR-PELAYANAN REKAM MEDIS

NO

KODE

JML ELEMEN
PENILAIAN

NO

33 MKI 3

41

MKI 19

34 MKI 4

42

MKI 19.1

35 MKI 6

43

36 MKI 7

MKI
19.1.1

37 MKI 8

44

MKI 19.2

38 MKI 12

45

MKI 19.3

39 MKI 13

46

MKI 19.4

40 MKI 16

47

MKI 20

sis-rmik

KODE

JUMLAH

JML ELEMEN
PENILAIAN

181

3/23/2016

ELEMEN PENILAIAN MKI

KODE

ELEMEN
P

KODE

ELEMEN
P

KODE

ELEMEN
P

MKI.1

MKI.11

MKI.19.1.1

MKI.2
MKI.3
MKI.4
MKI.5
MKI.6
MKI.7
MKI.8
MKI.9
MKI.10

3
3
5
3
4
3
7
4
4

MKI.12
MKI.13
MKI.14
MKI.15

3
5
4

MKI.19.2
MKI.19.3
MKI.19.4
MKI.20

6
3
7

sis-rmik

MKI.17

2
2
3

MKI.18

MKI.19
MKI.19.1

2
5

MKI.16

MKI.20.2

3
2
4

MKI.21

MKI.20.1

JUMLAH

109
3/23/2016

( standar MKI 7 )

(Berkas ) rekam medis pasien

tersedia bagi praktisi kesehatan
untuk memfasilitasi
komunikasi tentang
informasi yang penting

Maksud & Tujuan MKI 7

(Berkas ) rekam medis pasien adl

Sumber informasi utama mengenai :
Proses asuhan dan perkembangan pasien,
sehingga merupakan alat komunikasi yang
penting. Agar informasi ini berguna dan
mendukung asuhan pasien berkelanjutan.

Materi ?
Ketentuan tentang tenaga kesehatan yang
akses ke berkas RM
Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan
asuhan pasien oleh tenaga kesehatan
Upaya pembaharuan berkas RM untuk
menjamin adanya komunikasi dengan
informasi yang mutakhir

Maka perlu tersedia selama asuhan pasien rawat inap,

untuk kunjungan rawat jalan, dan setiap waktu dibutuhkan,
Dijaga selalu diperbaruhi.
Catatan keperawatan dan pelayanan pasien lainnya
tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tsb.

tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tsb.

Kebijakan RS mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja
yang mempunyai akses ke berkas RM pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien

Dokumen ?
Kebijakan /pedoman tentang pelayanan/

penyelenggaraan rekam medis

Dokumen rekam medis untuk masing2
profesi tenaga kesehatan
Dokumen review dan bukti pembaharuan
rekam medis

RM 5 Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi
1. Nomor RM
Diisi Nomor RM Pasien
2. Nama Pasien
Diisi nama lengkap pasien sesuai
dengan KTP/SIM/Passport
3. Tanggal Lahir
Diisi tanggal lahir pasien sesuai kartu
identitas
4. Jenis Kelamin
Diisi jenis kelamin pasien
5. Ruang Rawat
Diisi ruang rawat sesuai pasien dirawat
6. Tgl/ Jam
Diisi tanggal/ jam ketika dokter atau
tenaga kesehatan lainnya memeriksa
pasien
7. Profesi/ Bagian
Diisi profesi/bagian yang memeriksa
pasien
8. Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana
Penatalaksanaan Pasien, Instruksi
Tenaga Kesehatan Termasuk Pasca
Bedah/ Prosedur
Diisi oleh dokter/tenaga kesehatan
lainnya sesuai SOAP
9. Verivikasi DPJP (Paraf, Nama, Tgl dan

Maksud dan tujuan MKI 8

Pasien sering di pindah di dlm RS.

Maka :
Informasi yang penting terkait pasien tsb dipindahkan
juga bersama pasien
Sehingga obat2an dan pengobatan lainnya
dilanjutkan tanpa terputus, status pasien di monitor
secara memadai.
Rekam medis pasien disertakan/ dibuatkan ressume
dr berkas rekam medis pada saat pasien di transfer

Materi ?
RM yg di transfer bersama dengan
transfer pasien

Ringkasan alasan masuk rawat inap

Ringkasan temuan yang penting untuk
disampaikan
Ringkasan diagnosa yang telah ditegakkan
Ringkasan tindakan yang telah dilakukan

Ringkasan kondisi pasien pada saat di transfer

Dokumen ?
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien
Dokumen / formulir transfer

SAMBUNGAN RM 68 TRANSFER INTRA RUMAH

SAKIT
13. Obat-obatan
Diisi dengan nama obat-obataan yang dikonsumsi pasien
selama dirawat
14. Riwayat Alergi
Diisi apabila pasien ada riwayat alergi
15. Riwaya Hambatan dan Tingkat Kemampuan
Fungsi
Beri tanda cek list di kolom yang ada
16. Barang-barang yang diserahkan
Diisi dengan barang yang disertakan pada saat pindah
meliuputi ; rekam medis lengkap dan hasil pemeriksaan
penunjang
17. Kondisi Pasien
Diisi kondisi umum, tanda vital, pemeriksaan fisik, catatan
hal penting sebelum pasien di transfer dan sesudah di
transfer
18. Tanda Tangan
Diisi tanda tangan dan nama jelas petugas, meliputi ;
DPJP, Petugas yang menerima pasien pindahan, dan
petugas yang menyerahkan pasien pindahan .

RM 69 FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT

1. No. RM
Diisi dengan no. RM pasien di kartu berobat
2. Nama Pasien
Diisi dengan nama lengkap pasien,sesuai dengan tanda bukti diri
(KTP/SIM/Paspor dll)
3. Tanggal Lahir
Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun kelahiran pasien
4. Tanggal Masuk
Diisi tanggal masuk pasien ke RS
5. Tanggal Pindah
Diisi tanggal pasien dipindahkan
6. Nama Petugas RS dan RS yang di tuju
Diisi nama petugas RS yang dihubungi dan RS yang dituju untuk
dipindahkan
7. Penanggung Jawab Pembayaran
Diisi penanggung jawab pembayaran pasien
8. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Diisi nama dokter penanggung jawab pelayanan
9. Transportasi dan Pendamping
Beri tanda (v) dan tulis nomor kendaraan serta nama pendamping
10. Alasan Pindah dan Alergi
Beri tanda (V)
11. Informasi Medis
Beri tanda (v)
12. Pemeriksaan Fisik
Diisi pemeriksaan fisik yang sudah dilakukan
13. Pemeriksaan Penunjang
Diisi pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan
14. Terapi/ Pengobatan serta Konsultasi
Diisi terapi dan pengobatan yang sudah dilakukan
15 Diagnosis
Diisi diagnosis utama dan sekunder
16. Tindakan / Prosedur
Diisi tindakan yang sudah dilakukan

Standar MKI 10

Kerahasiaan dan privasi

informasi di jaga

Maksud dan tujuan MKI 10

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data

serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data
dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi data dan kerahasiaan
data diatur.
Rumah sakit menetapkan tingkat tingkat privasi dan
kerahasiaan yang dijaga untuk katagori beragam
informasi
( rekam medis pasien, data riset, dll )

Materi ?
1. Ketentuan yang mengatur privasi, kerahasiaan
sesuai perundangan undangan

2. Ketentuan tentang akses pasien terhadap

informasi kesehatannya, bagaimana prosesnya

3. Pelaksanaan ketentuan tersebut

4. Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut

Dokumen ?

1. Kebijakan/pedoman/SPO tentang akses pasie

untuk mendapat informasi kesehatannya

2. Dokumen permintaan informasi

3. Evaluasi pelaksanaannya

Standar MKI 11

Keamanan informasi,
termasuk
integritas data dijaga

Materi ?

1. Ketentuan tentang pengaturan keamanan data

dan informasi
2. Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan
informasi
3. Identifikasi bagi yang berwenang mengakses data
dan informasi
4. Pelaksanaan semua ketentuan tersebut
5. Pemantauan pelaksanaan semua ketentuan
tersebut

Dokumen ?
1. UU 29/2004 ttg praktik kedokteran
2. UU 44/2009 ttg rumah sakit
3. PMK 269/2008 tentang rekam medis

Regulasi RS
1. Kebijakan/pedoman/SPO ttg pengaturan
keamanan dan permintaan informasi tms data

2. Dokumen permintaan informasi

3. Dokumen pelaksanaannya

Standar MKI 13

Rumah sakit menggunakan

standar kode diagnosa, kode
prosedur/tindakan, simbol,
singkatan dan definisi

Materi ?

1. Ketentuan ttg standarisasi kode

diagnosa
2. Ketentuan
ttg
kode
prosedur/tindakan
3. Ketentuan tentang standarisasi definisi
yang digunakan
4. Ketentuan
tentang
standarisasi
simbol, termasuk yang tidak boleh
digunakan

Dokumen ?
Regulasi ttg :
1. Kode diagnosis
2. Kode prosedur/tindakan
3. Definisi yg digunakan
4. Simbol termasuk yang tidak boleh digunakan

5. Singkatan termasuk yang tidak boleh digunaka

Standar MKI 16

Catatan dan informasi dilindungi

dari kehilangan, kerusakan,
gangguan serta akses dan
penggunaan oleh yg tidak berhak

Elemen penilaian MKI 16

1. Rekam medis dan informasi dilindungi dari

kehilangan dan kerusakan
2. Rekam medis dan informasi diindungi
gangguan dan akses serta penggunaan
yang tidak sah

Materi ?

Upaya perlindungan rekam medis dari :

a. Kehilangan dan kerusakan
b. Gangguan dan penyalah gunaan

Regulasi RS
Kebijakan/pedoman/SPO ttg perlindungan dari :
Kehilangan dan kerusakan
Gangguan dan penyalahgunaan rekam medis

Standar MKI 19

RS membuat/memprakarsai dan
memelihara rekam medis untuk
setiap pasien yang menjalani
asesmen/pemeriksaan atau
pengobatan

Elemen penilaian MKI 19

1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien

yang menjalani asesmen atau diobati oleh
RS
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan
menggunakan pengidentifikasian pasien
yang unik/khas menandai pasien atau
metoda lain yg efektif

Materi ?

1. Pelaksanaan
pencatatan
rekam medis
2. Sistem
penyimpanan
pengambilan rekam medis

dalam
dan

Dokumen ?
PMK 269/2008

Pedoman pelayanan/penyelenggaraan rekam medis

( sistem penomoran, penyimpanan )

Standar MKI 19.2

Kebijakan rumah sakit

mengidentifikasi mereka yang
berhak untuk mengisi rekam
medis pasien dan menentukan
isi dan format rekam medis

Materi ?
1. Siapa saja staf RS yang berwenang mengisi rekam
medis
2. Penjelasan tentang lembar rekam medis yang
berlaku
3. Pengendalian dalam pengisian rekam medis
4. Pelaksanaan dalam pengisian rekam medis
5. Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau
penulisan ulang
6. Identifikasi
bagi
staf
yang
mempunyai
kewenangan dalam mengisi rekam medis
7. Proses evaluasi bahwa hanya staf yang
berwenang yang mempunyai akses ke rekam
medis

Dokumen ?
1. UU 29/2004 tentang praktik kedokteran
2. UU 44/2009 tentang RS
3. PMK 269/2008 tentang rekam medis
Regulasi RS ?
1.
2.
3.
4.

Kebijakan pelayanan rekam medis

Pedoman pelayanan/penyelenggaraan RM
Lampiran berkas RM yg berlaku di RS
Dokumen rekam medis

Elemen penilaian MKI 19.3

1. Pada setiap pengisian rekam medis

dapat diidentifikasi siapa yang
mengisi
2. Tanggal pengisian rekam medis
dapat diidentifikasi
3. Bila dipersyaratkan oleh RS waktu
pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi

Materi MKI 19.3

1. Kepastian
untuk
dapat
mengidentifikasi staf yang mengisi
rekam medis
2. Waktu pengisian rekam medis dapat
diketahui
3. Waktu pengisian rekam medis
meliputi tanggal dan jam
Dokumen : rekam medis

Standar MKI 19.4

Sebagai bagian dalam kegiatan

peningkatan kinerja, RS secara
reguler melakukan asesmen
terhadap isi dan kelengkapan
berkas rekam medis

Materi MKI 19.4

Pelaksanaan review rekam medis dilakukan :

1.
Secara teratur
2.
Menggunakan sampel yg tepat
3.
Oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga
kesehatan lain yg berwenang mengisi RM
4.
Fokus pada ketepatan waktu dapat terbaca
dan lengkap
5.
Pengisian RM sesuai dengan regulasi yg berlaku
6.
Meliputi RM yg masih dirawat dan yg sudah
pulang
7.
Sebagai bagian dr program mutu

Materi MKI 19.4

Acuan :
UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran
UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Panduan upaya peningkatan mutu RS
Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis
Dokumen:
Dokumen pelaksanaan review
Dokumen pelaksanaan program mutu