Formulir Laporan Insiden Tim Kprs

FORMULIR LAPORAN INSIDEN TIM KPRS
RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

A. DATA PASIEN
Nama
No. RM
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal masuk RS
: ................................................................................................
: ..................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .......................................... Jam : .................................
B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Kejadian
Tanggal :..............................................
Jam :.............................
2. Insiden : .........................................................................................................................
..............
3. Kronologis Insiden :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden :
KNC ( Kejadian Nyaris Cidera )
KTC ( Kejadian Tidak Cidera )
KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan )
Sentinel ( KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera serius )
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden :
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
6. Insiden Terjadi Pada :
Pasien
Lain-lain ..............................................................................( sebutkan )
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga Pasien
7. Insiden Menyangkut Pasien :
Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Pasien UGD
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian.................................................................................( sebutkan )
9. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit )
Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Gynekologi
THT
Mata
Syaraf
Anastesi
Kulit & Kelamin
Jantung
Paru
Lain-lain .......................
10. Unit / Departemen Terkait Yang Menyebabkan Insiden

Unit kerja penyebab ....................................................................................
( sebutkan )
11. Akibat insiden terhadap pasien :

Kematian
Cidera Irreversibel / Cidera Berat
Cidera Reversibel / Cidera Sedang
Cidera Ringan
Tidak ada Cidera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya

............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............
13. Tindakan dilakukan :

Dokter
Perawat
Petugas lainnya : .............................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
Ya
Tidak
Apabila Ya,
kapan : ......................................................................................................
15. Tindakan Yang Dilakukan Untuk Mencegah Terulang Kejadian Yang Sama ?
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..........................................

Formulir Laporan Insiden Tim Kprs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Laporan Insiden Tim Kprs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Laporan Insiden Tim Kprs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR LAPORAN INSIDEN TIM KPRS

RUMAH SAKIT DIK PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

10. Unit / Departemen Terkait Yang Menyebabkan Insiden

11. Akibat insiden terhadap pasien :

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya

13. Tindakan dilakukan :

Anda mungkin juga menyukai