Pedoman Pengorganisasian Rawat Jalan

BAB I
PENDAHULUAN
Rumah Sakit merupakan Institusi Pelayanan yang komplek, padat profesi dan padat
modal. Pelayanan rumah
sakit
akan terjamin mutunya bila rumah sakit tersebut dapat
melaksanakan fungsinya dengan baik, memiliki sumber daya manusia, sarana dan prasarana
yang memadai serta dikelola secara professional.
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka system
nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah.Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang
lebih baik, lebih ramah, tepat waktu dan lebih bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan
kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi
kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat. Berdasarkan hal itu, maka peningkatan
mutu pelayanan di rumah sakit perlu dilakukan secara bertahap dan berkesinambungan.
Sesuai dengan Peraturan Daerah nomor 4 Tahun 2010 tentang pembentukan kedudukan,
tugas, fungsi, susunan organisasi dan tata kerja RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota
Pematangsiantar, Wakil Direktur I yang membidangi
Pelayanan Medik dan Keperawatan
membawahi beberapa bidang yaitu bidang Pelayanan Medis, bidang keperawatan dan bidang
Tindakan Medis.
Bidang Pelayanan Medis terdiri dari sub bidang Rawat Jalan dan sub bidang rawat inap.
Rawat jalan yang ada di RSUD dr. Djasamen Saragih ada sebanyak 15 Poliklinik yaitu :
1. Poliklinik Gastroenterologi
2. Poliklinik Nefrologi
3. Poliklinik Endokrin
4. Poliklinik Bedah
5. Poliklinik Anak
6. Poliklinik Pemeriksaan Ibu Hamil
7. Poliklinik CK
8. Poliklinik PKBRS
9. Poliklinik Kulit Kelamin
10. Poliklinik Mata
11. Poliklinik THT
12. Poliklinik Neurologi
13. Poliklinik Paru
14. Poliklinik Psikiatri
15. Poliklinik Gigi
Sedangkan rawat inap yang ada di RSUD dr.Djasamen Saragih ada sebanyak 16 ruang
rawat inap yang terdiri dari Klas Utama, Klas I, Klas II dan Klas III dengan jumlah Tempat Tidur
sebanyak 220 TT, terdiri dari :
1.
2.
3.
4.
5.
Ruang Akasia
Ruang Anyelir
Ruang Aster
Ruang Bougenvil
Ruang Cempaka
1
6. Ruang Teratai
7. Ruang Seroja
8. Ruang Tulip
9. Ruang Dahlia
10. Ruang Kenanga
11. Ruang Krisna
12. Ruang Lavender
13. Ruang Mawar
14. Ruang Flamboyan
Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap melayani pasien Umum, Askes, Jamkesmas
maupun Jamkesda.
Bidang keperawatan terdiri dari dua seksi yaitu Seksi Asuhan keperawatan sebagai sub unit
kerja di bawah bidang keperawatan dan Seksi Etika Keperawatan, telah melaksanakan kegiatankegiatannya di tahun 2012 sesuai dengan tugas dan fungsinya yaitu memberikan pelayanan
keperawatan dengan penuh empati, terampil dan beretika sesuai dengan standar asuhan
keperawatan terhadap semua kasus yang ada di RSUD dr Djasamen Saragih pematangsiantar
(sesuai dengan visi keperawatan) guna mendukung terwujudnya visi RSUD dr Djasamen Saragih
Pematangsiantar.
Bidang tindakan medis yaitu mengkoordinasikan seluruh kebutuhan :
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2. Instalasi Bedah Sentral (VKOK dan Kamar Bedah)
3. Instalasi Haemodialisa
4. Intensive Care Unit (ICU)
5. Instalasi Kamar Jenazah (Pemulasaran Jenazah)
A.
L ATAR BELAKANG
Sesuai dengan Visi Rumah sakit dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar yaitu terwujudnya
Rumah Sakit yang mantap, Maju dan Jaya menuju pelayanan Kesehatan yang mendiri dan
berkeadilan tahun 2015, RSUD Dr. Djasamen saragih Pematangsiantar mengutamakan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan terbaik bagi seluruh lapisan masyarakat kota Pematangsiantar dan
kota disekitarnya mempunyai program komprehensif untuk meningkatkan mutu pelayanan.
RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar harus mampu meningkatkan pelayanan terus
menerus, baik mengenai keterampilan, perilaku sumber daya manusia, sistem pelayanan dan
kerjasama yang baik antar bagian, serta sistem administrasi dan keuangan yang mendukung. Jika
hal tersebut dapat dilaksanakan dengan baik akan berpengaruh terhadap meningkatnya jumlah
yang datang berobat ke RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar baik rawat inap maupun
2
rawat jalan. Maka dengan meningkatnya jumlah pasien maka mutu pelayanan juga harus
ditingkatkan dengan memanfaatkan fasilitas dan sumber daya manusia yang ada, untuk
mendukung visi misi RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar.
B.
TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hasil pencapaian kinerja yang telah dilaksanakan di bawah
jajaran Wakil Direktur I bidang pelayanan medis, keperawatan dan tindakan medis.
2. Tujuan Khusus
a.
Untuk mengetahui kegiatan yang telah dilaksanakan dibawah jajaran wadir I
b.
bidang pelayanan medis, keperawatan dan tindakan medis.

Sebagai dasar untuk mengevaluasi kegiatan yang telah dilaksanakan dibawah
c.
jajaran Wadir I bidang pelayanan medis, keperawatan dan tindakan medis.

Sebagai bahan acuan dalam usaha untuk memperbaiki pelayanan medis ke arah
yang lebih baik ke depannya.
BAB II
PENCAPAIAN KINERJA BIDANG PELAYANAN
A.
PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Pelayanan rawat jalan yang ada di RSUD dr. Djasamen Saragih terdiri dari :
a. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
b. Instalasi Care Unit (ICU)
c. Instalasi Haemodialisa
d. Klinik Penyakit Dalam
e. Klinik Obgyn
f. Klinik Penyakit Anak
g. Klinik Bedah
h. Klinik Kulit Kelamin
i. Klinik Gigi dan Mulut
j. Klinik Jantung
k. Klinik THT-KL
l. Klinik Psikiatri
m. Klinik Mata
n. Klinik Neurologi
o. Klinik Paru
p. Klinik PTRM (Pelayanan Terapi Rawatan Methadone)
q. Klinik VCT / CST
r. Klinik KBRS
s. Klinik Akunpunktur
2. Indikator
Mengacu pada Standar Pelayanan Minimal RSUD dr. Djasamen Saragih, antara lain :
Rawat Jalan
1) Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga dokter spesialis yang kompeten.
2) Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di
rumah sakit.
3) Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja sesuai ketentuan
pukul 08.00 16.00.
4) Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja yang mudah
dan cepat diakses oleh pasien
5) Terselanggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan.
6) Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis.
7) Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mekroskopis TB.
4
8) Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit.

9) Ketersediaan konseling kontrasepsi
3. Target
Adapun target pencapaian program kerja bidang pelayanan medis tahun 2013 2017
adalah sebagai berikut :
No
Indikator Kegiatan
Batas
Waktu
Nilai
Pencapaia
n
RAWAT JALAN
100 % Lima
Tahun
Target Tahun Pencapaian

2013
2014
2015
2016
2017
80 %
85%
90%
95%
100%
Pemberian pelayanan di klinik

spesialis
Ketersediaan pelayanan rawat

jalan
100 %
Lima
Tahun
100%
100%
100%
100
%
100%
Jam buka pelayanan sesuai

ketentuan jam 08.00 14.00
100 %
Satu
Tahun
100%
100%
100%
100
%
100%
Waktu tunggu di rawat jalan

60 menit
60
menit
Lima
Tahun
80 %
85%
90%
95%
100%
Kepuasan pelanggan di rawat

jalan
80
%
Lima
Tahun
80 %
85%
90%
95%
100%
Pasien rawat jalan tuberkulosis

yang ditangani dengan srategi
DOTS
100 %
Tiga
Tahun
80%
85%
90%
95%
100%
Penegakan diagnosis melalui

pemeriksaan
mikroskopi
tuberkulosis
60
%
Tiga
Tahun
40%
50%
60
%
60
%
60%
Terlaksananya
kegiatan
pencatatan dan pelaporan TB di
rumah sakit
60
%
Tiga
Tahun
40%
50%
60
%
60
%
60%
Konseling KB mantap
100 %
Lima
Tahun
80%
85%
90%
95%
100%
Hasil dan Evaluasi Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis yang Mengacu pada
Standar Pelayanan Minimal RS untuk Rawat Jalan
NO
INDIKATOR KEGIATAN
Nilai
Standa
r
Batas
Waktu
Pencapaia
n
Target
2014
Realisa
si 2014
RAWAT JALAN
Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis
100%
Lima tahun
85%
80%
Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan
100%
Lima tahun
100%
100%
Jam buka pelayanan sesuai ketentuan.
100%
Satu tahun
100%
60%
Waktu tunggu di Rawat Jalan
Lima tahun
85%
40%
Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan.
60
menit
80%
Lima tahun
85%
80%
Pasien Rawat Jalan Tuberculosis yang

ditangani
dengan strategi DOTS.
100%
Tiga tahun
85%
100%
Penegakan diagnosis melalui pemeriksaan

mikroskopis tuberculosis
60%
Tiga tahun
50%
100%
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan

pelaporan TB di rumah sakit.
60%
Tiga tahun
50%
100%
Konseling KB Mantap.
100%
Lima tahun
85%
100%
Hasil dan Evaluasi Peningkatan Mutu Pelayanan Berdasarkan Kuisioner

Rawat Jalan dan Rawat Inap
NO
VARIABEL
RAWAT JALAN
1
Pelayanan Pendaftaran
HASIL
75 %
Pelayanan Keuangan
70 %
Ruang Tunggu
71 %
Pelayanan Klinik
92 %
Pelayanan Laboratorium
78 %
Pelayanan Radiologi
65 %
Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
70 %
Pelayanan Farmasi
60 %
Berdasarkan SPM dan kuisioner pada pasien rawat jalan didapat beberapa keadaan,
diantaranya :
Jam masuk dokter ke klinik rawat jalan tidak tepat waktu (di atas jam 08.00).
Klinik Rawat Jalan belum sepenuhnya ditangani oleh dokter spesialis.
Waktu tunggu pasien di klinik rawat jalan masih di atas 60 menit, hal ini disebabkan
status rekam medis pasien dan kedatangan dokter yang lama tiba di klinik rawat jalan.
Pasien rawat jalan pada umumnya merasa tidak puas pada :
- kecepatan pelayanan pendaftaran
- kejelasan alur petunjuk di ruang tunggu klinik rawat jalan
- kejelasan papan petunjuk
- kecepatan pemeriksaan dokter di klinik rawat jalan
- kecepatan hasil pemeriksaan laboratorium
- kecepatan pembuatan foto dan hasil foto rontgen
- kejelasan informasi oleh petugas radiologi
- kecepatan penerimaan obat di instalasi farmasi
- keramahan petugas di instalasi farmasi
- kejelasan informasi obat di instalasi farmasi
Hasil pencapaian kinerja seksi rawat jalan untuk target tahun 2014 berdasarkan Standar
Pelayanan Minimal RSUD dr.Djasamen Saragih dari 9 indikator pelayanan ada 5 indikator
yang sudah tercapai dan 4 indikator yang belum tercapai. Adapun 4 indikator yang belum
tercapai adalah :
a.
b.
c.
d.
B.
Pemberi pelayanan di klinik spesialis

Jam buka pelayanan sesuai ketentuan
Waktu tunggu di rawat jalan
Kepuasan pelanggan pada rawat jalan
PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pelayanan rawat inap yang ada di RSUD dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar dibagi
berdasarkan kelas yaitu :
a. Rawat Inap klas Utama, Klas I, Klas II, Klas III
b. Rawat Inap Neonati
c. Rawat Inap POR/Nifas (Pasca Persalinan)
Ruangan Rawat Inap dan Pendistribusian Tempat tidur (TT)

RSUD dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar
(SK Direktur RSUD dr.Djasamen Saragih No. 681 a/II/TU/I/SK/2011)
No
Jenis Ruangan
1
2
Kelas Utama ( Akasia)

Kelas I :
- Pav.A ( Anyelir)
Kelas II :
Sub Total
(TT)
7
14
Total
7
14
- Pavilin B (Aster)
- Paviliun C (Bougenvil)
- Pavilin Kebidanan/ Obgyn (Teratai)
Kelas III :
- Paviliun Bedah Anak
- Paviliun Anak (Cempaka)
- Ruang Rawat Internis Wanita Lavender)
- Ruang Rawat Internis Pria ( Rosella)
- Ruang rawat Paru (Mawar)
- Ruang Rawat Bedah Laki-laki (Dahlia)
- Ruang Rawat Bedah Laki-laki (Kenanga)
- Ruang Rawat Bedah Wanita (Krisan)
- POR obstetry / Gyn ( Tulip)
- Nifas obstetry / Gyn (Tulip)
ICU
JUMLAH
20
12
12
5
18
18
15
10
12
14
19
7
7
5
200
44
130
5
200
2. Indikator
Mengacu pada Standar Pelayanan Minimal RSUD dr. Djasamen Saragih, antara lain :
Rawat Inap
a. Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten.
b. Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
c. Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit
(Anak, Kebidanan, Penyakit Dalam, Bedah, THT, Paru, Syaraf, Kulit
Kelamin, Mata, Gigi)
d. Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian
pelayanan. Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari
kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggung jawabnya, yang dilakukan di antara pukul 08.00-14.00.
e. Untuk mengetahui apakah teknik perawatan pasien tirah baring telah
dilakukan dengan tepat dan benar (sesuai SPO)
f. Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien.
g. Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan
efektif.
h. Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit.
i. Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap.
j. Terselanggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis dengan
strategi DOTS.
k. Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB.
l. Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit.
Adapun target pencapaian program kerja bidang pelayanan medis tahun 2013 2017
adalah sebagai berikut:
8
N
o
INDIKATOR KEGIATAN
Nilai
Batas
Waktu
Pencapai
an
RAWAT INAP
di 100
Lima
%
Tahun
pelayanan
TARGET TAHUN PENCAPAIAN

2013
2014
201
5
201
6
80%
85%
90%
95%
100
%
90%
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
2017
Pemberian
rawat inap
Tersedianya
dokter 100
penanggung jawab pasien
%
Dua
Tahun
Ketersediaan pelayanan rawat 100

inap
(Anak,
Kebidanan, %
Penyakit Dalam, Bedah,
THT, Paru, Syaraf, Kulit
Kelamin, Mata, Gigi)
Satu
Tahun
Visite dokter spesialis setiap 100

hari kerja sesuai ketentuan %
jam 08.00-14.00 wib
Lima
Tahun
80%
85%
90%
95%
100
%
Angka
kejadian
dekubitus
luka 2 % Lima
Tahun
2%
2%
2%
2%
2%
Tidak adanya kejadian pasien 100

jatuh
yang
berakibat %
kecacatan/kematian
100% 100%
100
%
100
%
100
%
Angka kematian > 48 jam
0,40 0,3
%
5%
8% 7%
0,3
0%
6%
0,2
4%
5%
100% 100%
Satu
Tahun
0,24 Lima
%
Tahun
Kejadian
Pulang
Atas 5 % Lima
Permintaan Sendiri (PAPS)
Tahun
0,50
%
9%
Kepuasan pelanggan
70%
75
%
80
%
85
%
90
%
10
Pasien
rawat
inap 100
tuberkulosis yang dilayani %
dengan strategi DOTS
Tiga
Tahun
80%
90%
100
%
100
%
100
%
11
Penegakan
tuberkulosis
pemeriksaan
tuberkulosis
diagnosis 60 Tiga
melalui %
Tahun
mikroskopik
40%
50
%
60
%
60
%
60
%
12
Terlaksananya
kegiatan 60 Tiga
pencatatan dan pelaporan TB %
Tahun
di RS
40%
50
%
60
%
60
%
60
%
80 Lima
%
Tahun
Hasil dan Evaluasi Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis yang Mengacu pada
Standar Pelayanan Minimal RS untuk Rawat Inap.
NO
INDIKATOR KEGIATAN
Nilai
Batas
Target
Realisa
9
Standa
r
RAWAT INAP
Pemberian pelayanan di rawat inap
100 %
Waktu
Pencapaia
n
2014
si 2014
Lima Tahun
85%
100%
Tersedianya dokter penanggung jawab 100 %

pasien
Dua Tahun
100%
100%
Ketersediaan pelayanan rawat inap (Anak, 100 %

Kebidanan, Penyakit Dalam, Bedah, THT,
Paru, Syaraf, Kulit Kelamin, Mata, Gigi)
Satu Tahun
100%
100%
Visite dokter spesialis setiap hari kerja 100 %

sesuai ketentuan jam 08.00-14.00 wib
Lima Tahun
85%
93,26%
Angka kejadian luka dekubitus
Lima Tahun
2%
0%
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100 %

berakibat kecacatan/kematian
Satu Tahun
100%
100%
0,24 Lima Tahun

%
Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri 5 %
Lima Tahun
(PAPS)
0,40%
2,26%
8%
13,82%
Kepuasan pelanggan
Lima Tahun
75%
83%
10
Pasien rawat inap tuberkulosis

dilayani dengan strategi DOTS
yang 100 %
Tiga Tahun
90%
35,11%
11
Penegakan diagnosis tuberkulosis melalui 60 %

pemeriksaan mikroskopik tuberkulosis
Tiga Tahun
50%
35,11%
12
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan 60 %

pelaporan TB di RS
Tiga Tahun
50%
100%
2%
80 %
Hasil dan Evaluasi Peningkatan Mutu Pelayanan Berdasarkan Kuisioner Rawat Inap
NO
VARIABEL
HASIL
RAWAT INAP
Pelayanan penerimaan pasien
86,23%
Pelayanan dokter
94,07%
Pelayanan perawat
94,80%
Pelayanan farmasi
84,43%
Pelayanan laboratorium
79,30%
Pelayanan radiologi
74,70%
Pelayanan gizi
87.70%
10
Sarana dan prasarana
86,55%
Berdasarkan SPM dan kuisioner pada pasien rawat inap didapat beberapa keadaan,
diantaranya :
Jam visite dokter yang tidak tepat waktu (di antara pukul 08.00 14.00)
Pada hari Sabtu, Minggu ataupun hari libur lainnya, ada beberapa dokter spesialis yang
tidak melakukan visite pasien.
Masih tingginya angka kematian > 48 jam ( 2,26% ) dikarenakan kurangnya sarana
serta kondisi pasien yang menderita penyakit yang sudah kronis dan komplikasi.
Masih tinggi nya tingkat PAPS (Pulang Atas Permintaan Sendiri)
Pasien/keluarga pasien rawat inap pada umumnya merasa tidak puas pada :
- kamar mandi ruangan rawat inap
- penjelasan mengenai penyakit yang diderita pasien
- jam visite dokter yang tidak pasti terutama pada hari Sabtu, Minggu dan hari Libur
lainnya.
Sedangkan hasil pencapaian kinerja seksi rawat inap untuk target tahun 2014
berdasarkan standar pelayanan minimal RSUD dr.Djasamen Saragih dari 12 indikator
pelayanan ada 8 indikator yang sudah tercapai dan 4 indikator yang belum tercapai. Adapun
4 indikator yang belum tercapai adalah :
a.
b.
c.
d.

Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS)
Pasien Rawat Inap tuberkulosis yang dilayani dengan strategi DOTS
Penegakan diagnosis tuberkulosis melalui pemeriksaan mikroskopik tuberkulosis
C. PROGRAM PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

Pada tahun 2014, beberapa pelatihan yang direncanakan untuk peningkatan mutu SDM
belum terealisasi, karena itu tetap diusulkan dan direncanakan untuk program tahun 2015.
D. PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA
Klinik Jantung sudah diadakan di RSUD dr. Djasamen Saragih yang ditangani oleh dokter
spesialis yang kompeten di bidang jantung dan pembuluh darah. Adapun sarana dan
prasarana pada klinik jantung ini masih dalam penyempurnaan, dan sarana / prasarana dari
setiap klinik rawat jalan dan ruangan rawat inap sudah diusulkan untuk tahun 2015.
11
BAB III
PENCAPAIAN BIDANG KEPERAWATAN
A. PROGRAM KERJA DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Etika Keperawatan
1)
Meningkatkan kualitas SDM Perawat/ Bidan
a. Menyusun rencana kebutuhan tenaga keperawatan sesuai standar tenaga
bidang keperawatan secara keseluruhan baik dalam kualitas maupun kuantitas
b. Menyusun rencana program pengembangan staf keperawatan baik formal dan
informal
c. Mengikutsertakan
perawat
untuk
mengikuti
pelatihan
minimal
20
jam/individu
d. Mengikutsertakan perawat untuk pelatihan PPGD sebanyak 3 orang
e. Mengikutsertakan perawat untuk pelatihan MAHIR ICU sebanyak 1 orang
f. Mengikutsertakan perawat untuk pelatihan APN sebanyak 20 orang
2)
Meningkatkan disiplin dan pembinaan etika perawat/ bidan

a. Mengadakan pertemuan secara berkala kepada kepala ruangan, ketua tim dan
perawat pelaksana
b. Memberikan pembinaan dan bimbingan kepada perawat/ bidan
c. Melakukan penanganan masalah etika keperawatan dengan berkoordinasi
dengan komite keperawatan
2. Asuhan Keperawatan
1) Menyelenggarakan pelayanan asuhan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan
a. Pelaksanaan supervisi bidang keperawatan.
b. Pertemuan rutin bidang keperawatan
c. Revisi SPO yang sudah kadaluarsa ataupun yang sudah tidak sesuai lagi di
bidang keperawatan.
d. Sosialisasi SPO yg telah direvisi
e. Melakukan on job training untuk tindakan keperawatan di ruang rawat inap
dengan sistem berjenjang
f. Pembinaan pelaksanaan MPKP di kelas utama
g. Pengusulan pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
2) Merencanakan dan menyediakan fasilitas peralatan keperawatan;

a. melakukan monitoring utilisasi peralatan keperawatan
b. melakukan evaluasi peralatan keperawatan
c. menganalisa dan mengkaji usulan kebutuhan peralatan keperawatan dari
kepala ruangan.
12
d. menyusun dan mengusulkan rencana kebutuhan peralatan keperawatan sesuai

standar peralatan bidang keperawatan baik jumlah dan speksifikasi alat di
ruangan rawat inap dan ruangan rawat jalan
e. Memonitoring pelaksanaan kalibrasi terhadap alat keperawatan bekerjasama
dengan IPSRS.
3) Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan, tdd :
a. Pelaksanaan SAK
b. Persepsi klien
c. ronde keperawatan
d. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan SPO dengan sistem berjenjang
e. Angka dekubitus
f. Angka plebitis
g. Angka ILO
h. Angka ISK
i. Evaluasi peralatan keperawatan
B. CARA MELAKSANAKAN PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN
1. Mengumpul, mengolah, menganalisis dan menyajikan informasi
2. Mengikuti pelatihan baik yang dilaksanakan dengan cara inhouse training mau pun
exhouse training
3. On job training untuk pemantapan tindakan keperawatan sesuai SPO
4.
5.
6.
7.
Melakukan evaluasi atas setiap kegiatan yang telah dilaksanakan

Menyusun perencanaan untuk kegiatan berikutnya
Rapat koordinasi dengan unit terkait.
Melakukan kontrol dan pembinaan ke lapangan melalui supervise
C. SASARAN (TARGET KINERJA)

1. Tercapainya tenaga keperawatan minimal D3 sebanyak 85,2%
2. Tersedianya tenaga perawat IGD yang kompeten yang memiliki sertifikat PPGD
sebanyak 50%
3. Tersedianya pemberi pelayanan intensif dengan sertifikat perawat mahir ICU sebanyak
10%
4. Tercapainya 30% SDM Keperawatan yang mengikuti pelatihan dengan minimal 20
jam/individu
5. Tercapainya 100% proses masalah etika keperawatan terselesaikan
6. Tersusunnya SOP baru dan SOP revisi
7. Tercapainya 70 % penyediaan peralatan keperawatan sesuai standar
8. Tercapainya 70 % pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai SPO
9. Tercapainya 90% kepuasan pasien.
10. Tercapainya pelaksanaan asuhan keperawatan sesuai SAK
11. Tercapainya angka dekubitus kurang dari 2%
12. Tercapainya angka plebitis kurang dari 2,5%
13. Tercapainya angka ILO kurang dari 2%
13
14. Tercapainya angka ISK kurang dari 2,5%

15. Tercapainya 100% tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat kematian/kecacatan.
D. PENCAPAIAN PROGRAM ( Terlampir)
E. EVALUASI DAN ANALISIS PELAKSANAAN KEGIATAN
1.
Evaluasi
Kepala Bidang Keperawatan mencatat kegiatan yang dilakukan dan melaksanakan
evaluasi program setiap akhir tahun. Hasil evaluasi dilakukan analisis dan dilaporkan
kepada Wadir I untuk melihat pencapaian sasaran dan sebagai bahan masukan bagi
manajemen untuk perencanaan tahun ke depan.
2.
Hasil
Berikut ini hasil dari masing-masing program/ kegiatan:
a.
Etika keperawatan
1) Peningkatan kualitas dan kuantitas SDM perawat/ bidan
a) Menyusun rencana kebutuhan tenaga keperawatan baik jumlah maupun
kualifikasi
Jumlah tenaga keperawatan di bawah jajaran Bidang Keperawatan per Desember 2014
sebanyak 204 orang. Sedangkan jumlah perawat yang dibutuhkan sesuai dengan standar
keperawatan sebanyak 265 orang. Sehingga tenaga keperawatan yang kurang sebanayak
61 orang.
Adapun hasil pemetaan tenaga keperawatan/ distribusi tenaga keperawatan tersebut adalah:
Berdasarkan jenis pendidikan
Persentase
Sarjana keperawatan
D3 Keperawatan
3 24 2
33 2
28
D3 Kebidanan
D3 Gigi
D1 Bidan
112
SPK/SPRA
SPRG
Tenaga keperawatan dengan pendidikan minimal D3 Keperawatan sebanyak 85,78%.

Hal ini sesuai dengan target/ sasaran pencapaian tahun 2014 .
Berdasarkan Status Kepegawaian

14
Persentase (%)
59
PNS/CPNS
Honor
145
Berdasarkan Jenis Kelamin
Persentase (%)
20
laki laki
perempuan
184
Berdasarkan Agama
Persentase (%)
53
islam
Kristen
151
b) Rotasi dan Mutasi Tenaga Keperawatan

15
Pada tahun 2014, tenaga keperawatan yang dimutasi dan rotasi

sebanyak 25 orang (12,25 %). Dengan rincian yang dimutasi
sebanyak 6 orang dan yang dirotasi sebanyak 19 orang.

Jumlah tenaga keperawatan yang bertambah dan berkurang selama
tahun 2014 sebanyak 1 orang yaitu:

a) Pensiun
: - orang
b) Pindah ke bidang lain (laundry)
: 2 orang
c) Pindah ke bidang keperawatan
: 1 orang
d) Masuk ke RS (pegawai pindahan)
: 1 orang
Pada tahun 2014, Bidang Keperawatan melaksanakan orientasi bagi
perawat baru sebanyak 1 orang. Orientasi dilaksanakan selama 1
bulan dengan kehadiran 100%.

c) Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Tanggal/
Tempat Pelaksanaan
Medan, 24 s/d 26 April 2014
Medan, 29 s/d 30 April 2014
Jumlah
KB SJSN bagi pengelola PKBRS

Peningkatan kemampuan dalam audit
Medan, 18 s/d 20 Juni 2014
1 orang
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
maternal perinatal (AMP)

Perawatan Luka dan Manajemen Nyeri
Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak
Peningkatan pelayanan PONEK di RS
Pertemuan Monev dan Validasi Data Paru
Pelatihan CTU IUD dan implant bagi bidan
Mahir ICU Dewasa
Asuhan Persalinan Normal
Critical Care Nurses
Manajemen Imunisasi bagi petugas RS
Peningkatan pelayanan RS Sayang Ibu dan
Medan, 8 s/d 10 Agustus 2014

Pematangsiantar, 3 September 2014
Medan, 7 s/d 12 September 2014
Jakarta, 29 Sept s/d 20 Des 2014
Pematangsiantar, 21 s/d 30 Okt 2014
Medan, 17 s/d 18 Oktober 2014
Medan, 19 s/d 22 November 2014
Medan, 6 s/d 8 November 2014
3 orang
1 orang
1 orang
1 orang
1 orang
1 orang
20 orang
1 orang
1 orang
1 orang
No
1
2
Nama Pelatihan
PPGD
Peningkatan akseptor baru khususnya MKJP
Peserta
3 orang
1 orang
KB pasca persalinan/pasca keguguran melalui
Bayi
-
Tenaga IGD yang memiliki sertifikat PPGD sebanyak 9 orang (60%),
hal ini telah mencapai target/ sasaran untuk tahun 2014.

Pemberi pelayanan intensif dengan sertifikat perawat mahir ICU
sebanyak 1 orang (10 %), hal ini telah mencapai target/ sasaran untuk
tahun 2014.
Jumlah tenaga perawat yang mengikuti pelatihan dengan minimal 20
jam sebanyak 17,65%. Dalam hal ini pencapaiannya tidak sesuai dengan
target/ sasaran tahun 2014 yang seharusnya tercapai 30%.
b. Peningkatan disiplin dan pembinaan etika keperawatan

1) Memantau/mengkontrol penampilan perawat Untuk melihat performance
perawat fungsional dalam memberikan pelayanan Tahun 2014 merupakan
tahun sosialisasi bagaimana perawat berpenampilan/berpakaian dari ujung
rambut sampai ujung kaki
16
2) Pembinaan etika keperawatan Selama tahun 2014 telah terjadi pelanggaran

etika keperawatan sebanyak 13 kasus dengan kategori:
a) Pelanggaran sedang sebanyak 9 kasus.
Bidang Keperawatan telah melakukan penanganan terhadap perawat yang
melakukan pelanggaran dengan memberikan pembinaan serta teguran
secara lisan.
b) Pelanggaran berat sebanyak 3 kasus
Bidang Keperawatan menyerahkan kasus tersebut ke Komite
Keperawatan untuk dilakukan penanganan terhadap pelanggaran berat
tersebut.
3.
Asuhan Keperawatan
a. Merencanakan peningkatan pelayanan asuhan keperawatan
Dari perencanaan pengadaan peralatan yang diminta pada tahun 2014, tidak
semuanya di realisasikan. Berikut ini daftar permintaan dan realisasi pada tahun
2014 :
No
A
1
2
3
7
8
10
11
12
13
Nama Barang
ALAT TENUN
Kelambu bayi
Laken Bayi
Laken dewasa
Perlak (Zeil)
Sarung bantal dewasa
Sarung bantal bayi
Selimut
Stik laken
Perlak (zeil) kecil
ALAT PEL. KEPERAWATAN DAN
Perencanaan
11
20
168
232
288
70
51
250
93
Realisasi
90
100
90
20
17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
KEBIDANAN
Ambu bag dewasa
Abubag anak
Arteri klem lurus kecil
Arteri Klem bengkok kecil
Bak instrumen sedang
Bak instrument besar
Bak instrument kecil
Bengkok
Brancard
Com kecil sekali
Com sedang
Com kecil
Dopler
Gunting aff hecting
Gunting jaringan bengkok kecil
Gunting jaringan lurus kecil
Gunting runcing kecil
Gunting verband
Korentang dan semptung
Kursi roda
Nald Holder
Nebulizer
Pinset anatomis
Pinset cyrurgis
Pispot
Pot Sputum
Standar infus
Sterilisator Kering
Steril Skalpelles
Suction
Spygmometer
Stetoskop
Tempat tidur bayi
Thermometer
Timbangan BB/TB Dewasa
Tongue spatel
Torniquet
Troli balut
Tromol Gaas besar
Tromol gaas kecil
Urinal
C
1
2
3
4
5
6
ALAT RUMAH TANGGA

Bantal Dewasa
Bantal Bayi
Kursi plastik pasien
Standar waskom double
Waskom
Senter
9
2
2
17
5
20
29
2
150
27
40
2
15
15
15
1
15
15
2
1
5
14
28
20
50
100
5
1
5
2
2
8
39
14
4
45
15
1
5
50
220
8
100
15
30
2
1
2
2
12
18
21
1
24
30
1
10
10
10
1
10
4
2
1
5
12
18
48
10
3
1
93
232
10
20
14
18
7
8
9
Ceret Listrik
Termos
Bed site cabinet
14
10
12
b. Mengkordinasikan pelaksanaan asuhan keperawatan

Selama tahun 2014, pertemuan rutin bidang keperawatan antara kepala
ruangan/katim/perawat pelaksana dengan bidang keperawatan yang direncanakan
setiap hari rabu jam 9.00 pagi terlaksana sesuai jadwal.
c. Memantau/mengkontrol pelaksanaan asuhan keperawatan
Pelaksanaan supervisi direncanakan dilakukan setiap pagi hari pada hari kerja oleh
semua supervisor, tetapi pada tahun 2014 hal ini belum dapat dilaksanakan secara
maksimal.
d. Menilai/evaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan
Berikut ini hasil evaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan untuk indikator klinik
dan angka infeksi nosokomial selama tahun 2014.
Bulan
ILI
ILO
ISK
DEKUBITUS
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Rata-rata
%
1,42
1,59
0,99
0,98
1,33
0,56
0,9
1,46
1,09
0,8
1,52
1,38
1,16
%
0
0
0
0
0,40
0
0
0
0
0
0
0
0,03
%
0
0
0
0
0
0,32
0
0
0
0
0
0
0,02
%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Selama tahun 2014 terdapat satu orang pasien yang jatuh dan menyebabkan kematian
pada pasien sehingga nilai SPM Keperawatan untuk indikator tidak adanya kejadian pasien
jatuh yang berakibat kematian/kecacatan pada tahun 2014 adalah 99,96%.
Berdasarkan kuisioner kepuasan pelanggan yang telah dilakukan pada tahun 2014
diketahui bahwa :
19
No
Variabel
Tidak puas
(%)
1 Respon perawat dalam memberikan
Sangat Puas
(%)
27,5
bantuan bila anda/keluarga perlu

2
bantuan
Cara berkomunikasi perawat saat anda/
31,25
keluarga anda butuh

informasi/keterangan
Kemampuan perawat dalam melakukan
3
23,75
tindakan keperawatan terhadap

anda/keluarga anda
4 Kebersihan dan kerapihan tempat tidur,
kamar mandi, seprei dan selimut.
5 Cara perawat memberikan penjelasan
12,5
5
23,75
tentang perawatan mulai anda/keluarga

anda masuk ruang perawatan, setelah
pengobatan/pemeriksaan lanjutan dan
setelah anda/keluarga anda
diperbolehkan pulang.
Berdasarkan hasil diatas dapat disimpulkan hasil nilai kepuasan pelanggan terhadap
pelayanan keperawatan adalah 93%.
F. ANALISA
Berdasarkan matriks pencapaian kinerja dapat dilihat bahwa masih ada kegiatan yang
belum terlaksana dengan sempurna. Berikut ini analisis dari masing-masing program/
kegiatan:
1. Etika Keperawatan
a. Berdasarkan data tenaga keperawatan bahwa jumlah perawat yang tersedia di unit
pelayananan belum sesuai dengan standar sehingga ada beberapa kemungkinan situasi
dapat terjadi jika tidak terpenuhi kebutuhan tenaga keperawan tersebut antara lain:
Mengakibatkan peningkatan beban kerja perawat/ bidan
Proses pelayanan keperawatan dapat terganggu yang disebabkan kurangnya tenaga
keperawatan
Penurunan motivasi kerja oleh karena peningkatan beban kerja
Maka untuk menghindari kemungkinan tesebut, sehingga dilakukan penerimaan tenaga

magang untuk membantu pelaksanaan tugas tenaga keperawatan yang sekaligus
sebagai pengalaman dan pembelajaran bagi tenaga magang. Adapun jumlah tenaga
magang perawat/ bidan per Desember 2014 sebanyak 59 orang.
b. Jumlah tenaga keperawatan yang dirotasi dan mutasi sesuai dengan kebijakan tenaga
keperawatan yaitu tidak melebihi 25% dari jumlah perawat.
c. Jumlah tenaga perawat yang mengikuti pelatihan dengan minimal 20 jam sebanyak
17,65%. Dalam hal ini pencapaiannya tidak sesuai dengan target/ sasaran tahun 2014
20
yang seharusnya tercapai 30%. Hal ini disebabkan karena keterbatasan biaya atau dana
untuk mengikuti pelatihan tersebut.
d. Sistem punishment bagi yang melakukan pelanggaran etika keperawatan terutama
PNS belum ketat sehingga mengakibatkan masih kurang kesadaran dalam pemberian
pelayanan keperawatan yang maksimal sesuai pedoman etika keperawatan.
Untuk tahun 2014, Bidang Keperawatan telah melakukan pengurangan bobot pada
pembagian jasa medis pada perawat/ bidan yang melakukan pelanggaran etika.
2. Asuhan Keperawatan
a. Merencanakan peningkatan pelayanan asuhan keperawatan
Salah satu usaha yang dilakukan adalah dengan pengusulan kebutuhan peralatan agar
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Tetapi karena alasan keterbatasan dana
maka realisasi dari alat-alat yang diusulkan pada tahun 2014 hanya tercapai sebesar
40,96%. Begitu juga dengan pelaksanaan kalibrasi peralatan khusus.
b. Mengkordinasikan pelaksanaan asuhan keperawatan
Pertemuan
rutin
bidang
keperawatan
telah
terlaksana
setiap
minggu
dan
pelaksanaannya sudah lebih efektif jika dibandingkan dengan tahun sebelumnya.

Melalui pertemuan ini, bidang keperawatan telah mensosialisasikan perubahan
perubahan kebijakan dan SPO yang terdapat di bidang keperawatan. Selain itu, rapat
ini juga menjadi wadah bagi perawat untuk menyampaikan hambatan-hambatan yang
ditemui diruangan, termasuk hambatan dalam berkordinasi dengan bagian lain,
misalnya IPSRS. Sehingga dengan keterlibatan bidang keperawatan masalah yang
terjadi diruangan dapat lebih cepat terselesaikan.
c. Memantau/mengkontrol pelaksanaan asuhan keperawatan
Supervisi bidang keperawatan belum dapat dilaksanakan secara maksimal karena
selain tugas-tugas bidang keperawatan, staf di bidang keperawatan juga melaksanakan
tugas tambahan lain. Sehingga hal ini menyebabkan waktu untuk melaksanakan
supervisi di bidang keperawatan menjadi berkurang.
d. Menilai/evaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan

Dari hasil evaluasi ditemukan bahwa Angka kejadian luka decubitus di RSUD dr
Djasamen saragih rendah, karena sebagian besar pasien yang masuk merupakan pasien
rujukan dari rumah sakit lain dan sudah disertai dengan luka decubitus.
Angka kejadian pasien jatuh belum tercapai sepenuhnya karena Tempat tidur yang
tidak sesuai dengan standar (tidak memiliki sayap) menyebabkan pasien yang mempunyai
resiko jatuh tidak dapat diperlakukan sebagaimana mestinya.
G. REKOMENDASI
a. Melaksanakan rekruitmen tenaga keperawatan
21
b. Mengalokasikan dana pendidikan dan pelatihan bagi tenaga keperawatan.

c. Perlu kerjasama dengan bagian kepegawaian dalam pemberian punishment bagi
tenaga keperawatan yang melakukan pelanggaran etika keperawatan.
d. Meskipun angka kejadian luka decubitus rendah, tetapi tetap diperlukan pengadaan
kasur decubitus.
e. Menambah jumlah tempat tidur yang sesuai standar tempat tidur rumah sakit
f. Segera memperbaiki sayap tempat tidur apabila terjadi kerusakan
g. Memberikan pelatihan kepada perawat agar dapat menilai pasien yang beresiko jatuh
dengan lebih baik lagi
h. Memberikan pelatihan tentang cara menilai infeksi paska operasi kepada seluruh
perawat
i. Memberikan pelatihan kepada perawat tentang cara pemasangan dan perawatan infus.
j. Tetap memberikan pelatihan kepada perawat tentang pemasangan dan perawatan
kateter.
22
Lampiran 1
PROGRAM KERJA BIDANG KEPERAWATAN RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH KOTA PEMATANGSIANTAR
TAHUN 2014
No.
1
Program Kerja
Meningkatkan ketrampilan dan SDM perawat/
Jan
Peb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Agt
Sep
Okt
Nop
Des
Ket.
bidan
a. Menyusun rencana kebutuhan tenaga
keperawatan sesuai standar tenaga bidang
keperawatan
b. Menyusun rencana program pengembangan
X
x
staf keperawatan
c. Mengikutsertakan perawat untuk mengikuti
pelatihan sebanyak 20 jam/individu
d. Mengikutsertakan perawat untuk mengikuti
pelatihan PPGD
e. Mengikutsertakan perawat untuk mengikuti
pelatihan Mahir ICU

f. Mengikutsertakan perawat untuk mengikuti
2
pelatihan APN
Meningkatkan disiplin dan pembinaan etika
keperawatan
a. Mengadakan
pertemuan
secara
berkala
kepada kepala ruangan

b. Mengadakan pertemuan
secara
berkala
x
x
X
X
x
x
X
X
23
kepada ketua tim

c. Mengadakan pertemuan
secara
kepada perawat pelaksana

d. Melakukan penanganan
masalah
berkala
etika
Disesuaik
keperawatan
an dengan
kasus
Menyelenggarakan
pelayanan
keperawatan
sesuai standar asuhan keperawatan

a. Pelaksanaan
supervisi
bidang x
keperawatan.
x
c. Revisi SPO yang sudah kadaluarsa x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
ataupun yang sudah tidak sesuai lagi di

bidang keperawatan.
x
e. Melakukan on job training untuk x
tindakan keperawatan di ruang rawat
inap dengan sistem berjenjang
f. Pembinaan pelaksanaan MPKP di kelas x
utama
g. Pengusulan dan pelaksanaan pelatihan
Disesuaik
staf tentang komunikasi pemberian

4
an
informasi dan edukasi yang efektif

Merencanakan dan menyediakan fasilitas
peralatan keperawatan;
a. Melakukan monitoring utilisasi peralatan x
x
24
keperawatan
b. Menganalisa
kebutuhan
dan
peralatan
mengkaji
usulan
keperawatan
dari
kepala ruangan.
c. Menyusun rencana kebutuhan peralatan
keperawatan
sesuai
standar
peralatan
bidang keperawatan baik jumlah dan

speksifikasi alat di ruangan rawat inap dan
ruangan rawat jalan;
d. Memonitoring
pelaksanaan
kalibrasi x
terhadap alat keperawatan bekerjasama

5
dengan IPSRS.
Melaksanakan monitoring dan evaluasi
pelayanan keperawatan
a. Pelaksanaan SAK
b. Persepsi klien
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
SPO dengan sistem berjenjang

Angka dekubitus
Angka plebitis
Angka ILO
Angka ISK
h. Angka Kejadian pasien jatuh yang
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
d.
e.
f.
g.
i. Evaluasi peralatan keperawatan
25
LAMPIRAN 2
MATRIKS CAPAIAN BIDANG KEPERAWATAN RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR TAHUN 2014
No
.
1
Program Kerja/ Kegiatan
Indikator
Target
Realisasi /
Keterangan
Pencapaian
Meningkatkan ketrampilan dan SDM
perawat/ bidan
e. Menyusun rencana kebutuhan tenaga
keperawatan sesuai standar tenaga
bidang keperawatan
f. Menyusun
rencana
perawat
keperawatan
program Tersedianya TOR
pengembangan staf keperawatan

g. Mengikutsertakan
Tersedianya standar tenaga
Bulan Januari
Bulan Jan 2014
Tercpapai
Bulan Jan 2014
Bulan Jan 2014
Tercpapai
30%
17,65%
Tidak tercapai
2014
pengembangan staf
keperawatan
untuk Tenaga Keperawatan
mengikuti pelatihan dengan biaya RS mengikuti diklat 20

atau swadana
h. Mengikutsertakan
perawat
jam/individu
untuk Perawat memiliki sertifikat
Bulan April
Bulan April
Tercpapai
mengikuti pelatihan PPGD

i. Mengikutsertakan
perawat
PPGD
2014
Bulan Sept 2014
2014
Bulan Sept 2014
Tercpapai
mengikuti pelatihan Mahir ICU

Mahir ICU
j. Mengikutsertakan
perawat
Bulan Okt 2014
Bulan Okt 2014
Tercpapai
100%
100%
Tercpapai
mengikuti pelatihan APN

APN
Meningkatkan disiplin dan pembinaan
etika keperawatan
a. Mengadakan pertemuan secara berkala Pertemuan terlaksana sesuai
26
kepada kepala ruangan

jadwal
b. Mengadakan pertemuan secara berkala Pertemuan terlaksana sesuai
100%
100%
Tercpapai
kepada ketua tim

jadwal
c. Mengadakan pertemuan secara berkala Pertemuan terlaksana sesuai
100%
100%
Tercpapai
kepada perawat pelaksana

jadwal
d. Melakukan penanganan masalah etika Masalah etika keperawatan
100%
100%
Tercpapai
100%
100%
Tercapai
100%
100%
Tercapai
100%
100%
Tercapai
100%
100%
Tercapai
100%
100%
Tercapai
inap dengan sistem berjenjang

f. Pembinaan pelaksanaan MPKP di Terlaksananya pembinaan
Bulan januari
Tidak tercapai
kelas utama
MPKP di kelas utama
g. Pengusulan dan pelaksanaan pelatihan Perawat memiliki sertifikat
dan juni
100%
Tidak tercapai
keperawatan
Menyelenggarakan
keperawatan
sesuai
keperawatan
a. Pelaksanaan
terselesaikan
pelayanan
standar
supervisi
asuhan
bidang Terlaksananya kegiatan
keperawatan.
sesuai jadwal
Terlaksananya pertemuan
sesuai jadwal
c. Revisi SPO yang sudah kadaluarsa Tersedianya SPO yang telah
ataupun yang sudah tidak sesuai lagi di revisi
di bidang keperawatan.
Terlaksanany sosialisasi
SPO
e. Melakukan on job training untuk Terlaksananya on job
tindakan keperawatan di ruang rawat training di ruangan
staf tentang komunikasi pemberian pelatihan komunikasi

27
informasi dan edukasi yang efektif
pemberian informasi dan

edukasi yang efektif
Merencanakan dan menyediakan fasilitas

peralatan keperawatan;
a. Melakukan
Terlaksananya kegiatan
monitoring
100%
100%
Tercapai
70%
66%
Tidak tercapai
70%
66%
Tidak tercapai
Bulan Januari
Bulan Desember
Tercapai
monitoring sesuai jadwal
utilisasi
peralatan
b. Menganalisa dan
keperawatan
mengkaji usulan Tersedianya peralatan
kebutuhan peralatan keperawatan dari keperawatan sesuai standar

kepala ruangan.
c. Menyusun
rencana
kebutuhan Tersedianya peralatan
peralatan keperawatan sesuai standar keperawatan sesuai standar

peralatan bidang keperawatan baik
jumlah
dan
speksifikasi
alat
di
ruangan rawat inap dan ruangan rawat

jalan;
d. Memonitoring pelaksanaan kalibrasi Tersedianya peralatan medis
terhadap
5
alat
keperawatan yang terkalibrasi
dan Oktober
bekerjasama dengan IPSRS.

Melaksanakan monitoring dan evaluasi
pelayanan keperawatan
b. Pelaksanaan SAK
Asuhan keperawatan
terdokumentasi dengan baik
28
c. Persepsi klien
dan benar
Tercapainya angka
90%
93%
Tercapai
d. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
kepuasan pasien
Tercapainya Pelaksanaan
70%
81,74%
Tercapai
e. Angka dekubitus
SPO.
Tersedianya data angka
2%
0%
Tercapai
f. Angka plebitis
dekubitus
2,5%
1,16%
Tercapai
g. Angka ILO
h. Angka ISK
i. Angka Kejadian pasien jatuh yang
plebitis
Tersedianya data angka ILO
Tersedianya data angka ISK
2%
2,5%
100%
0,03%
0,02%
99,96%
Tercapai
Tercapai
Tidak tercapai
kecacatan/kematian
Terlaksananya evaluasi
Bulan april dan
Bulan april dan
Tercapai
perlatan sesuai jadwal
oktober
oktober
SPO dengan sistem berjenjang
tindakan keperawatan sesuai
tidak adanya pasien jatuh

yang berakibat
j. Evaluasi peralatan keperawatan
29
BAB IV
BIDANG TINDAKAN MEDIS
A.
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1.
Kegiatan Pokok
a. Program Optimalisasi Pelayanan Rumah Sakit. .
1) Kegiatan pokok :
Memenuhi kebutuhan optimalisasi pelayanan sesuai dengan kebutuhan
instalasi
OK, UGD, ICU, HD, Forensik, Perinatologi
2) Rincian kegiatan :
Instalasi Gawat Darurat :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap jam buka pelayanan gawat
darurat harus 24 jam
2) Memonitoring kemampuan staf di IGD dalam penanganan live saving
3) Memonitoring waktu tanggap dokter dalam pelayanan di IGD
4) Mengevaluasi kepuasan pelanggan di IGD
Instalasi Care Unit :
1) Melakukan monitoring terhadap pasien yang kembali ke perawatan intensive
dengan kasus yang sama< 72 jam
2) Mengevaluasi kompetensi staf di ICU dalam pelayanan intensif
3) Mengevaluasi kebutuhan jumlah kasur dekubitus di ICU
4) Mengevaluasi jumlah alat penghangat darah yang dibutuhkan sesuai dengan
jumlah TT
5) Mengevaluasi tersedianya set ganti balut sesuai dengan jumlah TT
6) Mengevaluasi tersedianya ventilator sesuai dengan kapasitas jumlah TT
7) Mengevaluasi tersedianya syringe pump di ICU
Instalasi Bedah Central
1) Memonitoring dan mengevaluasi waktu tunggu kamar bedah < 30 menit
2) Memonitoring dan mengevaluasi agar tidak ada kejadian kematian diatas
meja operasi
3) Memonitoring dan mengevaluasi agar tidak ada kejadian operasi salah orang
4) Monitoring dan mengevaluasi agar tidak ada kejadian salah tindakan operasi
5) Memonitoring dan mengevaluasi tidak ada kejadian tinggalnya benda asing
pada tubuh pasien.
6) Mengontrol dan mengevaluasi terjadinya komplikasi karena overdosis dan
salah penempatan endotraceal tube dengan pembuatan SOP
Perinatologi :
1) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap Kejadian kematian ibu karena
persalinan
2) Membentuk tim PONEK yang baru yang komposisinya adalah : dokter
spesialis, dokter umum, bidan VK dan IGD
3) Mengusulkan dalam pelayanan persalinan harus didampingi oleh dokter anak
30
4) Mensosialisasikan tentang sistem rujukan pada pertemuan lintas sektoral

kepada Dinas Kesahatan
Forensik
Mengevaluasi waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah 2 jam
a. Cara melaksanakan kegiatan :
Kegiatan dilaksanakan berdasarkan kebutuhan masing - masing instalasi
sesuai dengan permintaan instalasi yang diajukan ke bidang sesuai dengan
SOP rumah sakit
b. Sasaran
Staf di instalasi IGD,ICU,HD,OK,Forensik,perinatalogi
2. Program Pengendalian Mutu Pelayanan Rumah Sakit.
a. Kegiatan pokok :
Melaksanakan Kebutuhan RS tentang pengendalian mutu pelayanan rumah
sakit
b. Rincian Kegiatan
a) Melaksanakan Survey kepuasan pasien di IGD
b) Melaksanakan Pengumpulan Indikator SPM di instalasi OK, UGD, ICU,
HD dan Forensik
c. Cara melaksanakan kegiatan
Membuat kuesionir dan mendistribusikan ke instalasi ,kemudian
mengumpulka data kuesionir yang telah di isi oleh pasien atau keluarga
pasien dan kemudian membuat evaluasi
d.
Sasaran
Staf di instalasi IGD,ICU,HD,OK,Forensik,perinatalogi serta pasien atau
keluarga pasien
3.
Program Pengembangan Sarana, Prasarana, dan Peralatan Rumah Sakit.

a. Kegiatan pokok:
Melaksanakan pemenuhan kebutuhan sarana dan prasarana aparatur dalam
kelancaran pelaksanaan tugas pokok dan fungsi masing-masing staf
b. Rincian Kegiatan :
Melaksanakan Rehabilitasi Gedung.

1) Melaksanakan rehabilitasi gedung bedah emergency menjadi gedung
bedah sentral
2) Melaksanakan pengembangan ruang haemodialisa
3) Melaksanakan rehabilitasi ruang forensik
31
4) Melaksanakan rehabilitasi VK/OK

5) Melaksanakan rehabilitasi dan pengembangan gedung ICU
Mengadakan Pengadaan Prasarana dan Peralatan ( ICU )

Intensive Care Unit
1) Menyediakan kebutuhan kasur dekubitus untuk sesuai dengan
jumlah tempat tidur di ICU yaitu 4 buah
2) Menyediakan kebutuhan alat penghangat darah 4 buah di ICU
3) Menyediakan kebutuhan set ganti balut 4 set untuk di ICU
4) Menyediakan kebutuhan infus pump 1 unit untuk kebutuhan ICU
5) Menyediakan kebutuhan syringe pump 1 unit untuk memenuhi
kebutuhan di ICU
6) Menyediakan kebutuhan alat pompa infuse, alat untuk pemasangan
WSD, humidifier, pemanas darah, lemari es untuk menyimpan darah,
alat VPV yang di butuhkan untuk penanganan live saving di IGD
Mengadakan Pengadaan suku cadang peralatan non medis, mengadakan

Pemeliharaan sarana, prasarana, dan peralatan.
Mengusulkan perbaikan untuk 2 buah ventilator dan uji fungsi untuk 2

buah ventilator
Perinatologi :
Mengadakakan alat suction 1 buah untuk cadangan
Forensik :
1. Mengadakan kebutuhan kamera untuk forensik
2. Mengadakan perlengkapan untuk Mini lab di Forensik
Kegiatan dilaksanakan sesuai usulan dan keadaan lapangan serta
SOP rumah sakit
b. Sasaran :
Sarana dan prasana rumah sakit
4. Program Pengembangan Sumber Daya Manusia.

Kegiatan pokok :
Melaksaknakan peningkatan dan pengembangan sumber daya manusia
Rincian kegiatan :
a. Melaksanakan program pelatihan
32
b. Mengadakan pelatihan untuk perawat mahir ICU di Instalasi Care Intensive

c. Melaksanakan Pelatihan Basic Live Support dan ACLS, ATLS dan BTLS dan
PPGD di Instalasi Gawat Darurat
d. Melaksanakan Pelatihan APN bagi dokter umum dan tenaga bidan di
perinatalogi
e. Melaksanakan pelatihan perinatologi untuk bidan di perinatologi
Perinatologi :
1) Melaksanakan Pelatihan asuhan persalinan normal bagi dokter umum dan 10
tenaga bidan
2) Melaksanakan pelatihan PONEK untuk 21 orang bidan di VK dan IGD
3) Merencanakan pelatihan kamar bedah untuk 2 bidan dan 4 orang perawat
dikamar bedah
4) Melaksanakan program refreshing dokter umum.
Sesuai dengan usulan dan kebutuhan serta SOP rumah sakit
b.
Sasaran :
Petugas medis RSUD dr Djasamen Saragih Pematangsiantar
5. Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit.

Kegiatan pokok :
Melaksanakan kegiatan keselamatan dan kesehatan kerja di rumah sakit
Rincian Kegiatan :
a. Melaksanakan Program Disaster Plan.
b. Melaksanakan Program Peningkatan Keselamatan Pasien
33
B. EVALUASI PROGRAM KERJA

C.
D.
PENCAPAIAN STANDART PELAYANAN MINIMAL INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RSUD dr. DJASAMEN SARAGIH KOTA PEMATANGSIANTAR JANUARI - DESEMBER 2014
E.
F.
G.
INDIKAT
H.
OR
NI
I.
RE
J.
AL
IS
K.
L.
Target
20
Ta
rget
N.
KENDAL
Penca
O.
ANALISA
P.
RE
KO
Pencapai
ME
an
ND
14
AS
M.
ASI
TA
HU
N
201
Q.
1
R.
Rata-rata
S.
pasien yang
kembali
keperawata
n intensif
T.
4
0%
U.
5
%
V.
tahun
W.
Ter
cap
ai
X.
Y.
Z.
Tidak ada
AA.
ditemukan pasien
dengan kasus yang
sama kembali
keperawatan < 72 jam
dengan
kasus yang
sama <72
jam.
34
AB. AC.
Pemberi
AD.
pelayanan
90%
AE.
AF.
15%
AG.
90%
AH.
5 tahun
Intensif
1. 23,1 % perawat
1. Dari 13 perawat ICU
AI.
Men
Belum
yang memiliki
hanya 3 orang yang
gusu
tercapai
sertifikat ICU
2. 7,7% perawat yang
memiliki sertifikat
lkan
ICU, dan 1 orang yang
pelat
memiliki sertifikat
ihan-
Clinical Care
2. 10 orang perawat yang
pelat
memiliki sertifikat
Clinical Care
ihan
sama sekali belum
pera
memiliki sertifikat
wat
pelatihan ICU dan
mahi
Clinical Care.
r
ICU
dan
Clini
cal
care
Tahu
n
2015
AJ.
3
AK.
Tersediany
AM.
a kasur
10
AN.
0%
AO.
0%
10
AP.
tahun
AQ. AR.
ICU belum AS.
Bel
memiliki
dekubitus
um
dekubitus
sesuai
jumlah
Sejak tahun
kasur 2007 sudah di ajukan
AT.
.
Konf
irma
permintaan kasur
si
ter
dekubitus tapi sampai
ulan
cap
sekarang belum
g ke
35
tempat
ai
tidur
AL.
terealisasi. Terakhir
bida
permintaaan january
ng
2014 permintaan
pere
tahun 2015
ncan
aan
men
gena
i
perm
intaa
n
kasu
r
deku
AU. AV.
Tersediany
AW.
a alat
10
AX.
0%
AY.
AZ.
tahun
BA. BB.
ICU belum BC.
Bel
memilki
penghangat
um
penghangat
darah
ter
( Animex)
(Animex)
cap
sesuai
0%
10
ai
Sudah di
alat ajukan permintaan

darah untuk alat penghangat
darah
BD.
BE.
bitus
Konf
irma
si
ulan
g ke
bida
kapasitas
ng
tempat
pere
tidur 6
ncan
aan
36
men
gena
i
perm
intaa
n
alat
peng
hang
at
dara
h
( Ani
mex)
BG. BH.
Tersediany
BI.
a set ganti
10
BJ.
25
0%
10
BL.
tahun
BM. BN.
Set ganti 1. Jumlah tempat tidur di
BF.
BO.
Mere
Bel
balut yang tersedia
ICU sebanyak 4 unit
ncan
balut sesuai
um
1 set
sedangkan set ganti
akan
jumlah
ter
balut yang tersedia
peng
tempat
cap
hanya 1 set ganti
adaa
balut
n set
tidur
BK.
ai
ganti
balut
seba
nyak
37
3 set
BP.
BQ.
Tersediany
BR.
a ventilator
10
BS.
0%
BT.
100%
BU.
tahun
BV.
BW.
Tersedia
BY.
Ventilator
4 BZ.
Belum
ventilator 4 buah buah tidak di lakukan Pengajuan

tidak kalibrasi
ke
sesuai
tetapi
kapasitas
diketahui
Perencanaan
tempat
kondisinya karena
untuk
tidur
tidak
pengadaan
pernah
dikalibrasi
BX.
CA. CB.
Tersediany
CC.
10
Syringe
Pump
CD.
18,
CE.
75
100%
CF.
tahun
Bidang
Jumlah
kalibrasi
CG.
CH.
Belum
Syringe pump yang tidur

tersedia 3unit
CI.
ventilator
Untuk 1 tempat
CJ.
Mere
diperlukan
ncan
syringe
pump,
akan
sedangkan
jumlah
peng
tempat tidur di ICU
adaa
sebanyak 4 buah dan
jumlah syringe pump
syrin
yang tersedia hanya 3
ge
unit
pum
maka
mencukupi.
tidak
p
seba
nyak
1
unit.
CK.
38
CL.
CM.
CN.
CO.
CP.
CQ.
CR.
CS.
CT.
PENCAPAIAN STANDART PELAYANAN MINIMAL INSTALASI BEDAH SENTRAL

CW.
CU.
CV.
No.
DG.
Indikator
Nil
CX.
Re
alisasi
CY. Ta
hun 2014
DH. DI.
2,8
Waktu tunggu
10
operasi kamar bedah
CZ.
DB.
Ta
rget
DC.
Pe
arget
DA. 2
Pencapai
ncapaian
014
DJ.
an
DK. 3
DL.
10
tahun
Ter
DD.
Kend
DM. -
capai
30 menit
2.
DP.
Tidak
kejadian
adanya
kematian
di
DQ. DR.
0%
DS.
100%
DT.
tahun
DU.
Ter
DV.
capai
DY.
Tidak
adanya
kejadian operasi salah

4.
sisi 100%
EH. Tidak
adanya
DN.
Analisa
0%
1
EI.
EB.
100%
EJ.
0%
EK.
EC.
tahun
EL.
ED.
Ter
EE.
capai
1
EM.
Ter
Tetap melakukan
monitoring
orang yg waktu tunggu
melakukan evaluasi di
operasi kamar bedah
instalasi bedah sentral
30 menit .
DW. Tidak
DX.
ada
pasien
di
operasi
EF. Tidak
kejadian
EN.
DO.
Rekomendasi
yang operasi hanya 16
meninggal
DZ. EA.
DF.
Dari 569 pasien
kejadian
meja operasi 100%.

3.
DE.
ala
dan
evaluasi
kamar
ada
kesalahan
operasi salah sisi

EO. Tidak
Monitoring
dan
ada
EG.
Monitoring
dan
evaluasi
EP.
Monitoring
dan
39

5.
orang 100%.
EQ. Tidak
adanya
kejadian salah tindakan

6.
7.
1
ER. ES.
0%
pada operasi 100%.

EZ. Tidak
adanya
FA.
kejadian
tinggalnya
100%
ET.
100%
FB.
0%
FC.
100%
tahun
EU.
capai
1
EV.
tahun
FD.
Ter
EW. -
capai
1ta
FE.
hun
Ter
FF.
capai
evaluasi
orang
EX. Tidak
EY.
ada
kejadian salah tindakan
evaluasi
pada operasi
FG. Tidak
FH.
kejadian
ada
tinggalnya
benda asing pada tubuh
benda asing pada tubuh
pasien setelah operasi
pasien setelah operasi
6%.
FI.
Komplikasi
FK. FL.
karena overdosis, reaksi
FM.
FN.
FO.
tahun
Ter
capai
FP.
Belu
bisa
Belum ada pasien1. Mengetahui
pemberian
dilakukan
tetapi blm ada data yg
dan memeriksa reaksi
penempatan endotraceal
pengukuran
real
dan pemberian anastesi
tube
FJ.
krn
secara lisan
FR.
salah
FQ.
evaluasi
dosis anastesi yang tepat
dan
6%
Monitoring dan
yg ditemukan overdosis
anestesi
0%
Monitoring dan
belum
ada SOP
diperoleh
hanya
pada
pasien
sebelum
tindakan operasi.
2. Membuat SOP anastesi
tentang reaksi anastesi
dan
penempatan
endotraceal tube
FS.
FT.
FU.
FV.
FW.
FX.
40
FY.
FZ.
GA.
GB.
GC.
GD.
GE.
PENCAPAIAN STANDART PELAYANAN MINIMAL PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

RSUD dr. DJASAMEN SARAGIH KOTA PEMATANGSIANTAR OKTOBER - DESEMBER 2014
GF.
GG.
GH.
No
Indika
GI.
Nilai
GJ.
tor
.
GK.
Re
GL.
Ta
alis
rget
asi
Tah
Pencapai
GM.
GN.
Penca
Kendala
GO.
GP.
Analis
GV.
GW. Tidak
GQ.
Rekomendasi
GX.
Monitoring dan
an
un
201
GR.
GS.
1.
Kejadi
an
Perdarahan 1
%,
Eklamsi 30 %
Sepsis 0,2 %
kemati
an ibu
Partus lama 20
karena
%
persali
GY.
2.
GZ.
nan
Pembe
rian
pelaya
HA.
100%
4
Perdarahan (-)
Eklamsi (-)
Sepsis (-)
Partus lama (-)
GT.
tahun
GU.
Tercap
ditemukan
evaluasi
kematian
tahun 2014
HB.54%
HC.
tahun
HD.
Tidak
HE.
Persalinan normal 1. 3
orang
ditolong 10 tenaga bidan
obgyn
yang
perinatologi
tidak
memiliki
dokter
di
sudah
HF.
Direncanakan
pelatihan
Asuhan
Persalinan Normal (APN)

41
nan
sertifikat APN dari 22
memiliki
persali
orang petugas
Asuhan
nan
sertifikat
Persalinan
Normal (APN)
2. Dari
22
orang
normal
pegawai
hanya
di
tahun 2015 bagi dokter

umum
dan
10
orang
tenaga bidan.
VK
12
orang
pegawai
sudah
memiliki
sertifikat
APN
HG.
HH.
3.
Pembe
HJ.
100%
HK.
HN.
Selama ini bidan
HO.
yang
belum
memiliki
bidan
pelaya
pelatihan PONEK yang
sudah
nan
melakukan
pertolongan
memiliki
persali
persalinan
dengan
sertifikat
nan
penyulit
tidak
PONEK hanya
dengan
didampingi oleh dokter
1 orang dari
penyul
penanggungjawab
22
rian
4,5
%
HL.
tahun
HM.
Tidak
sering
it
HQ.
4.
HI.
HR.
Pembe
rian
pelaya
nan
persali
nan
dengan
HS.
100%
HT.
54
%
HU.
tahun
HV.
Tidak
1.
saat
sectio
oleh
anastesi.
tahun
2015
IGD
2. Membentuk tim PONEK
dilakukan
tim
bedah
hanya
dan
PONEK
untuk bidan di vk dan di
jumlah
sudah
sentral
dilakukan oleh dokter 2. Untuk
spesialis
yang
yang baru antara lain:

a. Dokter
Spesialis
Obgyn
b. Dokter umum
c. Bidan di VK dan di
bidan di VK
HP.
IGD
tidak 1. Tindakan
operasi 1. Direncanakan pelatihan

anak.
2. Operasi
Jumlah 1. Merencanakan pelatihan
dokter
kamar
bedah
bidan
dan
bagi
4
orang
perawat di kamar bedah

tim
yang
menolong
persalinan
dengan
untuk tahun 2015

2. Dalam
pelaksanaan
tindakan
sectio
harus
42
tindak
3. Perawat yang menjadi
sectio
an
asisten tindakan operasi
disertai oleh dokter
operasi
hanya 5 orang yang
anak
3. Dari 9 orang jumlah
memiliki
sertifikat
perawat
kamar bedah dari 9
OK
HY.
5.
Pertolo
HZ.
20 %
IA.
ngan
49,
5%
IB.
tahun
IC.
Tidak
persali
yang
dengan
nan
melalu
memiliki
persalinan
disertai
oleh dokter anak

2. Jumlah
persalinan
i SC
dengan sectio 92 orang

selama 6 bulan
3. Banyaknya bidan yang
merujuk pasien yang
tidak
dengan
dapat
ditolong
persalinan
normal ke rumahsakit.
ID.
sertifikat
5 orang
tidak
sectio
seharusnya
anak
kamar bedah hanya
sertifikat kamar bedah. HW.

1. Untuk
tim
yang 1. Pada
menolong
yang
memiliki
orang jumlah perawat

4. Hanya 1 dari 4 bidan di
HX.
seharusnya
2.
saat
sectio 1. Melalui dinas kesehatan
didampingi
penyuluhan
tentang
oleh dokter anak.

sistem rujukan
Banyak pasien 2. Dalam
pelaksanaan
rujukan yang tidak
tindakan
sectio
harus
dapat dilayani oleh
bidan setempat.
anak
3. Pasien rujukan yang 3. Melalui dinas kesehatan
mengalami
untuk
kegagalan
dari
bidan
4. Jumlah
persalinan
dengan
sectio
memberikan
Bidan pelatihan APN

IF.
sebanyak 92 orang
dari 186 orang ibu
IG.
IH.
Kema
IJ.
100%
IK.
72,
IL.
IM.
bersalin.
IE.
1. BBLR yang tertangani 1. Tenaga bidan
di 1. Direncanakan pelatihan
43
6.
mpuan
7%
tahun
Tidak
menan
72,7 %
2. Bidan yang memiliki
sertifikat
gani
perinatologi
sebanyak 1 0rang dari
BBLR
12
1500
orang
petugas
instalasi
perinatologi untuk Tahun
perinatologi hanya 1
2015
orang
memiliki
yang
sertifikat
untuk
bidan
perinatologi
2. Mengajukan agar dokter
anak
pelatihan
mendampingi
perinatologi.
3. Bidan yang memiliki
pertolongan persalinan.
perinatologi.
3. Sudah
diajukan
2. Suction yang ada di
sertifikat
APN
permintaan
suction
neonati hanya ada 1
sebanyak 5 orang dari
untuk tahun 2015
unit,
maka
12
orang
petugas
dibutuhkan
1
perinatologi.
suction lagi sebagai
4. Peralatan perinatologi
cadangan
di
seperti:suction
yang
instalasi bila terjadi
hanya ada 1unit.
5. Pada saat persalinan
kegawatdaruratan.
3. Dari 11 pasien
tidak
didampingi
BBLR 3 orang
dokter anak
pasien meninggal
4. Dokter
anak
2500
gram
II.
dibutuhkan
untuk
pertolongan segera
pada BBLR.
IN.
IO.
IP.
IQ.
PENCAPAIAN STANDART PELAYANAN MINIMAL PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

IR.
44
IS.
IT.
IU.
Nilai
IV.
IW.
Targ
IX.
et
2014
Batas
IY.
Re
JA.
ali
ncapaian
IZ.
%,
Eklamsi
30 %
j
Sepsis 0,2 %
a
Partus lama 20
d
%
i
Analisa
JL.
JM.
Tidak
JE.
Rekomendasi
n
20
JD.
si
Ta
JG.
Kendala
JC.
hu
JF.
JB.
sa
r
K Perdarahan 1
Pe
14
JI.
1
Perdarahan 1
Perdarahan
%,
Eklamsi 30 %
Sepsis 0,2 %
JJ.
Partus
(-)
Eklamsi (-)
Sepsis (-)
Partus lama
lama 20 %
JK.
Te
rcapai
JN.
Monitoring
ditemukan
dan
kematian
evaluasi
tahun 2014
(-)
a
n
k
e
m
a
t
i
a
45
n
i
b
u
k
a
r
e
n
a
p
e
r
s
a
l
i
n
a
n
JH.
JO. JP.
JQ.
100%
JR.
JS.100%
JT.81,4%
JU.
Ti
JW.
Persalina 1.Dari
bulan
januari-
JX.
Direncanak
46
n normal
september
ditolong
bidan di VK sebanyak
pelatihan
10
Asuhan
tenaga
oktober-desember
bidan
yang
menjadi 22 orang.
2.Hanya 3 orang dokter
m
b
dak
JV. ter
capai
tidak
memiliki
sertifikat
orang,
jumlah
bulan
obgyn di perinatologi
sudah
memiliki
sertifikat
Asuhan
Persalinan
Normal
APN dari
(APN)
22 orang
3.Dari 22 orang pegawai
petugas
di VK hanya 12 orang
l
a
y
a
n
pegawai
sudah
memiliki
sertifikat
an
Persalinan
Normal
(APN)
tahun 2015
bagi dokter
umum dan
10
orang
tenaga
bidan.
APN
a
n
p
e
r
s
a
47
l
i
n
a
n
n
o
r
m
a
JY.
3
JZ.
l
P
Selama
KH.
ini bidan
yang sudah memiliki
pelatihan
yang
sertifikat
PONEK
tahun 2015 untuk
belum
hanya 1 orang dari 22
bidan di vk dan di
memiliki
pelatihan
jumlah bidan di VK
KI.
PONEK
yang
melakuk
e
m
KB.
100%
KC.
3
KD.
35%
KE.
5
%
KF.
Ti
dak
Tercapai
KG.
an
p
pertolong
an
persalina
Jumlah
bidan 1.Merencanakan
PONEK
IGD
2.Membentuk
tim
PONEK yang baru

antara lain:
a.Dokter
Spesialis
Obgyn
b.Dokter umum
c.Bidan di VK dan di
IGD
48
n dengan
penyulit
sering
tidak
didampin
gi
oleh
dokter
p
penangg
ungjawa
s
a
l
i
n
a
n
d
e
n
g
a
n
49
p
e
n
y
u
l
i
t
KA.
KJ. KK.
KL.
100%
KM.
60%
KO.
46
KP.
Ti 1. Pada saat sectio 1. Tindakan
,1
dak
tercapai
e
r
i
a
n
p
e
l
a
y
a
KN.
tidak didampingi
oleh dokter anak.
2. Operasi
hanya
dilakukan
dokter
oleh
sudah
oleh
operasi 1.Direncanakan
dilakukan
tim
bedah bagi 2 bidan
sentral yang terdiri
dan 4 orang perawat
dari 9 perawat dan 4
di
orang bidan.
dokter 2. Untuk tim
anastesi.
3. Perawat
yang
menjadi
asisten
kamar
bedah
spesialis
dan
pelatihan
kamar
bedah
untuk tahun 2015

yang 2.Dalam
pelaksanaan
menolong persalinan
tindakan sectio harus
dengan
sectio
didampingi
disertai
dokter anak
seharusnya
oleh
tindakan operasi
oleh dokter anak

orang 3. Dari 9 orang jumlah
hanya
yang
memiliki
sertifikat
bedah
orang
perawat
kamar
dari
jumlah
perawat
memiliki
yang
sertifikat
kamar bedah hanya

5 orang
KR.
50
4. Hanya 1 dari 4
bidan di OK yang
memiliki
sertifikat
p
e
kamar
bedah.
KQ.
r
s
a
l
i
n
a
n
d
e
n
g
a
n
t
i
n
51
d
a
k
a
n
o
p
e
r
a
s
KS. KT.
i
P
e
r
KU.
20 %
KV.
5
KW.
12%
KX.
47
KY.
Ti 1. Untuk tim yang 1. Pada
,2
dak
terscapai
menolong
tidak
persalinan dengan
sectio seharusnya
disertai
l
o
n
g
a
n
oleh
dokter anak
2. Jumlah persalinan
dengan sectio 125
orang selama 1
2.
saat
sectio 1.Melalui
didampingi
dinas
kesehatan
oleh dokter anak.

Banyak pasien
penyuluhan tentang
dapat dilayani oleh
tindakan sectio harus
sistem rujukan
rujukan yang tidak 2.Dalam
pelaksanaan
bidan setempat.
3. Pasien rujukan yang
mengalami
kegagalan dari bidan

tahun.
4. Jumlah persalinan
3. Banyaknya bidan
dengan
sectio
yang
merujuk
sebanyak 125 orang
didampingi
oleh
dokter anak
3.Melalui
dinas
kesehatan
untuk
memberikan
Bidan
pelatihan APN
52
pasien yang tidak
dari 265 orang ibu LA.
dapat
dengan persalinan
bersalin.
KZ.
normal
rumahsakit.
ditolong
ke
l
i
n
a
n
m
e
l
a
l
u
i
S
C
LB. LC.
e
m
a
LE.
100%
LF.
5
LG.
60%
LH.
75
%
LI.
Te 1.BBLR
rcapai
tertangani 75
yang 1 Tenaga
bidan
di 1.Direncanakan
instalasi perinatologi
pelatihan
selama tahun 2014

2.Bidan
yang
hanya 1 orang yang
perinatologi
memiliki
Tahun 2015 untuk
sertifikat
untuk
53
memiliki sertifikat
perinatologi
sebanyak 1 0rang
dari
petugas
m
e
n
a
n
g
a
n
i
B
12
orang
perinatologi
3.Bidan
yang
pelatihan perinatologi.
bidan perinatologi
LJ.
LK.
2 Suction yang ada di 2.Mengajukan
agar
neonati hanya ada 1
dokter
anak
unit, maka dibutuhkan
mendampingi
1 suction lagi sebagai
pertolongan
cadangan di instalasi
persalinan.
LL.
bila
terjadi
memiliki sertifikat
3.Sudah
diajukan
kegawatdaruratan.
APN sebanyak 5
permintaan suction
3 Dari 16 pasien BBLR 4
orang dari 12
untuk tahun 2015
orang
pasien
orang
petugas
meninggal
perinatologi.
4 Dokter anak dibutuhkan
4.Peralatan
untuk
pertolongan
perinatologi
segera pada BBLR.
seperti : suction
yang masih kurang
5.Pada saat persalinan
tidak
dokter anak
didampingi
R
1
5
0
0
54

2
5
0
0
g
r
a
m
LD.
LM.
LN.
LO.
LP.
LQ.
LR.
LS.
LT.
LU.
LV.
LW.
LX.
LY.
PENCAPAIAN STANDART PELAYANAN MINIMAL INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD dr. DJASAMEN SARAGIH KOTA PEMATANGSIANTAR OKTOBER DESEMBER 2014

55
LZ.
MA. MB.
Indikat MC.
or
ilai
N MD.
Realisa ME.
si tahun 2014
Ta
rget
MF.
Penc
MG. Kendala
MH.
MI.
Analisa
MJ.
Rekomendasi
Pencapaia
MK. ML.
Jam
buka
MN.
2 MO.
24 jam
4 jam
n
MP.
tahun
MQ.
MR. -
MT.
Terca
MS.
kami dari tindakan medis
setiap
RSUD buka 24 jam
melakukan evaluasi 3
pelayan
Menurut analisa
MU.
an
Melakukan monitoring
hari
dan
bulan sekali
gawat
darurat
harus 24
jam.
MM.
MV. MW. Kemam MX.
2
puan
1 MY.
100%
00%
MZ.
ND.
Menurut analisa NE.
Melakukan monitoring dan
menang
ani Live
tertolong
Saving
karena
pasien
datang
di IGD
sudah
dalam
kondisi
Pemberi NJ.
pelayan
00%
1 NK.
50%
NL.
tahun
Terca
NB. NC.
kami dari 97 pasien live evaluasi ke IGD

NF.
saving 6 orang tidak
NG. NH.
tahun
NA.
NM.
Belu
NN.
kritis
NO.
disebabkan
Dari
orang
dokter di IGD, yang
an
mempunyai
kegawat
ACLS 4 orang.
NP.
Untuk sertifikat
darurata
NQ.
sertifikat
56
PPGD dari 15 orang
bersertif
perawat hanya 2 orang
ikat
yang memiliki sertifikat
ATLS/
PPGD
BTLS/
orang sudah expired
sedangkan
ACLS/
PPGD
NI.
NR. NS.
Keterse NT.
diaan
1 NU.
Tim
Tidak
ada
NV.
Tim
NW.
tahun
NX.
NY.
Belu
NZ.
Sampai saat ini
belum
Tim
ada
OA.
tim
Pembentukan
tim
penanggulangan
penanggulangan bencana
bencana
dengan
Penang
mengikuti
Pelatihan
gulanga
penanggulangan
bencana
Bencan
OB. OC.
a
Waktu
OE.
tanggap
5 menit
<
OF.
<5
menit
OG.
tahun
OH.
OI.
Terca
OJ.
Perawat jaga dan
dokter
jaga
OK.
IGD
pelayan
memiliki waktu tanggap
an
rata-rata < 5 menit
dokter
Gawat
Darurat
OD.
OL. OM.
Kepuas
an
OO.
80%
OP.
0%
OQ.
tahun
OR.
OS.
Kuesioner
OT.
Kuesioner
Belu kepuasaan pelanggan belum kepuasan
pelanggan
OU.
Kuesiner
pelanggan
kepuasan
harus
57
Pelangg
mencakup
an
IGD,
OV. OW.
Kematia OX.
pelayanan rawat inap saja

PB. -
n pasien
ON.
OY.
0%
2%
OZ.
tahun
PA.
pelayanan
masih
di sudah kami edarkan
dipantau setiap hari
mencakup
Terca
PC.
pasien
Data
sudah
kematian 1.Pasien yang dipindahkan ke rawat

diambil
inap harus sudah melewati masa
< 24
dari IGD dan Rekam
jam Di
medik
kritis
2.Sebelum pasien dipindahkan ke
rawat inap petugas IGD harus
IGD
koordinasi dengan petugas rawat

inap
mengenai
kondisi
dan
peralatan emergensi yang harus

disediakan petugas
PD.
PE.
PF. PG.
Indikato
PH. PI.
Ni
PENCAPAIAN STANDART PELAYANAN MINIMAL INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD dr. DJASAMEN SARAGIH KOTA PEMATANGSIANTAR JANUARI DESEMBER 2014

Bat
as Waktu
PJ.
Pen
capaian
PK. PL.
Ta
Re
PM.
alisasi
tahun
2014
PN.
Kendala
PO.
PP.
Analisa
PQ.
Rekomendasi
a
p
a
i
a
n
58
PR. PS.
1.
Jam
PT.
buka pelayanan
24
gawat darurat
jam
PU.
Satu
Tahun
24
PW.
24
jam
PX.
Ter
capai
PY.
PZ.
Jam
harus 24 jam.
QD. QE. Kemamp
QF.
QG.
2.
100%
a Tahun
uan menangani
PV.
Lim
QH.
100%
QI.
94
QJ.
Bel
um
Live Saving di
tercapai
IGD
QK.
Pasien yang
QA.
Jumlah kumulatif
QC.
Melakukan monitoring setiap
jam buka IGD adalah 92
hari dan melakukan evaluasi 3 bulan
hari x 24 jam
QB.
sekali
QM.
QN.
Dari 97 pasien
Perlu lakukan pelatihan Live
datang dalam keadaan
live saving 6 orang tidak
Saving unutk perawat dan dokter di
kritis,
QL. Kemampuan
tertolong disebabkan
IGD
karena pasien datang
QO.
perawat dan dokter

dalam menangani
sudah dalam kondisi

kritis ( 6% )
pasien live saving masih

QP. QQ.
3.
Pemberi
pelayanan
QS.
QT.
Lim
100%
a Tahun
QU.
40%
QV.
50
QW. Ter
kurang maximal
QX. -
capai
QY.
Dari 8 orang
RA.
Diharapkan dokter di IGD
dokter di IGD, yang
mendapatkan pelatihan ACLS dan
kegawatdarurat
mempunyai sertifikat
perawat di IGD mendapatkan
an bersertifikat
ACLS 4 orang.
QZ. Untuk sertifikat
pelatihan PPGD
ATLS/ BTLS/
PPGD dari 15 orang
ACLS/ PPGD
QR.
perawat hanya 2 orang

yang memiliki sertifikat
PPGD sedangkan 6
RB. RC.
4.
Ketersed
iaan Tim
Penanggulanga
n Bencana
RD.
RE.
1 Tim
Tahun
Satu
RF.
RG.
Tid
1 Tim
ak ada
RH. Ti
RI.
Tid
ak tercapai
RJ.
Sampai saat ini
belum ada tindak lanjut
orang sudah expired

RK. Kami dari bidang
RL.
Tindakan Medis sudah
penanggulangan bencana di IGD
Secepatnya dibetuk Tim
menyurati Direktur
m
59
RM. RN.
5.
Waktu
tanggap
pelayanan
RO.
<5
RP.
Satu
Tahun
RQ.
<5
menit
RR.
<5
menit
RS.
Ter
RT.
capai
Perawat jaga dan
RV.
Monitoring dan Evaluasi
SG.
Kuisioner kepuasan
dokter jaga IGD
menit
memiliki waktu tanggap
dokter Gawat
rata-rata < 5 menit
Darurat
RW. RX. Kepuasa
RZ.
SA.
6.
80%
Tahun
n Pelanggan
RY.
RU.
Tiga
SB.
SC.
0%
35%
SD.
Bel
um
tercapai
SE.
Kuesioner
SF.
Dari 50 kuisioner
kepuasaan pelanggan
yang kami berikan di
pelanggan hendaknya dilakukan
belum mencakup
IGD, hanya 23 kuisioner
dipelayanan rawat inap setelah
pelayanan di IGD,
yang diisi oleh pasien
kondisi pasien stabil
masih mencakup
pelayanan rawat inap
SH. SI.
7.
Kematia
n pasien < 24
jam Di IGD
SJ.
SK.
Lim
2%
a Tahun
SL.
6%
SM.
%
1,6
SN.
Ter
capai
saja
SO.
Pasien datang
SP.
Dari jumlah
sudah dalam keadaan
pasien 2324 orang, yang
kritis
meninggal sebanyak 37
orang,data daambil dari
IGD dan RM
1. Pasien yang dipindahkan ke rawat

inap harus sudah melewati masa
kritis
2. Sebelum pasien dipindahkan ke
rawat inap petugas IGD harus
koordinasi dengan petugas rawat
inap mengenai kondisi dan
peralatan emergensi yang harus
disediakan petugas
60
SQ.
Dalam mencapai target dalam kurun waktu 1 tahun sampai 5 tahun Bidang
Tindakan Medis membuat target pencapaian yang sesuai dengan SPM RSUD dr Djasamen
Saragih.
SR.
1. Instalasi Gawat Darurat
SS.
Target yang harus di capai :

1. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat harus 24 jam
ST.
Selama tahun 2014 IGD RSUD dr.Djasamen Saragih menyelenggarakan
pelayanan selama 24 jam Secara terus menerus dengan petugas dokter dan
perawat IGD yang on site selama 24 jam terdiri dari 3 shift yaitu pagi, sore dan
malam. Tetapi pada dasarnya dokter tidak bisa stand by di RS dikarenakan pada
jam 2 makan siang dan malam dokter harus pergi keluar membeli makan.
2. Dokter dan perawat yang bertugas di IGD mampu menangani live saving dengan
standar 100%. Tahun 2014 untuk penangan live saving sudah dilakukan pelatihan
in house training, tetapi pada dasarnya setiap 6 bulan sekali dilatih kembali.
3. Pemberi
pelayanan
kegawatdaruratan
yang
bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Dari 8 orang dokter IGD yang mempunyai sertifikat
ACLS 4 orang (50%),untuk serifikat PPGD dari 15 orang perawat hanya 2(13%)
orang yang memiliki sertifikat PPGD sedangkan 6 orang sertifikatnya sudah
expired
SU. 4.
SV.
Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

Pada tahun 2014 di IGD belum ada dibentuk Tim Penanggulangan
Bencana yang ditetapkan oleh pimpinan RSUD.

SW.5.
Waktu tanggap pelayanan dokter gawat darurat 5 menit.
SX.
Waktu tanggap pelayanan dokter gawat darurat selama tahun 2014 ratarata 4-5 menit per pasien ini dibuktikan dengan pencatatan respon time di IGD.
Meskipun dari beberapa pasien ada yang lebih dari 5 menit itu dikarenakan :
a. Jam tiba pasien bersamaan dengan kedatangan pasien yang lain dan saat
peralihan pergantian jam jaga dokter.
b. Pasien tiba saat dokter sedang keluar mencari makan
c. Dokter jaga di IGD tidak stand by.
6. Kepuasan Pelanggan 80%
a. Selama tahun 2014 tidak ada disebarkan kuesioner kepuasan pasien sehingga
tidak dapat dinilai,namun dari pengamatan dan pelaporan tidak ada pasien
yang komplain terhadap petugas karena tidak mendapat pelayanan di IGD.
b. Keluarga pasien banyak yang tidak mau mengisi kuesioner karena kondisi
pasien sedang dalam keadaan tidak stabil.
SY.
SZ.
7. Kematian Pasien < 24 jam di IGD 2 %
61
TA.
Selama tahun 2014 jumlah kunjungan seluruh pasien di IGD sebanyak
9095 kunjungan dan angka kematian pasien di IGD selama tahun 2014 sebanyak
132 pasien atau 1,2 %.
TB.
TC. RENCANA TINDAK LANJUT
1. Pelayanan IGD
a. Pelayanan IGD
TD. Sesuai dengan Surat keputusan Direktur Nomor 2426/II/TU/VI/SK/2011 tentang
Penetapan. Kebijakan dan prosedur pasien Akut dan gawat darurat serta
penanganan pasien tidak akut dan tidak gawat yang datang berobat di IGD RSUD
dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar. Usul agar kebijakan diatas dipahami dan
di sosialisasikan untuk dapat diterapkan di Instalasi Gawat Darurat.
b. Petugas IGD
TE. Usulan agar efisiensi kerja dokter IGD ditingkatkan sampai dengan 80 % dengan
pengaturan jadwal jaga dokter di IGD setiap hari yang jaga di IGD adalah dokter
yang surat penugasannya di IGD kecuali libur/Minggu dibagi merata kesemua
dokter umum.
TF. Mengingat beban kerja perawat IGD sudah 80 % sebaiknya perlu diadakan
petugas kebersihan ( Cleaning servis) setiap hari termasuk hari minggu/ libur,
petugas yang menerima pasien untuk kepoliklinik, radiologi, laboratorium dan
fisioterapi, petugas pendaftaran, administrasi dan keuangan sehingga tidak
dibebankan kepada perawat IGD.
c. Pengembangan Keterampilan dan Pelatihan petugas IGD
TG. Setiap tahun diusulkan pelatihan Advance Trauma life Support ( ATLS) untuk
dokter IGD sehingga semua dokter IGD terampil dalam menangani kasus trauma
di IGD dan Pelatihan PPGD untuk perawat yang bertugas di IGD. Pelatihan untuk
dokter dan perawat IGD diusulkan oleh kepala Instalasi Gawat Darurat setiap
tahun.
d. Inventaris dan alat penunjang medis di IGD
TH. Pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat- alat di IGD dilakukan
secara teratur setiap tahun dengan melibatkan bagian IPSRS
e. Penyediaan dan Penggunaan Obat- obatan di IGD
TI. Penyediaan dan penggunaan obat obatan di IGD sebaiknya disesuaikan dengan
SOP yang telah ditetapkan oleh direktur.
TJ.
TK.
TL.
TM.
LAPORAN JUMLAH PELAYANAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
62
TN.
Jumlah Kunjungan Pasien di IGD RSUD dr. Djasamen Saragih

Pematangsiantar
TO.
Bulan Januari s/d Desember 2014

TP.
TQ.
Bulan
TR. Jenis Pelayanan

TT. Umu
TU. JKN
Januari
Pebruari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
Septembe
TW.
TZ.
UC.
UF.
UI.
UL.
UO.
UR.
UU.
m
194
177
145
160
186
183
192
199
204
TX.
UA.
UD.
UG.
UJ.
UM.
UP.
US.
UV.
331
66
302
326
365
378
442
512
552
r
UW. Oktober
UZ. Nopembe
UX.
VA.
188
207
UY.
VB.
723
609
r
VC.
VD.
174
VE.
423
TV.
TY.
UB.
UE.
UH.
UK.
UN.
UQ.
UT.
Desembe
r
VF.
VJ.
Jumlah
VG.
VI.
VH.
Grafik Kunjungan Pasien di IGD RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar
63
VK.
800
723
700
609
600
Januari
500
552
512
Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober
Nopember
442
423
365 378
400
331
302
300
194
Desember
200
177
145
160
204
188
186 183 192 199
326
207
174
100
66
0
Umum
JKN

VL.
Terlihat dari Grafik jumlah kunjungan pasien umum dari bulan januari sd desember
rata rata sama sementara pasien JKN dari January sd Desember berfluktuasi dimana
pada bulan Oktober terjadi peningkatan jumlah pasien yang tertinggi
VM.
2. Pelayanan Kamar Operasi

VN. Target yang harus di capai dalam pelayanan kamar operasi :
a. Waktu tunggu operasi kamar bedah dari 30 menit.
VO. Waktu tunggu kamar operasi kamar bedah dari pasien diantar ke ruang
bedah sampai dilaksanakan pembedahan < dari 30 m,yang menjadi kendala adalah
penjadwalan pasien bedah dari ruangan ke kamar operasi dilakukan pagi hari
sementara paasien sudah diharuskan untuk puasa,sehingga dokter langsung bisa
membuat jadwal
b. Tidak adanya kejadian kematian di meja operasi 100 %.
VP.
Tidak ada kejadian kematian pasien di atas meja operasi tahun 2014,untuk
hal ini kita tetap melakukan monitoring dan evaluasi
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 %.
VQ. Pengsian format time out sudah dilakukan sebelum pasien dioperasi,dan
sudah ada SOP untuk pelaksanaan tindakan operasi sehingga tidak terjadi
kesalahan dalam operasi,dan akan dilakukan monitoring dan evaluasi.
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100 %.
64
VR.
Pengsian format time out sudah dilakukan sebelum pasien dioperasi,dan
kesalahan dalam operasi,dan akan dilakukan monitoring dan evaluasi
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100 %.
VS.
Pengsian format time out sudah dilakukan sebelum pasien dioperasi,dan
kesalahan dalam operasi,dan akan dilakukan monitoring dan evaluasi
f. Tidak ada kejadian tinggalnya benda asing di tubuh pasien setelah operasi 6 %
VT. Pengsian format time out sudah dilakukan sebelum pasien dioperasi,dan
kesalahan dalam operasi,dan akan dilakukan monitoring dan evaluasi.
g. Komplikasi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotraceal
tubeTidak ada kejadian overdosis pada pasien dalam pelaksanaan operasi di kamar
bedah, dilihat dari data pasien, tetapi SOP untuk mendukung hal ini belum ada
VU.h.
Dilihat dari utilisasi pasien bedah di RS, terutama pasien obgyn, terjadi
penurunan yang sangat signifikan, dimana hal ini terjadi karena semua dokter
obgyn menyarankan pasien untuk berobat di luar RS Djasamen
RENCANA TINDAK LANJUT.
VV.
1. Kordinasi dengan pelayanan tentang SOP alur pasien bedah di ruang rawat inap,
pasien pasien elektif memiliki waktu tunggu yang lama di RS,di karenakan waktu
tunggu hasil dari penunjang lama.
2. Di buatkan SOP atau respon time waktu tunggu pasien elektif dan cyto di Lab
3. Dibuatkan alur penjadwalan pasien operasi dari ruang rawat inap,sehingga jadwal
dokter melakukan operasi sudah bisa di buat lebih awal,dan pasien tidak menunggu
terlalu lama
4. Pelaksanaan rehabilitasi ruang bedah tunas jaya
5. Pengaktifan kamar bedah emergency menjadi kamar bedah central,
dan
memindahkan ruang rawat inap tunas jaya ke PAV C dimana PAV C menjadi ruang
rawat inap bagi pasien persalinan pasca bedah.
VW.
VX.
Jumlah Kunjungan Pasien di Kamar Bedah Sentral RSUD dr. Djasamen

Saragih Pematangsiantar Bulan Januari s/d Desember 2014
VY. Kamar Bedah Umum
VZ. Bulan
WA. Jenis Pelayanan
WC. U
WD. J
m
K
u
N
m
WE. Januari
WF. 1
WG. 27
WH. Pebruar
WI. 8
WJ. 24
i
WK. Maret
WL. 7
WM. 28
WN. April
WO. 4
WP. 18
WQ. Mei
WR. 5
WS. 32
WT. Juni
WU. 4
WV. 41
WW. Juli
WX. 2
WY. 36
65
WZ.
XC.
ber
XF.
XI.
ber
XL.
er
XO.
Agustus
Septem
XA.
XD.
1
0
XB.
XE.
54
48
Oktober
Nopem
XG.
XJ.
3
4
XH.
XK.
30
38
Desemb
XM.
XN.
27
Jumlah
XP.
XQ.
XR.
XS.
Grafik Jumlah Kunjungan Pasien di Kamar Bedah Sentral RSUD dr. Djasamen
Saragih Pematangsiantar Bulan Januari s/d Desember 2014
XT.
60
54
48
50
Januari
40
41
Pebruari
Maret April Mei Juni Juli Agustus
September 38Oktober
36
32
30
30
28
27
27
24
18
20
Nopember Desember
8 7
10
4
0
Umum
JKN
Terlihat dari grafik jumlah kunjungan pasien umum bahwa jumlah rata2 kunjungan tiap
bulan hampir sama tetapi disana terlihat bahwa pada bulan September tidak ada layanan
operasi pada pasien umum sedangkan bulan januari hanya 1 orang pasien umum.
Sementara pada pasien JKN terlihat ada kenaikan pada Agustus dan jumlah terendah pada
bulan April
6. Pelayanan Persalinan dan Perinatalogi
1. Kejadian kematian ibu karena persalinan
- Perdarahan 1 %
- eklampsi 30 %
- sepsis 0.2 %
- partus lama 20 %
2. Pemberian pelayanan persalinan normal 100 % dalam waktu 1 tahun
3. Pemberian pelayanan persalinan dengan penyulit 100 % dalam waktu 1 tahun
4. Pemberian pelayanan persalinan dengan tindakan operasi 20 % dalam 5 tahun
5. Pelayanan persalinan melalui SC 100 % dalam 5 tahun
6. Kemampuan melayani BBLR 1500 2500 gram
XU.
66
XV.
Jumlah Kunjungan Pasien di Kamar Bedah OK RSUD dr. Djasamen Saragih

Pematangsiantar Bulan Januari s/d Desember 2014
XW. Bulan
XX. Jenis Pelayanan

XZ. Umu
YA. JKN
YB.
YE.
Januari
Pebruar
m
YC. 0
YF. 0
YD. 11
YG. 7
i
YH.
YK.
YN.
YQ.
YT.
YW.
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustu
YI.
YL.
YO.
YR.
YU.
YX.
0
0
0
0
3
0
YJ.
YM.
YP.
YS.
YV.
YY.
3
4
5
3
6
11
s
YZ.
Septem
ZA.
ZB.
21
ber
ZC.
Oktobe
ZD.
ZE.
19
r
ZF.
Nopem
ZG.
ZH.
21
ber
ZI.
Desem
ZJ.
ZK.
ber
ZL.
Jumlah
ZM.
ZN.
ZO.
ZP.
ZQ.
ZR.
ZS.
ZT.
ZU.
ZV.
ZW.
Jumlah Kunjungan Pasien di Kamar Bedah OK RSUD dr. Djasamen Saragih

Pematangsiantar Bulan Januari s/d Desember 2014
67
ZX.
25
21
20
21
19
Januari
15
Pebruari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
11
Oktober
11
10
7
Nopember
5
Desember
3
1
Umum
JKN
ZY.
ZZ.
AAA.
AAB.
AAC.
AAD.
AAE.
AAF.
AAG.
AAH.
AAI.
AAJ. Terlihat
AAK. Jumlah Kunjungan Pasien di VK RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar
AAL. Bulan Januari s/d Desember 2014
AAM.
AAN. Bulan
AAO. Jenis Pelayanan

AAQ. Umu
AAR. JKN
AAS. Januari
AAV. Pebruar
m
AAT. 2
AAW. 0
AAU. 3
AAX. 3
i
AAY. Maret
ABB. April
ABE. Mei
AAZ. 0
ABC. 0
ABF. 3
ABA. 5
ABD. 1
ABG. 7
68
ABH. Juni
ABK. Juli
ABN. Agustu
ABI. 1
ABL. 2
ABO. 5
ABJ. 3
ABM. 5
ABP. 12
s
ABQ. Septem
ABR. 2
ABS. 6
ber
ABT. Oktobe
ABU. 1
ABV. 31
r
ABW. Nopem
ABX. 3
ABY. 11
ber
ABZ. Desem
ACA. 3
ACB. 11
ber
ACC. Jumla
ACD.
ACE.
h
ACF.
ACG.
ACH.
ACI.
ACJ.
ACK. Grafik Jumlah Kunjungan Pasien di VK RSUD dr. Djasamen Saragih
Pematangsiantar
ACL. Bulan Januari s/d Desember 2014
35
31
30
25
Januari
Pebruari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
20
15
12
10
Oktober
5
0
ACM.
Nopember
Desember
5
3
1
0
Umum
5
2
3
1
11 11
3
1
JKN
ACN.
ACO.
ACP.
ACQ.
ACR.
ACS.
ACT.
ACU.
ACV.
ACW.
ACX.
69
7. Pelayanan Intensive Care Unit

a. Rata rata pasien yang kembali keperawatan intensif dengan kasus yang sama < 72
jam adalah 5% dalam 3 tahun
b. Pemberi pelayanan intensif 90 % dalam 5 tahun
c. Tersedianya kasur dekubitus sesuai jumlah tempat tidur 100 % dalam kurun lima
tahun
d. Tersedianya alat penghangat darah (animex) sesuai kapasitas tempat tidur 100 %
dalam kurun waktu lima tahun
e. Tersedianya set ganti balut sesuai jumlah tempat tidur 100 % dalam kurun waktu 5
tahun
f. Tersedianya infuse pump sebagai kapasitas tempat tidur
g. Tersedianya ventilator sesuai kapasitas tempat tidur
h. Tersedianya syringe pump
ACY.
ACZ.
ADA.
ADB.
ADC.
ADD.
ADE.
ADF.
ADG.
ADH.
ADI.
ADJ. Jumlah Kunjungan Pasien di ICU RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar
ADK. Bulan Januari s/d Desember 2014
ADL.
ADM. B
ADN. Jenis Pelayanan
u
l
ADP. Umu
ADQ. Askes
n
ADR. Janu
ADS. 7
ADT. 29
ari
ADU. Pebr
ADV. 0
ADW. 33
uari
ADX. Mare
ADY. 4
ADZ. 35
t
AEA. April
AED. Mei
AEG. Juni
AEJ. Juli
AEM. Agus
AEB.
AEE.
AEH.
AEK.
AEN.
AEC.
AEF.
AEI.
AEL.
AEO.
tus
AEP. Septe
AEQ. 7
AER. 35
mber
AES. Okto
AET. 6
AEU. 41
ber
AEV. Nope
AEW. 9
AEX. 29
2
3
5
5
0
25
32
35
35
34
70
mber
AEY. Dese
AEZ. 3
mber
AFB. J
AFC.
AFD.
AFF.
AFG.
AFA. 40
u
m
l
a
h
AFE.
AFH.
AFI.
AFJ.
AFK. Grafik Kunjungan Pasien di ICU RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar
AFL.
45
41
40
35
35
35 35
33
Januari
30
34
40
35
32
29
29
Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus
September Oktober Nopember
25
25
20
15
Desember
10
Umum
JKN

AFM.
AFN.
8. Pelayanan Pemulasaran Jenazah
AFO.
Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah 2 jam 90 % dalam
kurun waktu 3 tahun
AFP.
AFQ.
AFR.
No
Jumlah Pasien di Forensik Tahun 2014

AFS. Bulan
AFT. L
a
AFU. Pere
mpu
71
ki
la
ki
AFV.
1.
AFZ.
2.
AGD.
3.
AGH.
4.
AGL.
5.
AGP.
6.
AGT.
7.
AGX.
8.
AHB.
9.
AHF.
10.
AHJ.
11.
AHN.
12.
an
AFW. Januari
AFX. 7
AFY. 1
AGA. Pebruari
AGB. 5
AGC. 2
AGE. Maret
AGF. 3
AGG. 4
AGI. April
AGJ. 6
AGK. 0
AGN. 3
AGO. 1
AGQ. Juni
AGR. 8
AGS. 0
AGU. Juli
AGV. 1
AGW.1
AGY. Agustus
AGZ. 7
AHA. 0
AHC. September
AHD. 10
AHE. 0
AHG. Oktober
AHH. 3
AHI. 2
AHK. Nopember
AHL. 3
AHO. Desember
AHP. 3
AHQ. 3
AHR. Jumlah
AHS.
AHT.
AGM.
Mei
AHM.
AHU.
AHV.
AHW. Grafik Pasien Forensik RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar
AHX. Bulan Januari s/d Desember 2014
72
AHY.
12
10
10
Januari
8
Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember
4
Desember
4
3
3
2
Laki-Laki
Perempuan
AHZ.
AIA.
AIB.
AIC.
AID.
AIE.
AIF.
AIG. BAB V
AIH. PENUTUP
AII.
AIJ.
Program peningkatan mutu rumah sakit merupakan suatu upaya tanpa akhir yang
perlu didukung oleh sumber daya manusia yang mempunyai pengetahuan, keterampilan serta
sikap profesional di bidangnya. Dalam pelaksanaanya upaya peningkatan mutu ini bukanlah hal
yang mudah karena itu perlu adanya kerja sama dengan berbagai pihak yang mempunyai visi
yang sama.
AIK.
Masih banyaknya masalah dan kendala yang kami temukan di lapangan, harapan
kami kiranya ibu pimpinan dapat memfasilitasi kami dalam meminimalkan kendala-kendala
yang kami hadapi tersebut.
AIL.
Demikianlah laporan kegiatan ini kami perbuat dan atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.
AIM.
73
AIN.
AIO.
AIP.
Pematangsiantar,
Mei 2015
AIR.
Wakil Direktur I
AIS.
Bidang Pelayanan Medik dan
AIQ.
Keperawatan
AIT.
RSUD Dr. Djasamen Saragih
Pematangsiantar
AIU.
AIV.
AIW.
AIX.
AIY.
Dr. FLORA MAYA DAMANIK, MARS
AIZ.
NIP : 19650224 199010 2 001
AJA.
AJB.
AJC.
AJD.
AJE.
AJF.
AJG.
AJH.
AJI.
AJJ.
AJK.
AJL.
AJM.
AJN.
AJO.
AJP.
AJQ.
AJR. KATA PENGANTAR

AJS.
AJT.
AJU.
Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat dan
anugerahNya sehingga laporan tahunan Wakil Direktur I Bidang Pelayanan, Tindakan Medis dan
Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar
tahun 2014 dapat diselesaikan.
AJV.
Laporan tahunan bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan tahun 2012 ini
menggambarkan hasil kinerja pelayanan, evaluasi dari masing masing bidang. Sumber data data
dalam penyusunan laporan ini berasal dari berbagai unit dibawah jajaran Wakil Direktur I Bidang
Pelayanan, Tindakan Medis dan Keperawatan
74
AJW.
Sesuai dengan tujuannya, laporan tahunan ini diharapkan dapat menjadi salah satu
sumber data dan informasi khusus di bidang Wadir I dalam penyusunan perencanaan kedepannya
khusus didalam peningkatan pelayanan RSUD dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar.
AJX.
Kami menyadari bahwa Laporan Tahunan ini masih banyak kekurangan dan
masih jauh dari kesempurnaan,baik dari penyajian data dan ulasannya. Dengan segala
keterbatasan kami,laporan tahunan di bawah Bidang Pelayanan dan Keperawatan ini akan tetap
diupayakan untuk dapat terus di revisi demi perbaikan isi dan kualitas data disesuaikan dengan
perkembangan dan kondisi yang ada sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
AJY.
Akhir kata kami mengucapkan terimakasih dan semoga laporan tahunan ini dapat
bermanfaat dalam rangka terwujudnya pelayanan prima di rumah sakit yang kita cintai ini.
AJZ.
AKA.
AKB.
AKC.
Pematangsiantar, Mei 2015
AKD.
AKE.
WAKIL DIREKTUR I
AKF.
Bid. Pelayanan, Tindakan Medis
Keperawatan
AKG.
AKH.
AKI.
AKJ.
AKK.
AKL.
dr. Flora Maya Damanik, MARS
AKM.
NIP. 19650224 199010 2 002
&
AKN.
AKO.
AKP.
AKQ.
AKR.
AKS.
AKT. DAFTAR
ISI
i
AKU.
AKV.
Hal
AKW. KATA PENGANTAR...................................................................................... i
AKX. DAFTAR ISI...................................................................................................... ii
AKY. BAB I.
PENDAHULUAN........................................................................................... 1
A. Latar Belakang............................................................................................. 3
B. Tujuan.......................................................................................................... 3
75
AKZ. BAB II.

PENCAPAIAN KINERJA BIDANG PELAYANAN................................... 4
A.
B.
C.
D.
Pelayanan Rawat Jalan.................................................................................

Pelayanan Rawat Inap..................................................................................
Program Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia....................................
Program Peningkatan Sarana.......................................................................
4
7
12
12
ALA. BAB III.

PENCAPAIAN BIDANG KEPERAWATAN................................................ 13
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Program Kerja Dan Rincian Kegiatan.........................................................

Cara Melaksanakan Program Kerja Dan Kegiatan......................................
Sasaran (Target Kinerja)..............................................................................
Pencapaian Program.....................................................................................
Evaluasi Dan Analisis Pelaksanaan..............................................................
Analisa.........................................................................................................
Rekomendasi................................................................................................
13
14
14
15
15
22
24
ALB. BAB IV.

BIDANG TINDAKAN MEDIS...................................................................... 33
A. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan....................................................... 33
B. Evaluasi Program Kerja............................................................................... 37
C. Rencana Dan Tindak Lanjut......................................................................... 56
ALC. BAB V.
PENUTUP....................................................................................................... 65
ALD.
ALE.
ALF.
ALG.
ALH.
ALI.
ALJ.
ALK.
ALL.
ALM.
ALN.
ALO. LAPORAN EVALUASI

ii
ALP.
ALQ.
ALR.
ALS. JAJARAN WAKIL DIREKTUR I

ALT. BIDANG PELAYANAN, TINDAKAN MEDIS &
KEPERAWATAN
76
ALU.
RSUD dr. DJASAMEN SARAGIH

PEMATANGSIANTAR
ALV.
ALW.
ALX.
ALY.
ALZ.
AMA.
AMB.
AMC.
AMD.
AME.
AMF.
AMG.
AMH.
AMI.
AMJ.
AMK.
AML.
AMM.
AMN.
AMO.
AMP.
AMQ.
AMR.
AMS.
AMT.
AMU.
AMV.
AMW.
AMX.
AMY.
AMZ. PEMATANGSIANTAR
ANA. TAHUN 2015
ANB.
77

Pedoman Pengorganisasian Rawat Jalan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pengorganisasian Rawat Jalan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pengorganisasian Rawat Jalan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

akan terjamin mutunya bila rumah sakit tersebut dapat

Pelayanan Medik dan Keperawatan

bidang pelayanan medis, keperawatan dan tindakan medis.

jajaran Wadir I bidang pelayanan medis, keperawatan dan tindakan medis.

PELAYANAN RAWAT JALAN

8) Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit.

Target Tahun Pencapaian

Pemberian pelayanan di klinik

Ketersediaan pelayanan rawat

Jam buka pelayanan sesuai

Waktu tunggu di rawat jalan

Kepuasan pelanggan di rawat

Pasien rawat jalan tuberkulosis

Penegakan diagnosis melalui

Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan

Jam buka pelayanan sesuai ketentuan.

Waktu tunggu di Rawat Jalan

Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan.

Pasien Rawat Jalan Tuberculosis yang

Penegakan diagnosis melalui pemeriksaan

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan

Hasil dan Evaluasi Peningkatan Mutu Pelayanan Berdasarkan Kuisioner

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

Pemberi pelayanan di klinik spesialis

PELAYANAN RAWAT INAP

Ruangan Rawat Inap dan Pendistribusian Tempat tidur (TT)

Kelas Utama ( Akasia)

TARGET TAHUN PENCAPAIAN

Ketersediaan pelayanan rawat 100

Visite dokter spesialis setiap 100

Tidak adanya kejadian pasien 100

Angka kematian > 48 jam

Tersedianya dokter penanggung jawab 100 %

Ketersediaan pelayanan rawat inap (Anak, 100 %

Visite dokter spesialis setiap hari kerja 100 %

Angka kejadian luka dekubitus

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100 %

Angka kematian > 48 jam

0,24 Lima Tahun

Pasien rawat inap tuberkulosis

Penegakan diagnosis tuberkulosis melalui 60 %

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan 60 %

Sarana dan prasarana

Angka kematian > 48 jam

C. PROGRAM PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

Meningkatkan disiplin dan pembinaan etika perawat/ bidan

2) Merencanakan dan menyediakan fasilitas peralatan keperawatan;

d. menyusun dan mengusulkan rencana kebutuhan peralatan keperawatan sesuai

Melakukan evaluasi atas setiap kegiatan yang telah dilaksanakan

C. SASARAN (TARGET KINERJA)

14. Tercapainya angka ISK kurang dari 2,5%

Berdasarkan jenis pendidikan

Tenaga keperawatan dengan pendidikan minimal D3 Keperawatan sebanyak 85,78%.

Berdasarkan Status Kepegawaian

Berdasarkan Jenis Kelamin

b) Rotasi dan Mutasi Tenaga Keperawatan

Pada tahun 2014, tenaga keperawatan yang dimutasi dan rotasi

sebanyak 6 orang dan yang dirotasi sebanyak 19 orang.