BAB I LAPORAN KASUS

I.1 Identifikasi Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Bangsa Alamat MRS Pekerjaan No. MR : Ny. F : 40 tahun : Perempuan : Menikah : Protestan : Indonesia : Keramasan Seberang Ulu I, Palembang : 30 April 2010 : Penjual Kerupuk : 298453

I.2 Autoanamnesis Keluhan Utama: Benjolan pada payudara kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit: Sejak 1 tahun yang lalu, penderita mengeluh timbul benjolan pada payudara kanan bagian bawah kira-kira sebesar kelereng. Benjolan yang teraba oleh penderita hanya satu buah, kenyal, dapat digerakkan dan tidak terasa nyeri. Penderita menyangkal keluar cairan dari puting susu, dan kulit payudara di daerah benjolan sama dengan kulit di sekitarnya. Penderita tidak mengeluh teraba benjolan ditempat lain. Kemudian, penderita berobat ke dukun kampung dan diberi jamu-jamuan, tetapi keluhan tidak hilang. Selama 8 bulan terakhir penderita mengeluh benjolan tersebut terasa makin membesar hingga sebesar bola pimpong, dapat digerakkan, tidak terasa nyeri, tidak ada cairan yang keluar dari puting susu serta tidak nyeri ketika haid. Saat ini, benjolan tersebut kira-kira berukuran sebesar buah jambu biji. Benjolan

tidak terasa nyeri saat ditekan. Kulit di sekitar benjolan menjadi merah. Penderita juga mengeluh teraba benjolan di daerah ketiak kanan dan kirinya. Pada ketiak kanan, benjolan berukuran sebesar telur puyuh, jumlahnya satu buah, teraba keras, tidak dapat digerakkan dan tidak nyeri saat ditekan. Sedangkan, pada ketiak kiri, teraba benjolan berjumlah satu buah, benjolan berukuran sebesar kacang tanah, teraba keras, dapat digerakkan dan tidak nyeri saat ditekan. Sejak 1 minggu terakhir dirawat, penderita mengeluh sesak nafas. Penderita tidak mengeluh rasa penuh di ulu hati serta nyeri kepala hebat.

Faktor Risiko

Riwayat menstruasi pertama sekitar usia 12 tahun, siklus menstruasi teratur setiap akhir bulan, masih menstruasi hingga sekarang.

Riwayat melahirkan anak pertama sekitar usia 20 tahun, penderita memiliki 4 orang anak.

Riwayat menyusukan anak (+) pada kedua payudara. Riwayat pemakaian KB bentuk susuk dan pil sejak melahirkan anak pertama, berhenti sekitar 1 tahun yang lalu.

Riwayat pernah radiasi dinding dada disangkal. Riwayat tumor jinak pada payudara disangkal. Riwayat kanker payudara atau kanker lainnya pada keluarga disangkal.

I.3 Pemeriksaan Fisik (Tanggal 10 Mei 2010) Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Pernafasan Nadi Tekanan Darah Suhu : Baik : compos mentis : 32x/menit : 80x/menit : 160/100 mmHg : 37 C

Berat Badan Tinggi Badan Keadaan Gizi Kepala Pupil Leher

: 50 kg : 160 cm : baik : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/: isokor, refleks cahaya +/+ : JVP (5-2) cm H2 O, tidak ada kelainan : vesikular (+) N, ronkhi (-), wheezing (-), murmur (-), gallop (-), gambaran tumor lihat status lokalis.

Kelenjar getah bening : lihat status lokalis Thorax

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior Performance (karnofsky score)

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : 60%

Status Lokalis

Regio Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi :tampak payudara kiri dan kanan tidak simetris :stemfremitus paru kanan sama dengan kiri :sonor pada kedua hemithoraks :suara napas vesikuler pada kedua hemithoraks

Regio Mamma dextra Inspeksi : tampak benjolan sebesar buah jambu biji dengan warna kulit kemerahan disekitar benjolan, batas tidak tegas, tidak tampak ulkus, tampak gambaran peau dorange di sekitar papil, retraksi puting (-). Palpasi : teraba massa dengan konsistensi keras, permukaan berdungkul-dungkul, batas tidak tegas, terfiksir pada jaringan dibawahnya, tidak ada nyeri tekan, ukuran 8 cm x 6 cm x 3 cm.

Regio Mamma Sinistra Inspeksi Palpasi : tidak tampak benjolan : tidak teraba massa

KGB Axilla Dextra Inspeksi : tampak benjolan sebesar telur puyuh, warna benjolan sama dengan kulit sekitarnya. Palpasi : teraba massa satu buah, konsistensi keras , permukaan rata, batas tegas, terfiksir pada jaringan dibawahnya, nyeri tekan (-), ukuran 3 cm x 2 cm x 2 cm.

KGB Axilla Sinistra Inspeksi : tidak tampak benjolan

Palpasi

: teraba

massa

dua

buah,

konsistensi

keras,

permukaan rata, batas tegas, dapat digerakkan, nyeri tekan (-), ukuran masing-masing 0,5 cm x 0,5 cm x 0,5 cm.

KGB Supraklavikula Dextra Inspeksi Palpasi : tidak tampak benjolan : teraba massa satu buah, konsistensi keras,

permukaan rata, batas tegas, dapat digerakkan, nyeri tekan (-), ukuran 0,5 cm x 0,5 cm x 0,5 cm.

KGB Supraklavikula Sinistra Inspeksi Palpasi : tidak tampak benjolan : teraba massa satu buah, konsistensi keras , permukaan rata, batas tegas, dapat digerakkan, nyeri tekan (-), ukuran 0,3 cm x 0,3 cm x 0,3 cm.

KGB Mammaria interna dextra et sinistra Inspeksi Palpasi : tidak tampak benjolan : tidak dapat dinilai

Regio Abdomen Inspeksi Palpasi : datar, lemas : tidak teraba pembesaran hepar, nyeri tekan (-).

I.4 Diagnosis Sementara Tumor mamma dextra suspect ganas yang sudah menginfiltrasi kulit, yang sudah menginfiltrasi dinding dada, sudah metastasis ke KGB regional kontralateral (KGB supraclavicula), metastasis jauh belum diketahui. (T4cN3cMX)

I.5 Saran Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan histopatologi (biopsi insisi) Bone scanning (lumbosacral AP) Rontgen thorax

I.6 Hasil Pemeriksaan a. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 1 Mei 2010) Darah Rutin: Hemoglobin Hematokrit LED Leukosit Trombosit Hitung jenis Kimia Klinik: BSS Ureum Creatinin Na K+
+

: 11,3 g/dl : 33 vol% : 9800/mm3

( 12 ( 37

16 gr/dl ) 43 vol%) 10000/mm3) 500.000/mm3 )

: 79 mm/jam ( < 18 ml/jam ) ( 5000 : 326.000/mm3 ( 200.000

: 0/1/0/72/19/8 (0-1/1-3/50-70/20-40/2-8 % )

: 132 mg/dl : 28 mg/dl : 1 mg/dl

( < 200 mg/dl ) ( 18 ( 0,6 39 mg/dl ) 10 mg/dl ) 155 mmol/l ) 5,5 mmol/l )

: 136 mmol/l ( 135 : 2,8 mmol/l ( 3,5

b. Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (10 Maret 2010) Kesan : Invasive ductal carcinoma mamma dextra yang telah metastase ke kelenjar getah bening axilla dextra dan sinistra.

c. Rontgen Thorax (Tanggal 1 Juni 2010) Tampak gambaran efusi pleura pada lapangan basal paru kanan Kesan: tampak proses metastase di paru

I.7 Diagnosis Kerja Tumor mamma dextra suspect ganas yang sudah menginfiltrasi kulit, yang sudah menginfiltrasi dinding dada, sudah metastasis ke KGB regional kontralateral (KGB supraclavicula), terdapat metastase jauh pada paru. Stadium IV (T4cN3cM1 paru).

I.8 Penatalaksanaan   O2 Terapi paliatif

mastektomi paliatif

I.9 Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : malam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1

Pendahuluan Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia. Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di negara berkembang. Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive carcinoma mammae didiagnosis di amerika serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae insitu.1 Data di Indonesia, kanker payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher rahim. Di Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan lebih dari 50% kasus berada dalam stadium lanjut.2,3,4 Etiologi yang belum diketahui dengan pasti, perjalanan penyakit yang tidak dapat diperkirakan serta usaha pencegahan yang sulit dilakukan serta adalah masalah yang sampai saat ini belum teratasi. Namun demikian usaha-usaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan. Selain itu, kemajuan dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi, baik teknik operasi, radiasi, terapi hormonal serta khemoterapi, yang didasarkan pada ketepatan penentuan stadium dan pengenalan sifat-sifat biologis kanker, semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.

II.2

Embriologi payudara Mammae sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke6 masa embrio berupa penebalan ektoderm sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Pada manusia, golongan primate gajah dan ikan duyung, dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir

pada bayi dapat terjadi pembesaran mammae unilateral/bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh (mastitis neonatorum). Hal ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus (buah anggur) serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Namun, setelah lahir kadar hormon menurun sehingga merangsang hipofisis memproduksi prolaktin (hormon yang menimbulkan perubahan mammae).5

II.3

Anatomi Payudara Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan payudara meluas ke bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi.4 Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.4 Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous 8 mm) terbuka pada nipel, dan

(bila distensi mempunyai diameter 5

masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 2 3 mm dan dapat terlihat dengan mata

telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga.2,4,6

A Ductus B Lobulus C Sinus lactiferous D Puting susu (nipple) E Jaringan lemak F Otot pectoralis mayor G Tulang Iga

Pembesaran: A sel normal B membrane basal C lumen (saluran tengah)

10

Vaskularisasi Payudara2,4,5 a. Arteri Payudara mendapat perdarahan dari: 1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang

memperdarahi tepi medial glandula mammae 2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae bagian dalam (deep surface) 3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian lateral payudara Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan the bloody angle.

b. Vena Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu: 1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna 2. Cabang-cabang v. aksilaris a. v. thorako-akromialis b. v. thorako-dorsalis c. v. thorako lateralis 3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru). Persarafan Payudara2,4,5 Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal

11

dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (3 4 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) (Hughes dkk, 2000). Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n. kutaneus brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. Sistem Limfatik Payudara2,4,6 a. Pembuluh getah bening 1. Pembuluh getah bening aksila 2. Pembuluh getah bening mamaria intena 3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara

b. Kelenjar getah bening aksila Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila: 1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna Grup ini dibagi dalam dua kelompok: i. Kelompok superior setinggi interkostal II-III ii. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI 2. Kelenjar getah bening skapula 3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes) Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Beberapa di antaranya terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia kira-kira pada pertengahan lipat ketiak sehingga relatif paling mudah diraba.

12

1. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotters nodes) 2. Kelenjar getah bening v. aksilaris 3. Kelenjar getah bening subklavikula 4. Kelenjar getah bening prepektoral 5. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Metastasis Kanker Payudara1,3 Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan: a. Metastasis melalui sistem vena Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru paru, vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama metastasis kanker payudara ke paru-paru melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam v. vertebralis.

13

b.

Metastasis melalui sistem limfe Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila yang paling sering (90%) terkena metastasis sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran balik menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.

II. 4

Etiologi Kanker Payudara Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan

14

dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada manusia.6,8

II.5

Faktor Resiko Kanker Payudara Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti

epidemiologi telah dilakukan untuk mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Berbagai faktor itu antara lain : a. Usia Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada perkembangan penyakit.2,3,4 Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan pada wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3 kejadian ditemukan pada wanita berusia 55 tahun keatas.9

b. Geografi Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negaranegara diseluruh dunia. Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker payudara yang lebih rendah daripada wanita afican -american. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar lim kali a lebih tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden kanker payudara berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews

15

mempunyai risiko empat kali lebih tinggi daripada non-Jews dan di Italia terdapat perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker payudara.2,7 c. Jenis kelamin Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada payudara.9 Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %.2 d. Menstruasi Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun. 2,3,6 Hal ini mungkin disebabkan karena sel-sel payudara.9 eksposure hormon estrogen dan

progesterone yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan

e. Reproduksi Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan 16

dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

f. Diet Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di negaranegara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih banyak mengandung vitamin dan serat. Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada data yang membuktikan bahwa perubah pola an makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

g. Ukuran tubuh Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentukan oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan

17

risiko kanker payudara terutama setelah menopause. Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause. Lemak tubuh adalah situs konversi androstenedione menjadi oestradiol, satu-satunya sumber endogenik estrogen setelah menopause, mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker payudara pada wanita post-menopause.2,4,6

h. Riwayat keluarga Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar diwarisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh jumlah anggota keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan hubungan mereka terhadap individu tersebut. Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkat pertama (first-degree relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.2,4,6

18

i.

Hormon Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan percobaan, namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita

postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang berasal dari negara berisiko rendah. Studi casecontrol lain menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai level progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level prolaktin

dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada orang-orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6

19

j.

Radiasi Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian

epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, perana sinar ionisai sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.2

II. 5

Diagnosis Kanker Payudara a. Anamnesis Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau dorange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,6,8 Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus

(comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal (20%).6 Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia

20

berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3

b. Pemeriksaan Fisik Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi. Teknik pemeriksaan2,4,10 Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka 1. Posisi tegak (duduk) Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau dorange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.

21

2. Posisi berbaring Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara. Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada.

c. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional 1. Aksila Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di posterior aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB

22

apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya. 2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.

d. Pemeriksaan Penunjang 1. Mammografi Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada

mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan tandatanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa

bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6 Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm. Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini

23

memanfaatkan perbedaan suhu di mana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya. Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive 5%. Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan

radionuklir menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.

2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard) Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.2,3,6

3. Pemeriksaan sitologi Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.2,3

24

4. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.2,3,6

5. Pemeriksaan metastase jauh Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi. Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen

memperlihatkan gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,3

6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

II.6

Klasifikasi Kanker Payudara a. Sistem TNM 2 Tumor primer (T) Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

25

T0 : Tidak terdapat tumor primer Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan: Paget penyakit yang terkait dengan tumor

diklasifikasikan menurut ukuran tumor T1 : Tumor 2cm

T1a T1b T1c

: Tumor 0,5 cm. : Tumor 0,5 cm dan 1 cm. : Tumor 1 cm dan 2 cm.

T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm. T3 : Tumor > 5cm T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.
y y

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis T4b : Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit nodul pada kulit.

y y

T4c : Gabungan T4a dan T4b T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N) Nx : KGB regional tidak bisa dinilai N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional. N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile. N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau secara klinis ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB aksila.
y

N2a :Teraba

KGB

aksila

yang

terfiksasi

atau

berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.

26

N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat

metastase pada KGB aksila. N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna .
y y

N3a N3b

:Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral :Metastase pada KGB mamaria interna

ipsilateral dan KGB aksila

N3c

: Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase jauh (M) Mx M0 M1 : Metastase jauh belum dapat dinilai : Tidak terapat metastase jauh. : Dijumpai metastase jauh

Stadium klinis Stadium 0 Stadium I Stadium II A Tis T1 T0 T1 T2 Stadium II B T2 T3 Stadium III A T0 T1 T2 T3 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

27

T3 Stadium III B T4 T4 T4 Stadium III C Stadium IV

N2 N0 N1 N2

M0 M0 M0 M0 N3 Semua N M0 M1

Semua T Semua T

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

b.

Histopatologi Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80% untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular, koloid dan comedocarcinoma. 2 Malignant (carcinoma) 1. Non invasive carcinoma a. Non invasive ductal carcinoma b. Lobular carcinoma in situ 2. Invasive carcinoma a. Invasive ductal carcinoma - papillobular carcinoma - solid-tubular carcinoma - schirrous carcinoma b. Special types - mucinous carcinoma - medullary carcinoma - invasive lobular carcinoma - adenoid cystic carcinoma - squamous cell carcinoma - spindel cell carcinoma

28

- apocrine carcinoma - carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia - tubular carcinoma - secretory carcinoma - others c. Pagets disease

Tipe Histopatologi In situ Pagets disease NOS (no otherwise specified) Intraductal Pagets disease and intraductal Invasive carcinomas NOS Ductal Inflammatory Medullary, NOS Medullary with lymphoid stroma Mucinous Papillary (predominantly micropapillary pattern) Tubular Lobular Pagets disease and infiltrating Undifferentiated Squamous cell Adenoid cystic Secretory Cribriform

Gradasi histologis (G) Gx : grading tidak dapat dinilai

29

GI G2 G3

: low grade : intermediate grade : high grade

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 2,6 a. Karsinoma duktal Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous. b. Karsinoma lobular (9%) Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran selsel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus. c. Comedocarcinoma (5%) Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral. d. Karsinoma medular (4%) Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor. e. Karsinoma koloid (3%) Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang. f. Karsinoma mukoid/musinus (3%) Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

30

g. Karsinoma skirus (schirrous) Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik. h. Karsinoma inflamasi (1%) Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi. i. Penyakit Paget (1%) Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993). Diagnosis Banding Tumor Payudara 2 a. Fibroadenoma Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo (Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis diketahui sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan eksisi tumornya.

II.7

31

b. Penyakit fibrokistik Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan FCD umumnya adalah

medikamentosa simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia

pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.

c. Cystosarcoma philloides Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi. Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides. Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk mencegah residif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.

d. Galactocele Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya

32

duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu yang mengental.

e. Mastitis Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang dan sering sudah menjadi abses.

II.8

Terapi Kanker Payudara a. Modalitas terapi Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih: 1. Operasi 2,3,,7 Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan radical mastectomy. Di antara beberapa jenis operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari Halsted. payudara Pada mastektomi sebagian radikal besar dilakukan kulitnya,

pengangkatan

dengan

m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar dan melekat ke otot pektoralis. Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor

dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula

33

dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal modifikasi. Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan

implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna. Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat. Indikasi BCS:
y y

T: 3 cm (stadium I atau II) Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:
y

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

34

y y y

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan Tumor terletak tidak sentral Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang difus (luas)

y y y y

Tumor tidak multipel Belum pernah terapi radiasi di dada Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

2. Radiasi 2,3,6,7 Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tidak operabel. Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:
y y y y

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS) Tepi sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor Tumor sentral atau medial KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula) kecuali: pada keadaan T T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mammaria interna

35

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai berikut: - pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) - pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali untuk aksila 15 Gy

3.

Kemoterapi 2,3,6,7 Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer. Hormonal 2,3,6,7 Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang merespons positif terapi hormonal mencapai

4.

36

77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih sedikit. Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 15 tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk

pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat konversi androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan intermediate growing.

5.

Imunologik Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

37

b.

Pilihan terapi berdasarkan stadium 2 Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup. 1. Kanker payudara stadium 0 Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging. 2. Kanker payudara stadium dini/operabel Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia premenopause atau postmenopause atau usia tua.

Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif) Status menopause Premenopause Reseptor hormonal ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Postmenopause ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Usia tua ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Risiko tinggi Ke + Tam / Ov Ke Tam + Kemo Ke Tam + Kemo Ke

38

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif) Status menopause Premenopause Reseptor hormonal ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Postmenopause ER (+) / PR (+) ER (-) dan / PR (-) Usia tua ER (+) / PR (+) ER (-) dan PR (-) Risiko tinggi Ke + Tam / Ov Ke Ke + Tam Ke Tam + Kemo Ke

3.

Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced a. Operable locally advanced Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + terapi hormonal b. Inoperable locally advanced - Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal - Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal - Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi

4.

Kanker payudara lanjut metastase jauh Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan pembedahan hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu sekitarnya.

39

II.9

Prognosis Kanker Payudara Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu6 : a. Stadium klinik

Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik Stadium Klinik 0 I II IIIA IIIB IV 5 tahun (%) > 90 80 60 50 35 10 10 tahun (%) 90 65 45 40 20 5

b. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksila KGB aksila Tidak ada 1-3 KGB > 3 KGB 5 tahun (%) 80 65 30 10 tahun (%) 65 40 15

c. Ukuran tumor

Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor Ukuran tumor (cm) <1 3-4 5-7,5 10 tahun (%) 80 55 45

40

d.

Histologi Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated.

e.

Reseptor hormon Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER negatif.

II.10 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara Kanker didiagnosis payudara tergolong dalam keganasan yang dapat secara dini. American Cancer Society (ACS)

merekomendasikan usaha untuk melakukan diagnosis dini yaitu dengan2,9 : a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila ada suatu kelainan dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan.

b.

Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3 tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia lebih dari 40 tahun.

41

c.

Mammografi Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.

42

BAB III ANALISIS KASUS

Seorang wanita berusia 40 tahun datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan bawah. Sejak 1 tahun yang lalu, penderita mengeluh timbul benjolan pada payudara kanan bawah kira-kira sebesar kelereng. Benjolan yang teraba oleh penderita hanya satu buah, kenyal, benjolan dapat digerakkan, dan tidak terasa nyeri saat ditekan. Penderita menyangkal keluar cairan dari puting susu, dan kulit payudara di daerah benjolan sama dengan kulit di sekitarnya. Penderita tidak mengeluh teraba benjolan ditempat lain. Penderita berobat ke dukun, diberi jamu-jamuan namun keluhan tidak hilang. Selama 8 bulan terakhir penderita mengeluh benjolan tersebut terasa makin membesar hingga sebesar bola pimpong, dapat digerakkan, tidak terasa nyeri, tidak ada cairan yang keluar dari puting susu serta tidak nyeri ketika haid. Saat ini, ukurannya lebih kurang sebesar buah jambu biji, tidak terasa nyeri saat ditekan, kulit di sekitar benjolan menjadi merah. Penderita juga mengeluh teraba benjolan di daerah ketiak kanan dan kirinya. Pada ketiak kanan, benjolan berjumlah satu buah, ukuran kira-kira sebesar telur puyuh, teraba keras, dapat digerakkan dan tidak nyeri saat ditekan, sedangkan pada ketiak kirinya, benjolan teraba satu buah, ukuran kira-kira sebesar kacang tanah, teraba keras, dapat digerakkan dan tidak nyeri. Sejak 3 bulan terakhir SMRS, penderita mengeluh terasa nyeri di daerah pinggang yang hilang timbul. Sejak 1 minggu terakhir dirawat, rasa nyeri di daerah pinggang semakin bertambah hebat selain itu penderita juga mengeluh sesak nafas. Pada pemeriksaan fisik regio mammae dextra didapatkan; tampak benjolan sebesar buah jambu biji, batas tidak tegas, warna kulit lebih merah daripada sekitar , tidak tampak ulkus, peau dorange (+), retraksi puting (-). Pada palpasi, teraba massa dengan konsistensi keras, permukaan berdungkul-dungkul, batas tidak tegas, terfiksir pada jaringan di bawahnya, nyeri tekan (-), ukuran 8 cm x 6 cm x 3 cm. Sementara pada regio axilla dextra, teraba massa satu buah,

43

konsistensi keras, permukaan rata, batas tegas, terfiksir pada jaringan di bawahnya, nyeri tekan (-), ukuran 3 x 2 x 2 cm. Pada regio axilla sinistra, teraba massa dua buah, konsistensi keras, permukaan rata, batas tegas, dapat digerakkan, nyeri tekan (-), masing-masing ukurannya 0,5 cm x 0,5 cm x 0,5 cm. Selain itu, didapatkan juga massa pada regio supraclavicula dextra dan sinistra. Pada regio supraclavicula sinistra didapatkan massa berjumlah satu buah, konsistensi keras, permukaan rata, batas tegas, dapat digerakkan, nyeri tekan (-), ukuran 0,3 cm x 0,3 cm x 0,3 cm, sedangkan pada regio supraclavicula dextra didapatkan massa berjumlah satu buah, konsistensi keras, permukaan rata, batas tegas, dapat digerakkan, nyeri tekan (-), ukuran 0,5 cm x 0,5 cm x 0,5 cm. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini dapat di diagnosis sebagai tumor mammae dextra suspek ganas karena karakteristik benjolannya yang khas untuk tumor ganas dan terdapat tanda-tanda metastasis ke jaringan sekitarnya. Diagnosis FAM dapat disingkirkan karena karakteristik benjolannya padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbatas tegas, pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. Diagnosis FCD juga dapat disingkirkan karena benjolannya biasanya multipel dan bilateral. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. FCD umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter dan konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Diagnosis cystosarcoma philloides dapat pula disingkirkan karena pada cystosarcoma philloides tidak didapati adanya perlekatan pada kulit. Untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara maka pasien direncanakan dilakukan pemeriksaan histopatologi, pada pasien ini hasilnya adalah invasive ductal carcinoma mamma dextra. Setelah diagnosis ditegakkan perlu ditentukan stadium dari kanker payudara ini. Penentuan stadium dilakukan berdasarkan sistem TNM. Untuk tumor primer (T), pada pasien ini didapatkan benjolan yang berukuran 8 x 6 x 3 cm, sudah terjadi perubahan warna kulit menjadi merah yang berarti kanker sudah menginfiltrasi kulit dan massanya sudah terfiksir yang berarti kanker sudah

44

menginfiltrasi dinding dada. Dengan demikian stadium T-nya adalah T4. Untuk nodul (N), pada pasien ini telah ditemukan pembesaran KGB supraclavicula kotralateral dengan ukuran 0,5 cm x 0,5 cm x 0,5 cm, konsistensi keras, dapat digerakkan, permukaan rata, batas tegas dan tidak nyeri tekan sehingga stadium N-nya adalah N3. Untuk metastase (M), dari hasil pemeriksaan fisik didapati keluhan sesak nafas pada pasien yang didukung dengan bukti foto thoraks yang menunjukkan gambaran efusi pleura pada lapangan basal paru kanan yang menyatakan adanya metastase ke paru-paru. Sehingga, stadium M-nya adalah M1 paru. Jadi stadium kanker payudara pada pasien ini adalah Stadium IV (T4cN3cM1 paru). Disarankan untuk dilakukan pemeriksaan USG abdomen untuk melihat ada/tidak proses metastase ke hati.

45

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009. Available from : www.who.int. 2. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm: 342-364. 3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol Jakarta. Edisi Pertama. 2004. Hlm: 2-15. 4. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id. 5. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 . Hlm : 387-402. 6. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402. 7. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11. 8. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press. Page: 110-116 9. American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available from : www.acs.org. 10. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from: PERABOI 2003. PERABOI.

http://www.emedicine.com. 11. Yuliana. Deteksi Dini Efektif Melacak Kanker Payudara. Available from: http://www.info-sehat.com. 12. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection of Breast Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.

46