PANDUAN MAHASISWA

CLINICAL SKILL LAB (CSL) SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI

NAMA : NIM :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

PENGANTAR Panduan clinical skill lab (CSL) Sistem Gastroenterohepatologi ini terdiri atas 5 (lima) keterampilan utama, yaitu : 1. Anamnesis keluhan utama yang berhubungan dengan sistem gastroenterohepatologi dimana penggalian riwayat penyakit sudah lebih spesifik mengarah ke sistem gastroenterohepatologi, 2. Keterampilan pemeriksaan fisik dan ketrampilan diagnostik. Diharapkan setelah selesai mengikuti kegiatan ketrampilan klinik ini, mahasiswa mampu melakukan anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik sehubungan sistem ini secara berurutan serta mengetahui keadaan normal ataupun abnormal dari sistem ini. 3. Teknik pemasangan pipa nasogastrik yang tekniknya diperlihatkan dalam bentuk audio-visual sehubungan dengan keterbatasan media yang ada pada saat ini 4. Teknik pemeriksaan rektum (colok dubur) yang juga diperlihatkan dalam bentuk audio-visual 5. Keterampilan cara membaca foto rontgent yang berkaitan dengan kelainan-kelainan sistem gasteroenterohepatologi. Buku panduan ini selain memuat panduan belajar langkah-langkah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan ketrampilan klinik lain, juga berisi daftar tilik sebagai lembar penilaian dari instruktur terhadap mahasiswa sebagai penilaian akhir serta membantu dalam menilai kemajuan tingkat ketrampilan yang dilatih. Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan dan penyusunan buku panduan ini.

Makassar, Oktober 2008 Koordinator Clinical Skill Lab (CSL) Sistem Gastroenterohepatologi FK UNHAS

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI Pengertian Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, terlebih dahulu dilakukan komunikasi antara dokter (pemeriksa) dan pasien yang disebut sebagai anamnesis. Kegiatan ini sangat penting sebagai langkah awal yang dapat membantu pemeriksa dalam mengarahkan diagnosis penyakit pasien. Keluhan yang diajukan seorang pasien yang diambil dengan teliti akan banyak membantu menentukan diagnosis dari suatu penyakit. Banyak macam keluhan yang diajukan oleh seorang penderita sistem saluran cerna. Walaupun demikian tidak selalu keluhan-keluhan mengenai perut yang berhubungan dengan kelainan pada saluran cerna, sehingga diperlukan suatu kesabaran dalam mengambil anamnesis dari seorang pasien. Pemeriksaan fisik gastroenterohepatologi yang dalam hal ini abdomen umumnya sama dengan pemeriksaan fisik secara umum meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi, namun banyak dokter lebih memilih auskultasi dahulu sebelum palpasi. Dalam pemeriksaan selanjutnya pada abdomen di samping ditemukan hasil pemeriksaan normal, juga dapat ditemukan kelainan antara lain: distensi abdomen, adanya massa, bunyi peristaltik yang meningkat atau menghilang dan lain-lain. Di samping anamnesis dan pemeriksaan fisik, keterampilan diagnostik dalam hal ini pemasangan pipa nasogastrik serta pemeriksaan rektum (colok dubur) juga dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Indikasi Anamnesis dan pemeriksaan fisik gastroenterohepatologi dilakukan untuk : 1. Mengetahui diagnosis dari seorang pasien 2. Membantu dokter dalam melakukan tindakan selanjutnya pada pasien 3. Mengetahui perkembangan serta kemajuan terapi pada pasien 4. Digunakan sebagai standar pelayanan dalam memberikan pelayanan paripurna terhadap pasien

Tujuan pembelajaran Tujuan Umum : Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu melakukan anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik gastroenterohepatologi secara berurutan dan mampu mengetahui keadaan normal dan abnormal pada sistem tersebut. Tujuan Khusus : Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu : 1. Melakukan komunikasi/anamnesis dengan pasien secara lengkap 2. Mempersiapkan pasien dalam rangka pemeriksaan fisik 3. Melakukan pemeriksaan inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi secara terperinci 4. Melakukan pemeriksaan sesuai prosedur yang ada 5. Mengenal dan menentukan berbagai bentuk dan bunyi abnormal dari abdomen Media dan alat bantu pembelajaran : Daftar panduan belajar anamnesis dan pemeriksaan fisik gastroenterohepatologi Stetoskop, handscoen (sarung tangan), pipa nasogastrik Jelly, lap, sabun dan wastafel (air mengalir) untuk simulasi mencuci tangan Status penderita, pena Audio-visual

Metode pembelajaran : 1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar 2. Ceramah 3. Diskusi 4. Partisipasi aktif dalam skill lab (simulasi) 5. Evaluasi melalui check list / daftar tilik dengan sistem skor

Deskripsi Kegiatan

Kegiatan 1. Pengantar 2. Bermain peran tanya & jawab

Waktu 5 menit 30 menit Pengantar 1.

Deskripsi

mengatur posisi duduk mahasiswa dokter & 1 sebagai pasien memberikan contoh bagaimana cara melakukan anamnesa lengkap Mahasiswa menyimak/mengamati

2. dua orang instruktur, 1 sebagai

3. memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk bertanya dan instrukstur memberikan penjelasan tentang aspek-aspek yang penting 4. kegiatan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik pada manikin atau probandus 5. mahasiswa dapat memperhatikan dan menanyakan hal-hal yang belum dimengerti dan instruktur menanggapinya

3. Praktek bermain peran dengan umpan balik

100 menit

1. mahasiswa dibagi menjadi pasanganpasangan. Seorang mentor diperlukan untuk mengamati 2 pasang 2. setiap pasangan berpraktek, 1 orang sebagai dokter (pemeriksa) dan 1 orang sebagai pasien secara serentak 3. mentor memberikan tema khusus atau keluhan utama kepada pasien dan selanjutnya akan ditanyakan oleh si pemeriksa (dokter) 4. mentor berkeliling di antara mahasiswa dan melakukan supervisi menggunakan daftar tilik 5. setiap mahasiswa paling sedikit berlatih 1 kali

4. Curah pendapat / diskusi

15 menit

1. curah pendapat/diskusi : apa yang dirasakan mudah atau sulit ? menanyakan bagaimana perasaan mahasiswa yang berperan sebagai pasien. Apa yang dilakukan oleh dokter agar pasien merasa nyaman? 2. instruktur menyimpulkan dengan menjawab pertanyaan terakhir dan memperjelas hal-hal yang masih belum dimengerti

Total waktu

150 menit

PENUNTUN BELAJAR SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI ( Digunakan oleh Peserta ) Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut : 1. Perlu perbaikan : langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar dan tidak sesuai urutannya atau ada langkah yang dihilangkan 2. Mampu : Langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya, tetapi tidak efisien 3. Mahir : Langkah-langkah dilakukan benar, sesuai dengan urutannya dan efisien TS (Tidak Sesuai) : Langkah tidak perlu dikerjakan karena tidak sesuai dengan keadaan

NO. LANGKAH / KEGIATAN A. ANAMNESIS KELUHAN UTAMA 1. Ucapkan salam, pemeriksa berdiri & melakukan jabat tangan 2. Persilahkan duduk berseberangan/berhadapan 3. Ciptakan suasana membantu dan menyenangkan 4. Tanyakan identitas : nama, umur, alamat, pekerjaan 5. Tanyakan keluhan utama (muntah darah) dan menggali riwayat penyakit saat ini. Tanyakan : - onset dan durasi muntah darah : sejak kapan dan bagaimana timbulnya - bentuk, warna dan jumlah muntah darah : bergumpal, bercak-bercak, merah segar, merah tua atau seperti kopi - gejala lain yang berhubungan : nyeri epigastrium atau rasa tidak enak pada epigastrium, nyeri abdomen, rasa tertarik pada perut perdarahan pada hidung buang air besar warna hitam Menggali penyakit dahulu dan yang berkaitan : sirosis, kanker, koagulopati, pernah dilakukan operasi untuk tukak peptik > Riwayat kebiasaan : minum alkohol, menggunakan obat non-steroid antiinflamasi atau jamu, minum yang bersifat korosif > Riwayat keluarga : penyakit yang diderita menyebabkan perdarahan Menggali penyakit dahulu dan yang berkaitan

KASUS 2 3

6.

7.

B. PEMERIKSAAN FISIK GASTROENTEROHEPATOLOGI Inspeksi 1. Pasien dibaringkan pada posisi supine dengan sumber cahaya meliputi kaki sampai kepala, atau meliputi abdomen, di belakang pemeriksa 2. Pasien dibaringkan pada posisi supine dengan sumber cahaya meliputi kaki sampai kepala, atau meliputi abdomen, di belakang pemeriksa 3. Pemeriksa duduk pada kursi di sisi kanan pasien, dengan kepala pemeriksa sedikit lebih tinggi dari abdomen pasien. 4. Periksa kulit dan sklera 5. Inspeksi dilakukan beberapa menit untuk melihat kontur abdomen, skar, kongesti vena, peristaltik yang tampak atau adanya massa, 6. Lihat distensi abdomen : obesitas, timpanitis, asites, kehamilan, feses dan neoplasma Auskultasi 1. Penderita diminta rileks dan bernafas 2. Pusatkan perhatian pertama pada suara yang ada di abdomen dengan menggunakan bel stetoskop di atas mid-abdomen 3. Dengarkan bising usus 4. Tentukan bising usus normal atau abnormal 5. Letakkan steteskop pada empat kuadran abdomen 6. Mulailah melakukan auskultasi pada beberapa tempat yang benar : Bunyi peristaltik dapat didengarkan dibawah umbilikus diatas suprabupik, atau dapat dilakukan di berbagai temapat - Diatas dan di kanan umbilikus mendengarkan bunyi bergerumuh dari hepatik rub - Murmur aorta abdominal 5 jari dibawah processus xipoideus atau pada regio epigastrium Bruit dari karsinoma pankreas di kiri regio epigastrium dan splenik friction rub dilateral Bila peristaltik tidak segera terdengar, lanjutkan mendengar selama 5 menit. Catat hasil auskultasi

Palpasi 1. Tangan pemeriksa harus hangat sesuai suhu ruangan/tubuh 2. Pasien diminta melakukan fleksi panggul dan lutut, nafas dilakukan dengan mulut terbuka 3. Lakukan percakapan dengan pasien sambil melakukan palpasi 4. Lakukan palpasi ringan : > Telapak tangan secara perlahan-lahan ditempatkan di abdomen dengan jari-jari adduksi kemudian ditekan lembut ke dinding abdomen dengan kedalaman 1 cm > Kuku jari jangan sampai menusuk dinding abdomen 5. Lakukan palpasi dalam dengan langkah yang sama pada palpasi ringan namun menekan lebih dalam 6. Pada saat gerakan menekan ke bawah, ujung jari masuk ke dinding abdomen dan menemukan struktur dibawahnya dengan rata-rata tekanan ke atas dan kebawah 4-5 cm 7. Perhatikan wajah atau ekspresi pasien saat melakukan palpasi 8. Palpasi kuadran kiri abdomen : Tujuan : menemukan palpable lien, ginjal kiri Normal tidak ditemukan massa yang dapat di palpasi Lakukan bimanual palpasi dengan tangan kanan dimasukkan di belakang margin kosta kiri pada garis midaksillaris, dan tangan kiri ditempatkan dibawah toraks sehingga jari-jari dibengkokkan dibawah tulang iga. Pasien diminta bernafas dalam, pada saat tercapai inspirasi dalam, tangan kanan dimasukkan lebih dalam dibelakang margin kosta dan dinaikkan, sementara tangan kiri menaikkan toraks bagian belakang. Dilakukan beberapa kali sesuai irama inspirasi sambil menempatkan posisi tangan kanan berganti tempat/arah 9. Palpasi kuadran kanan abdomen : Tuiuan: menemukan palpable hepar, ginial kanan Tangan kanan dengan jari-jari adduksi dimasukkan dibawah margin tulang rusuk kanan dengan permukaan volar tangan menyentuh permukaan abdomen, sensasi taktil akan diterima ujung-ujung jari. Supinasi tangan kiri ditempatkan dibawah toraks kanan Saat inspirasi dalam, tangan kanan digerakkan naik dan masuk pada saat inspirasi akhir tercapai, secara bersamaan toraks kanan dinaikkan oleh tangan kiri

10.

11.

12.

Apabila ditemukan nyeri yang langsung terjadi pada saat melakukan palpasi abdomen, kepala pasien dapat ditinggikan lagi memakai bantal Palpasi rebound (nyeri memantul) : menekan ujung jari perlahan-lahan ke dinding abdomen kemudian secara tibatiba menarik kembali jari-jari, disebut sebagai Blumberg sign Apabila ditemukan massa pada abdomen, dilakukan penilaian dalam hal : lokasi, ukuran, besar, konsistensi, kekenyalan, mobilitas dan pulsasi

Perkusi 1. Lakukan perkusi pada ke empat kuadran abdomen 2. Perkusi batas atas hepar di garis midklavikula kanan, dimulai dari pertengahan dada, dari atas ke bawah 3. Bunyi resonan dada menjadi redup ketika mencapai hepar, dilanjutkan ke bawah, bunyi redup menjadi tympani bila perkusi di atas kolon 4. Tentukan lokasi dan ukuran hepar

PEMASANGAN SELANG NASOGASTRIK (NASOGASTRIC TUBE/NGT) Indikasi Pasien tidak dapat menelan oleh karena berbagai sebab Perdarahan saluran cerna bagian atas untuk bilas lambung (mengeluarkan cairan lambung) Pasien ileus obstruktif/ileus paralitik dan pankreatitis akut untuk dekompresi/menyalurkan cairan lambung keluar. Kontraindikasi Pasien tidak kooperatif Bahan dan Alat Selang nasogastrik (Nasogastric tube) Jeli silokain atau K-Y jelly Stetoscope Spoit 10 cc C. PEMERIKSAAN KHUSUS ASITES 1. Puddle sign : Pasien berbaring dengan prone posisi (tiarap) selama 5 menit dengan siku dan lutut naik Diafragma stetoskop diletakkan pada bagian tengah bawah perut Pemeriksa kemudian mendengarkan suara yang dibuat oleh jari-jari yang diketukkan pada sisi lateral abdomen Ketukan jari dilanjutkan terus sambil sementara steteskop digerakkan menjauhi pemeriksa Apabila pinggiran dari kumpulan (puddle) cairan dicapai, intensitas suara akan lebih keras 2. Shifting dullness - Perkusi dari daerah mid-abdomen ke arah lateral, tentukan batas bunyi timpani dan redup - Minta pasien berbaring pada posisi lateral - Ascites (+) bila terjadi perubahan bunyi dari tympani ke redup pada lokasi yang sama 3. Fluid Wave (undulasi test) : Tangan pemeriksa atau tangan pasien sendiri diletakkan di bagian tengah abdomen secara vertikal Tekan tangan tsb pada dinding abdomen Mengetuk salah satu pinggang, sementara tangan yang satu mempalpasi sisi yang lain Rasakan ada tidaknya gelombang cairan 1 2 3

11

Prosedur Tindakan 1. Pasien dalam posisi telentang atau miring ke kiri atau ke kanan dengan kepala sedikit di tekuk ke depan. 2. Dilakukan pengukuran / perkiraan batas lambung, yaitu dari hidung ke telinga, lalu dari telinga ke processus xiphoideus. 3. Selang dimasukkan melalui hidung, setelah ujungnya diolesi jeli. 4. Setelah mencapai lambung (biasanya pada tanda 3 strip hitam yaitu kira-kira 50 cm dari lambung) dimasukkan udara melalui selang. Hal ini menimbulkan suara yang bisa didengar dengan meletakkan steteskop kira-kira di atas lambung (perut kiri atas/sedikit agak ke epigastrium) jika terdapat banyak cairan lambung, cairan lambung keluar dari selang. Penyulit Erosi pada esophagus atau lambung Colok Dubur (Rectal Touche/RT) Perlengkapan Sarung tangan K-Y Jelly

Posisi penderita Berbaring terlentang dalam keadaan rileks Posisi pemeriksa Berdiri disebelah kanan penderita Cara pemeriksaan Pemeriksaan dimulai dengan inspeksi anus dibawah penerangan yang baik Keadaan tonus anal diobservasi pada saat istirahat dan kontraksi volunter Penderita diminta untuk mengejan seperti pada saat defekasi, untuk memperlihatkan desensus perineal, prolapsus hemoroid atau lesi-lesi yang menonjol seperti prolaps rekti dan tumor Jari telunjuk tangan kanan yang memakai sarung tangan dan dilubrikasi dengan K_Y jelly, disentuhkan perlahan ke anus. Tekanan yang lembut diberikan sampai sfingter terbuka dan jari dimasuk lurus ke anus. Evaluasi keadaan ampula rekti Isi rektal dan mukosa yang bisa dicapai oleh jari, dipalpasi. Prostat dan serviks diperhatikan, bersama-sama dengan beberapa lesi diluar rektum.

Abses pelvis Polip

Prostat

Nodul-nodul peritoneum Serviks

Tonusanal

Karsinoma rektalis Kelenjar getah bening mesorektal

Gambar 1. Pemeriksaan colok dubur

TEKNIK PENILAIAN FOTO RADIOLOGI GASTROENTEROHEPATOLOGI 1. FOTO BNO 1. 2. 3. 4. Periksa identitas pasien (nama/umur) Periksa ada tidaknya marker pada foto yang akan dinilai Pasang foto pada light box seolah-olah penderita didepan pemeriksa Lakukan penilaian terhadap distribusi udara dalam abdomen (apakah ada obstruksi, atau udara sampai ke distal). 5. Identifikasi adanya gambaran herring bone, step leader, air fluid level, dan tandatanda distensi dari usus (dan adanya udara bebas pada subdiafragma) 6. Perhatikan psoas line kiri dan kanan serta pre peritonid line kiri dan kanan 7. Buat kesimpulan dari gambaran radiologi yang ada. 2. FOTO MD (Barium meal) 1. 2. 3. 4. Periksa identitas pasien (nama/umur) Periksa ada tidaknya marker pada foto yang akan dinilai Pasang foto pada light box seolah-olah penderita didepan pemeriksa Nilai posisi penderita berdasarkan posisi kontras (supine, prone dan erect)

13

5. Perhatikan mukosa gaster dan duodenum (apakah ada filling defect maupun additional shadow) 6. Buat kesimpulan dari gambaran radiologi yang ada 3. FOTO COLON IN LOOP (Barium enema) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Periksa identitas pasien (nama/umur) Periksa ada tidaknya marker pada foto yang akan dinilai Pasang foto pada light box seolah-olah penderita didepan pemeriksa Lakukan terlebih dahulu penilaian foto BNO pasien Perhatikan posisi kontras sampai dimana. Perhatikan mukosa, hanstrasi, incisura dan kaliber lumen colon (apakah ada filling defect, additional shadow) 7. Buat kesimpulan dari gambaran radiologi yang ada

14