Presentasi Kasus KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Disusun Oleh :

Devi Amara Devi Nurul Baeti Febryla Wahyu Ari N Sartika Sari Winda Suryani

G0006064 G0006065 G0006080 G0006153 G0006167

Pembimbing : Dr. H. Abkar Raden, dr., Sp.OG(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Kehamilan ektopik adalah suatu komplikasi dalam kehamilan dimana ovum yang sudah dibuahi berimplantasi di jaringan lain selain dinding uterus. Implantasi dapat juga terjadi pada cervix, ovarium, dan abdomen. Angka kejadian kehamilan ektopik pada wanita usia 35 - 44 tahun tiga kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita usia 15 24 tahun. Peningkatan insidensi dari kehamilan ektopik dihubungkan dengan kejadian PID, kontrasepsi, pembedahan pada tuba, dan sebagainya. Trias gejala kehamilan ektopik terganggu adalah berupa amenorrhea yang diikuti perdarahan abnormal dan nyeri abdomen. Penatalaksanaannya adalah dengan pembedahan yang sesuai dengan letak kehamilan ektopik tersebut. Sebuah kasus seorang G2P0A1, 28 tahun, dengan umur kehamilan 8 minggu, pasien datang ke Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Darah keluar berwarna merah segar, Pasien juga mengeluhkan nyeri perut yang hebat, mual dan muntah. Pada pemeriksaan ginekologi portio lunak, OUE tertutup, darah (+), discharge (-). slinger pain (+), cavum douglas menonjol. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan menyokong gambaran kehamilan ektopik terganggu.

Kata kunci : Kehamilan Ektopik Terganggu

BAB I STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS Tanggal 2 Maret 2012 1. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Alamat Status Perkawinan HPMT HPL UK Tanggal Masuk CM Berat badan Tinggi Badan : Ny. S : 28 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : SMP : Pulosari 01/05 Kebak kramat karang anyar : Kawin : 5 Januari 2012 : 12 Oktober 2012 : 8 Minggu : 2 Maret 2012 : 01115721 : 56 kg : 155 cm

2. Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawah

3. Riwayat Penyakit Sekarang Datang seorang G2P0A1, 28 tahun, umur kehamilan 8 minggu, pasien datang sendiri dengan keluhan nyeri perut yang hebat, mual dan muntah, keluar darah dari jalan lahir sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit (2 Maret 2012). Darah keluar berwarna merah segar, merongkol-merongkol (-). Demam tidak ada. Pasien merasa hamil 2 bulan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sesak nafas : Disangkal

 Riwayat hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi obat/makanan Riwayat operasi Riwayat mondok

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Riwayat minum obat selama hamil : Disangkal : Disangkal : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas Baik

7. Riwayat Obstetri - anak I : abortus, usia kehamilan 10 minggu - anak II : sekarang

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC) Pertama kali periksa ke bidan pada usia kehamilan 1 bulan.

9. Riwayat Haid - Menarche - Lama menstruasi - Siklus menstruasi : 14 tahun : 7 hari : 28 hari

10. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali, telah menikah selama 3tahun.

11. Riwayat Keluarga Berencana Tidak menggunakan KB

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna Keadaan Umum : baik, CM, Gizi cukup Tanda Vital Tensi Nadi : 110/70 mmHg : 80 x / menit Respiratory Rate Suhu : 20 x/menit : 36,60C

Kepala : Mesocephal Mata THT Leher : Conjuctiva pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-) : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+) Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris statis dinamis : Fremitus raba ka = ki : Sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi Auskultasi : Dinding perut // dinding dada : Peristaltik (+) normal : IC tidak tampak : IC tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Perkusi

:Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus

Palpasi Genital Ekstremitas

: Supel, NT (+), nyeri lepas (+), hepar lien sulit dievaluasi : darah (+) , discharge (-) : Oedem Akral dingin

2. Status Obstetri Inspeksi Kepala Mata Wajah Thorax : Mesocephal : Conjungtiva Pucat (-/-), sclera ikterik (-/-) : Kloasma gravidarum (-) : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+) Abdomen Inspeksi Palpasi : Dinding perut // dinding dada, : Supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), TFU tidak teraba, tidak teraba massa. Perkusi Auskultasi Genital : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus : DJJ (-) :Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio livid, OUE tertutup, darah (+), discharge (-). Ekstremitas : Oedem Akral dingin

Pemeriksaan Dalam

VT

: Vulva/uretra tidak ada kelainan, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, OUE tertutup, darah (+), discharge (-). slinger pain (+), cavum douglas menonjol (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. USG tanggal 2 Maret 2011 Tampak uterus membesar, EL (+), tampak gestasional sac ektrauterinal, tampak kavum retrouterina. Kesan menyokong gambaran kehamilan ektopik terganggu. 2. Laboratorium Darah tanggal 2 Maret 2012, pro LE Hemoglobin Hematokrit Angka Eritrosit Angka Leukosit Angka Trombosit Golongan Darah GDS Albumin Ureum Kreatinin Na / K / Cl HbS Ag PT APTT PP test : 11,1 gr/dl : 32 % : 3,67 x 103/uL : 7,4 x 103/uL : 191 x 103/uL :B : 120 mg/dL : 4,4 g/dL : 24 mg/dL : 0,5 mg/dL : 135 / 3,7/ 107 mmol/L : negatif : 13,5 : 28,2 : (+)

3. Laboratorium tanggal 3 Maret 2012, post LE Hemoglobin Hematokrit Angka Eritrosit Angka Leukosit Angka Trombosit : 8,5 gr/dl : 26 % : 2,95 x 103/uL : 5,1 x 103/uL : 162 x 103/uL

C. KESIMPULAN Seorang G2P0A1, 28 tahun, UK 8 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetri belum dapat dinilai, abdomen : supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), TFU tidak teraba, tidak teraba massa. VT portio lunak, OUE tertutup, darah (+), discharge (-). slinger pain (+), cavum douglas menonjol (+)

D. DIAGNOSIS AWAL Kehamilan ektopik terganggu E. PROGNOSIS dubia F. TERAPI Pro laparotomi eksplorasi elektif

EVALUASI 3 Maret 2012 Telah dilakukan salpingektomi dextra Keluhan KU VS Mata Thorax :: CM, baik : TD : 110/70 mmHg, N : 84x/menit, RR : 20x/menit, t : 36,5 : CA (-/-), SI (-/-) : c/p dalam batas normal

Abdomen : supel , NT (-) Genetalia : darah (+) Diagnosis : ruptur pars ampularis tuba dextra Terapi : Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam Inj. Asam tranexamat amp/8 jam Inj. Alinamin F amp/8 jam Inj. Vit B amp/24 jam Inj. Vit C amp/12 jam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU A. DEFINISI Kehamilan ektopik adalah suatu komplikasi dalam kehamilan dimana ovum yang sudah dibuahi berimplantasi di jaringan lain selain dinding uterus. Pada konsepsi yang normal, ovum dibuahi oleh sperma pada tuba falopii kemudain ovum yang sudah dibuahi tersebut akan bergerak sepanjang tuba menuju uterus sekitar 3 4 hari kemudian. Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi pada tuba falopii (sehingga disebut kehamilan tuba). Kehamilan tuba dapat terjadi dikarenakan tuba falopii terhalang atau rusak dan tidak dapat dilewati oleh embrio. Implantasi dapat juga terjadi pada cervix, ovarium, dan abdomen. Fetus memproduksi suatu enzim yang memungkinkannya untuk berimplantasi pada berbagai macam jaringan, dan apabila fetus berimplantasi di tempat lain selain uterus maka dapat mengakibatkan kerusakan jaringan karena usaha dari fetus itu sendiri untuk mendapatkan suplai darah yang cukup. 1, 2, 3

B. EPIDEMIOLOGI Lebih dari 30 tahun, insidensi kehamilan ektopik telah meningkat secara dramatis di negara negara industri. Insidensi yang dilaporkan bervariasi antara 100 175 per 100.000 wanita berusia 15 44 tahun. Di Inggris, insidensi kehamilan ektopik bertambah dari 9,6 kasus per 1000 kehamilan (1991 1993) menjadi 11 kasus per kasus 1000 kehamilan (2000 2002). Peningkatan insidensi kehamilan ektopik bisa jadi merupakan cerminan dari meningkatnya kasus pada populasi penduduk ataupun bisa juga karena adanya pengembangan dari tes diagnosa yang lebih sensitif. Angka kejadian kehamilan ektopik pada wanita usia 35 - 44 tahun tiga kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita usia 15 24 tahun. 8 Pada tahun 1992, di Amerika Serikat kejadian kehamilan ektopik sekitar 108.000, hampir 2% dari seluruh kehamilan. Yang terpenting, pada kasus kehamilan ektopik tercatat 10% kasus dari seluruh kasus kehamilan yang berhubungan dengan kematian. Insidensi kehamilan ektopik untuk wanita kulit berwarna lebih tinggi dalam setiap kategori umur dibandingkan dengan wanita berkulit putih. Sekitar 2 % dari kehamilan

merupakan kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik merupakan salah satu faktor penyebab kematian ibu, sekitar 9 % dan merupakan penyebab kematian terbanyak pada trimester pertama. 3,4

C. PEMBAGIAN KEHAMILAN EKTOPIK

Menurut lokasi : 1. Kehamilan abdominal (1,4 % - 15 %) a. Kehamilan abdominal primer (sangat jarang ditemukan) Terjadi apabila ovum dan spermatozoon bertemu dan bersatu di dalam satu tempat pada peritoneum dalam rongga perut dan juga kemudian berimplantasi di tempat tersebut, karena syarat syarat untuk implantasi kurang baik maka kehamilan berhenti dengan kematian mudigah disertai dengan perdarahan. b. Kehamilan abdominal sekunder Mudigah yang menjadi janin dapat meninggalkan tuba melalui ostium abdominalis atau melalui sobekan dinding tuba dan kemudian kantung janin melekat dalam rongga peritoneum, begitu juga plasenta berinsersi diluar tuba pada dinding belakang uterus, pada ligamentum latum, atau pada dinding panggul. Walaupun terjadi gangguan tetapi tidak menyebabkan meninggalnya

mudigah dan vaskularisasi masih cukup untuk memungkinkan mudigah tumbuh terus. 2. Kehamilan ampula tuba (terbanyak sekitar 55 % - 80 %) 3. Kehamilan isthmus tuba (12 % - 25 %) 4. Kehamilan interstitial tuba Jarang terjadi hanya sekitar 1 2 % dari semua kehamilan tuba, ruptur terjadi pada kehamilan lebih tua bisa mencapai akhir bulan keempat (16 20 minggu), karena jaringan endometrium pada daerah ini lebih mampu untuk melebar. Karena ukuran yang meningkat dan implantasi endometrium parsial, kehamilan ektopik lanjut ini dapat salah didiagnosis sebagai kehamilan intrauterin karena perdarahan sangat banyak sehingga harus segera dioperasi jika tidak dapat menyebabkan kematian. 5. Kehamilan ovarial (0,2 % - 0,5%) Terjadi apabila spermatozoon memasuki folikel de graaf yang baru saja pecah dan menyatukan diri dengan ovum yang masih tinggal dalam folikel. Nasib kehamilan ini ialah ovum yang dibuahi mati atau terjadi ruptur. Diagnosis ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg i. ii. iii. Tuba pada sisi kehamilan harus normal Kantung janin harus terletak dalam ovarium Kantung janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii proprium iv. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantung janin 6. Kehamilan intraligamen 7. Kehamilan cornu ( 2%) 8. Kehamilan fimbriae (5% - 17%) 9. Kehamilan servik (sangat jarang terjadi sekitar 0,03% - 0,2%) Kriteria Rubin (1911) untuk kehamilan servikal : i. ii. Kelenjar serviks harus ditemukan di seberang tempat implantasi plasenta Tempat implantasi plasenta harus berada di bawah arteri uterina atau peritoneum viserale uterus iii. iv. Janin tidak boleh terdapat di daerah korpus uterus Implantasi plasenta di serviks harus kuat

Kriteria Rubin sulit diterapkan secara klinis karena memerlukan histerektomi total untuk memastikannya.

Kriteria klinis dari Paalman & McElin (1959) untuk kehamilan servikal, lebih dapat diterapkan secara klinis : i. ii. iii. iv. v. Ostium uteri internum tertutup Ostium uteri eksternum terbuka sebagian Hasil konsepsi terletak di dalam endoserviks Perdarahan uterus setelah fase amenorhea, tanpa disertai nyeri Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar daripada fundus (hour-glass uterus) Kehamilan ektopik terbanyak dijumpai adalah kehamilan di tuba falopii (90% -97%)

D. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Fungsi tuba falopii pada alat reproduksi wanita sangat penting, yaitu: 1. Proses ovum pick up mechanism 2. Transportasi spermatozoa menuju ampula tuba sebagai tempat yang paling besar untuk terjadinya konsepsi. 3. Alat transportasi ovum menuju ampula tuba sehingga dapat terjadi konsepsi. 4. Tempat tumbuh kembangnya hasil konsepsi, dari bentuk zygot sampai blastula sehingga siap untuk melakukan implantasi. 5. Alat tempat transportasi hasil konsepsi menuju uterus sebagai tempat akhir implantasi dan tumbuh kembang sampai menjadi aterm. 5

Peningkatan insidensi dari kehamilan ektopik dihubungkan dengan 1. Meningkatnya kejadian PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan kemajuan dalam penanganan penyakit ini 2. Penggunaan kontrasepsi misalnya IUD, ataupun kontrasepsi yang mengandung progesteron 3. Bertambahnya prosedur pembedahan untuk menangani penyakit pada tuba falopii, misalnya ligasi tuba, reanastomosis tuba 4. Bertambahnya penggunaan sterilisasi elektif 5. Berkembangnya teknik diagnosa 6. Paparan dietilstilbestrol 7. Riwayat Salpingitis, misalnya oleh karena infeksi Chlamydia 8. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya 9. Penggunaan Agen induksi ovulasi

10. Adhesi peritubal yang terjadi setelah adanya abortus, infeksi puerperal, endometriosis 11. Riwayat infertilitas 12. Meningkatnya usia ibu hamil anak pertama 13. Inseminasi buatan 14. Hubungan sexual diusia muda dan berganti ganti pasangan 15. Merokok 16. Latihan fisik yang berat 3,8

Penyebab paling utama gangguan transportasi hasil konsepsi pada tuba adalah: 1. Infeksi alat genitalia interna, khususnya tuba falopii a. Infeksi STD akibat makin meningkatnya hubungan sexual pranikah. b. Infeksi asendens akibat penggunaan IUD. c. Bakteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba Falopii adalah Chlamydia trachomatis yang menyebabkan peyempitan lumen tuba. 2. Terdapat desakan dari luar tuba a. Kista ovarium atau mioma subserosa sehingga pada bagian tertentu, lumen tuba falopii menyempit, akibatnya hasil konsepsi tidak dapat lewat sehingga tumbuh dan berkembang setempat. b. Endometriosis menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehingga terjadi penyempitan tuba falopii. 3. Operasi pada tuba falopii a. Operasi rekonstruksi tuba falopii, tetapi lumennya tidak selebar semula sehingga hasil konsepsi tersangkut dan tumbuh kembang di dalamnya. b. Rekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba, dengan pembukaan lumen ynag tidak sempurna dan terjadi penyempitan. Akibatnya hasil konsepsi tersangkut dan terjadi kehamilan ektopik. 4. Kelainan kongenital alat reproduksi interna a. Tuba falopii memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik. b. Terdapat divertikulum dalam tuba falopii, sehingga hasil konsepsi dapat melakukan implantasi dan terjadi kehamilan ektopik. 5. Terjadi migrasi intraperitoneal spermatozoa ataupun ovum a. Terjadi kehamilan ektopik pada uterus rudimenter. b. Terjadi kehamilan pada ovarium.

6. Kelambatan implantasi Kelambatan implantasi hasil konsepsi menyebabkan implantasi terjadi di bagian bawah kavum uteri dalam bentuk plasenta previa dan kehamilan servikalis. 5

E. PATOFISIOLOGI Adanya abnormalitas pada morfologi tuba ataupun pada fungsinya dapat menyebabkan adanya kehamilan ektopik. Pada kehamilan yang normal, ovum dibuahi pada tuba falopii kemudian bergerak menuju uterus. Sangat diyakini bahwa yang paling berperan menyebabkan kehamilan ektopik adalah rusaknya mukosa tuba, yang dapat menghalangi jalannya embrio karena adanya jaringan parut. Kemungkinan yang lain adalah defek kecil pada mukosa menarik embrio untuk berimplantasi ditempat tersebut. Hal lain yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik adalah disfungsi aktifitas otot polos tuba. 8 Karena tuba kekurangan lapisan submukosa, ovum yang telah dibuahi cenderung tertanam pada epitelium dan zigot diam pada dinding muskular dari tuba. Pada permukaan zigot terdapat kapsul trofoblas yang secara cepat berproliferasi yang menginvasi dinding muskular dari tuba. Pada saat yang sama, pembuluh darah maternal membuka dan darah mengalir pada daerah sekitar trofoblas atau diantara trofoblas dan jaringan tambahan. Dinding tuba yang berhubungan dengan zigot hanya bisa memberikan tahanan ringan terhadap invasi trofoblas, yang secepatnya tertanam didalamnya. Embrio atau fetus pada kehamilan ektopik biasanya tidak ditemukan ataupun terhambat pertumbuhannya.4 Isi konsepsi yang berimplantasi melakukan penetrasi terhadap lamina propria dan pars muskularis dinding tuba. Kerusakan tuba lebih lanjut disebabkan oleh pertumbuhan invasif jaringan trofoblas. Karena trofoblas menginvasi pembuluh darah dinding tuba, terjadi hubungan sirkulasi yang memungkinkan jaringan konsepsi bertumbuh. Pada suatu saat, kebutuhan embrio di dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat hal ini : 1. kemungkinan terbentuknya jaringan mola berisi darah di dalam tuba, karena aliran darah di sekitar chorion menumpuk, menyebabkan distensi tuba, dan mengakibatkan ruptur intralumen kantung gestasi di dalam lumen tuba. 2. kemungkinan "tubal abortion", lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen.

3. kemungkinan reabsorpsi jaringan konsepsi oleh dinding tuba sebagai akibat pelepasan dari suplai darah tuba. 4. kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat erosi villi chorialis atau distensi berlebihan tuba - keadaan ini yang umum disebut kehamilan ektopik terganggu / kehamilan ektopik dengan ruptur tuba. 9 Secara umum, estrogen menstimulasi aktifitas mioelektris dari tuba dan progesteron memiliki efek untuk menghambat. Perubahan rasio estrogen / progesteron mungkin mempengaruhi motilitas tuba. Tingginya tingkat estrogen mungkin

menyebabkan spasme tuba, yang akan mengahalangi transportasi embrio menuju cavum uteri. Sebaliknya, pada penggunaan oral kontrasepsi progesteron dapat menyebabkan tuba relaksasi yang mengakibatkan retensi ovum pada tuba. 8

Abortus Tuba Terjadinya abortus tergantung dari tempat implantasi. Abortus biasanya terjadi pada kehamilan ampula tuba, karena lumennya lebih luas sehingga dapat mengikuti pertumbuhan hasil konsepsi dengan mudah. Perdarahan timbul karena gangguan hubungan antara plasenta dan membran dan dinding tuba. Jika pemisahan plasenta sudah lengkap, seluruh produk konsepsi dapat keluar melalui fimbriae ke cavum peritoneal. Pada saat itu, perdarahan akan berhenti dan gejala hilang. Beberapa perdarahan biasanya masih terjadi selama produk masih dalam oviduct. Darah mengalir pelan-pelan dari fimbriae tuba ke dalam cavum peritoneal dan terkumpul dalam kavum Douglasii, sehingga membentuk hematokele retrouterina, biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba. Gejala klinis : 1. Perdarahan dari terus berwarna hitam 2. Rasa nyeri disamping uterus bertambah hebat 3. Disamping uterus ditemukan sebuah massa, nyeri tekan, agak lembek dengan batas jelas, tidak rata 4. Kavum Douglasii menonjol ke vagina 5. Kadang teraba jelas hematokel sebagai massa agak lembek 6. Timbul nyeri bila serviks digerakkan 4,9

Ruptur Tuba Pembesaran produk konsepsi dapat menyebabkan terjadinya ruptur oviduct pada beberapa tempat. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan villi korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritonium Sebelum ditemukannya pemeriksaan hCG sebagai pembantu penegakkan diagnosa kehamilan ektopik, banyak kasus kehamilan tuba yang diakhiri dengan ruptur pada trimester pertama yang biasanya terletak pada isthmus tuba. Ruptur biasanya terjadi spontan, namun dapat juga terjadi karena trauma yang berkaitan dengan koitus atau pemeriksaan bimanual. Pada ruptur intraperitoneal, seluruh konsepsi dapat keluar dari tuba dan menyebabkan perdarahan dalam rongga perut, bisa sedikit ataupun banyak bahkan kadang sampai menimbulkan syok dan kematian. Gejala klinis pada ruptur tuba : 1. Anemi 2. Syok 3. Suhu badan menurun 4. Nadi cepat 5. Tekanan darah menurun 6. Akral dingin 7. Perut agak membesar 8. Ditemukan adanya cairan bebas dalam rongga perut 9. Pada pemeriksaan ginekologi uterus tidak dapat diraba dengan jelas karena dinding perut menegang dan uterus dikelilingi oleh darah, nyeri sekali bila servik digerakkan, kavum Douglasii terasa sangat menonjol.
4,9

F. MANIFESTASI KLINIS Trias gejala dan tanda dari kehamilan ektopik adalah riwayat keterlambatan haid atau amenorrhea yang diikuti perdarahan abnormal (60-80%), nyeri abdominal atau pelvik (95%). 1 Biasanya kehamilan ektopik baru dapat ditegakkan pada usia kehamilan 6 8 minggu saat timbulnya gejala tersebut di atas.2 Gejala lain yang muncul biasanya sama seperti gejala pada kehamilan muda, seperti mual, rasa penuh pada payudara, lemah, nyeri bahu, dan dispareunia. Selain itu pada tenderness, pembesaran uterus dan massa adneksa. pemeriksaan fisik didapatkan pelvic
3

1. Nyeri Nyeri dirasakan biasanya pada perut bagian bawah, yang disebabkan karena distensi tuba. Nyeri abdomen dapat disertai hemoperitoneum, nyeri pleuritik atau nyeri bahu yang disebabkan karena iritasi diafragma 3. 2. Perdarahan abnormal Kebanyakan wanita dengan kehamilan ektopik mengalami amenorrhea, dan hanya seperempat saja yang tidak mengalami amenorrhea 4. Amenorrhea yang terjadi, diikuti dengan perdarahan yang berupa perdarahan berwarna coklat gelap, dapat terjadi intermitten ataupun kontinyu 1. 3. Perubahan uterus Uterus mungkin dapat terdorong ke salah satu sisi karena massa ektopik atau karena ligamen yang terisi oleh darah. Pada 25 % wanita, uterus membesar sesuai dengan stimulasi hormon selama kehamilan. Ditemukannya desidua uterus tanpa trofoblas dapat merupakan tanda kehamilan ektopik namun tidak absolut. 4 4. Massa Adneksa Terabanya massa adneksa dilaporkan pada 40% kasus. dengan konsistensi lunak dan disertai nyeri. 4
3

Massa biasanya teraba

G. DIAGNOSIS Diagnosis kehamilan ektopik ada tiga golongan: 1. Kehamilan ektopik intak Diagnosis didasarkan pada kombinasi : a. Pemeriksaan hormon progesteron dan hCG Pada kehamilan normal kadar hCG serum meningkat setiap 2 hari. Pada kehamilan ektopik kadar hCG juga meningkat tetapi tidak sebanyak pada kehamilan normal. Untuk mengetahui peningkatan kadar hCG serum harus dilakukan pemeriksaan kadar hCG serum secara serial. Kadar progesteron dalam darah meningkat apabila terjadi kehamilan baik itu kehamilan normal ataupun abnormal. Kadar progesteron tidak bergantung pada umur gestasi dan akan menetap selama trimester pertama. Beberapa penulis menyatakan bahwa kadar progesteron lebih dari 25 ng/mL dapat menyingkirkan kemungkinan kehamilan abnormal sebesar 97.4%. Sebaliknya kadar progesteron kurang atau sama dengan 5 ng/mL menunjukkan kehamilan yang abnormal. Akan tetapi kadar progesteron tidak dapat membantu

memperkirakan lokasi kehamilan ektopik dan bukan merupakan tes yang rutin dikerjakan dalam menegakkan diagnosa kehamilan ektopik.3, 4, 8

b. Ultrasonografi (USG) USG transvaginal memiliki resolusi yang lebih tinggi dibanding USG transabdominal dan dapat digunakan untuk memvisualisasikan kehamilan intauterin 24 hari setelah ovulasi atau 38 hari setelah periode menstruasi atau 1 minggu lebih awal daripada USG transabdominal. Kehamilan ektopik dipastikan dengan ditemukannya strktur yang tebal, sangat ekogenik, menyerupai cincin yang terletak diluar uterus, dengan kantung gestasional terdiri dari fetal pole, yolc sac, atau keduanya. Kantung ini memiliki tepi ekogenik yang tebal, mengelilingi pusat yang sonolusen dan terhubung dengan reaksi desidual trofoblastik di sekeliling kantung korionik. Kadangkala pemeriksaan USG dapat dibantu dengan mengetahui kadar hCG serum : i. Bila kadar hCG serum > 6000 mIU/mL dan ditemukan intrauterin sac, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat disingkirkan. ii. Bila kadar hCG serum > 6000 mIU/mL dan tidak ditemukan intrauterin sac atau bila kadar hCG serum > 1500 - 2000 mIU/mL tidak ditemukan intrauterin sac, diagnosis kehamilan ektopik masih mungkin didapatkan atau bisa juga terjadi abortus karena pada abortus juga memiliki gambaran yang serupa. iii. Bila kadar hCG serum < 6000 mIU/mL dan tampak gambaran intrauterin sac atau bila kadar hCG serum > 1500 - 2000 mIU/mL dan ditemukan gambaran gestasional sac, mungkin terjadi abortus spontan tetapi diagnosis keamilanektopik harus disingkirkan. Kadar progesteron serum dapat membantu untuk menegakkan diagnosis. iv. Bila kadar hCG serum < 6000 mIU/mL dan tidak tampak gambaran intrauterin sac atau bila kadar hCG serum > 1500 - 2000 mIU/mL dan tidak ditemukan gambaran gestasional sac, tidak ada diagnosis yang dapat ditegakkan. 8

Spektrum gambaran USG pada kehamilan ektopik : i. Cincin tuba Merupakan struktur yang menyerupai cincin yang ekogenik, terletak diluar uterus. Gambaran ini menunjukkan kehamilan ektopik awal. ii. Massa Ekstrauterin Suatu massa adneksa lunak yang terlihat pada USG menunjukkan kehamilan ektopik. Adanya suatu gambaran massa apapun selain

gambaran kista simpel merupakan temuan USG yang paling signifikan dalam diagnosis kehamilan ektopik. iii. Hematosalphinx Tuba Falopii dapat terisi darah atau cairan bebas. Dalam suatu penelitian dikatakan bahwa hematosalphinx merupakan gambaran patognomonik untuk kehamilan ektopik. iv. Rupturnya kehamilan ektopik Gambaran pada USG adalah adanya cairan bebas atau gumpalan darah pada ruang intraperitoneal

c. Laparoskopi untuk konfirmasi diagnostik dan terapi Pasien yang mengalami nyeri dan atau dengan keadaan hemodinamik yang tidak stabil harus menjalani laparoskopi. Laparoskopi memungkinkan dilakukannya pemeriksaan struktur pelvis, ukuran dan lokasi yang sebenarnya dari kehamilan ektopik, adanya perdarahan, dan kondisi kondisi lain, misalnya kisata ovarium dan endometriosis, yang jika terjadi bersamaan dengan kehamilan intrauterin akan menunjukkan gambran klinis yang menyerupai kehamilan ektopik. Laparoskopi munkin melewatkan hingga 4 % kehamilan ektopik dini dan karena lebih banyak kehamilan ektopik yang berhasil didiagnosis pada awal kehamilan, rata rata hasil negatif palsu dengan pemeriksaan laparoskopi juga meningkat. Pemeriksaan laparoskopi kelainan KET, infeksi pelvis, kista ovarium segera dapat dibedakan dengan jelas. 5

2. Kehamilan ektopik subakut Diagnosisnya didasarkan pada a. Gejala klinisnya Adanya nyeri perut Amenorea Perdarahan pervaginam Pusing Gejala hamil muda Pengeluaran massa

b. Hasil pemeriksaan Adanya nyeri tegang abdomen Terdapat massa adneksa Pembesaran uterus Perubahan orthostatik Badan panas dehidrasi

c. Konfirmasi diagnosis i. Pungsi Kavum Douglasi (Kuldosintesis) Untuk mengetahu adanya darah pada kavum Douglasi.

Kuldosintesis adalah metode evaluasi untuk mengetahui adanya KET yang tidak mengalami ruptur yang juga cepat da tidak mahal. Tetapi pemeriksaan ini sudah jarang dilakukan, karena adanya hasil negatif palsuyang tinggi, dimana darah yang biasanya diambil merupakan darah dari kehamilan ektopik yang tidak ruptur, ruptur korpus luteum, abortus inkomplet dan menstruasi retrograd. Selain itu, kemajuan teknologi USG dan pemeriksaan hormonal jauh lebih sensitif dan spesifik untuk mencapai diagnosis yang tepat. ii. Laparoskopi diagnostik Terdapat darah dalam kavum abdomen Dijumpai letak kehamilan ektopik

Gejala hamil ektopik subakut sebagian besar dijumpai pada kehamilan isthmus sehingga perdarahnnya terjadi secara perlahan. 5

3. Ruptur kehamilan ektopik akut Ruptur hamil ektopik dengan cepat menyebabkan kehilangan cukup banyak darah menuju kavum abdomen sehingga secara total mengubah hemodinamik sirkulasi sistemik dan mengakibatkan kolaps yang disertai syok. Dasar diagnosisnya : a. Penderita tampak anemis, sakit, mungkin sudah disertai gangguan pernafasan (dispneu) b. Tensi turun, nadi meningkat, akral dingin c. Pemeriksaan dijumpai - Tanda cairan / darah bebas di kavum abdomen - Abdomen nyeri dan tegang d. Pemeriksaan dalam Nyeri pada pergerakan serviks Teraba massa adneksa Kavum Douglasi menonjol

Karena gejala klinisnya sudah sangat jelas, sebenarnya tidak perlu dilakukan konfirmasi diagnosis dengan melakukan pungsi kavum Douglasi. 5

H. DIAGNOSA BANDING 1. Salpingitis Gejalanya serupa tetapi pada hasil laboratorium, tes kehamilan terbukti negatif, adanya peningkatan AL dan juga adanya peningkatan suhu. 2. Aborsi threatened Perdarahan lebh hebat, nyeri lebih terlokalisasi pada perut tengah bawah. Ditemukannya kista korpus luteum dapat membingungkan dalam menentukan diagnosis. 3. Appendisitis Tidak didapatkan amenorrhea ataupun perdarahan pervaginam. Nyeri pada kuadran kanan bawah abdomen cenderung menetap, dengan disertai demam, dan gejala gastrointestinal. Hasil tes kehamilan negatif. 4. Torsi Ovarii Biasanya nyeri hilang timbul, tetapi dapat enetap apabila asupan vaskuler terpenuhi. Dapat dijumpai peningkatan AL dan masssa adneksa yang dapat teraba. Hasil tes kehamilan negatif.

5. Lain lain, misalnya perdarahan uterus disfungsional (biasanya tidak nyeri dan perdarahan lebih hebat dibanding dengan kehamilan ektopik), kista korpus luteum yang menetap, penggunaan IUD, gastroenteritis, atau infeksi traktus urinarius.4

I. PENATALAKSANAAN Prinsip umum penatalaksanaan ialah : 1. Segera dibawa ke rumah sakit 2. Transfusi darah dan pemberian cairan untuk mengkoreksi anemia dan hipovolemia 3. Operasi segera dilakukan setelah diagnosis dapat dipastikan : a. Kehamilan di tuba dilakukan salpingektomi

Total salpingectomy

Partial salpingectomy

b. Kehamilan di kornu dilakukan ovorektomi atau salpingo-oovorektomi

Salpingotomi

Salpingo-oovorektomi

c. Kehamilan di kornu dilakukan: Histerektomi bila telah umur > 35 tahun Fundektomi bila masih muda untuk kemungkinan masih bisa haid. Eksisi bila kerusakan pada kornu kecil dan kornu dapat direparasi

d. Kehamilan abdominal Bila mudah, kantong dan plasenta diangkat Bila besar atau susah (kehamilan abdominal lanjut), anak dilahirkan dan tali pusat dipotong dekat plasenta, plasenta ditinggalkan dan dinding perut ditutup.2, 3, 4

J. KOMPLIKASI Komplikasi dari kehamilan ektopik dapat terjadi akibat kurang tepatnya diagnosis, terlambat mendiagnosis, ataupun terlambat memberikan terapi. Terlambatnya diagnosis

ataupun terapi dapat mengakibakan ruptur tuba ataupun ruptur uteri, diikuti dengan perdarahan masif, syok, DIC dan kematian. 1 Selain itu adapula komplikasi lain seperti : 1. Jaringan trofoblas yang persisten Ada 4 8 % resiko bahwa tidak semua jaringan trofoblas dapat diangkat, maka dari itu follow up post operasi diperlukan. Dengan adanya kadar hCG yang menetap ataupun meningkat, reexplorasi ataupun kemoterapi dengan methotrexate sodium diperlukan berdasarkan keadaan pasien dan kadar hCGnya. 2. Kehamilan Ektopik yang persisten Adalah komplikasi yang paling sering ditemui dan merupakan alasan utama interves sekunder setelah tindakan pembedahan konservatif. Salpingektomi merupakan tindakan yang dapat diandalkan dan memberikan jaminan tidak berulangnya kehamilan ektopik. 3

K. PROGNOSIS 1. Bagi kehamilan berikutnya Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain. 2. Bagi ibu Bila diagnosis cepat ditegakkan umumnya prognosis baik, terutama bila cukup penyediaan darah dan fasilitas operasi serta narkose. 7

BAB IV ANALISA KASUS

A. Analisa kasus diagnosa Kehamilan ektopik terganggu Diagnosis kehamilan ektopik tidak selalu mudah ditegakkan karena spektrum gejalanya yang luas dari bentuk asimptomatik sampai bentuk yang jelas gawat akut abdomen dan disertai syok. Pada kasus ini diagnosa kehamilan ektopik terganggu pertama ditegakkan melalui anamnesis pasien. Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan gejala klasik yang merupakan trias kehamilan ektopik yaitu nyeri perut kanan bawah, tidak menstruasi sejak 1,5 bulan yang lalu dan perdarahan melalui jalan lahir. Rasa nyeri pada kehamilan ektopik dapat beragam, baik sifat berat dan lokasinya. Dengan rupturnya lokasi kehamilan ektopik, pasien merasa nyerinya berkurang karena regangan serosa di lokasi itu berkurang atau hilang. Pemeriksaan fisik obstetri menunjukkan OUE tertutup, darah (+), corpus uteri sebesar telur bebek, nyeri tekan (+), Slinger pain (+), cavum Douglasi menonjol menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Pemeriksaan USG menunjukkan tampak uterus membesar, EL (+), tampak gestasional sac ektrauterinal, tampak kavum retrouterina. Kesan menyokong gambaran kehamilan ektopik terganggu a. Pemeriksaan laboratorium Pada tes kehamilan menunjukkan PP test positif yang menunjang adanya kehamilan. Tetapi PP tes negatif tidak menyingkirkan kemungkinan KET karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan produksi HCG menurun sehingga mengakibatkan PP test negatif. b. Pada laparotomi eksplorasi elektif Didapatkan rupture pars ampularis tuba dekstra

B. Analisa kasus penatalaksanaan Penatalaksanaan dalam kehamilan ektopik terganggu tergantung pada beratnya gejala yang telah terjadi. Tindakan penanganan yang dilakukan bisa radikal atau konservatif. Tindakan radikal berarti mengutamakan keselamatan jiwa pasien dan tidak begitu menghiraukan kemampuan reproduksi kembali di kemudian pergi. Umumnya dilakukan melalui laparotomi pada pasien dengan gejala yang berat dan secara hemodinamik keadanya tidak stabil. Tindakan pembedahan radikal adalah

salpingektomi untuk kehamilan dalam saluran telur, histerektomi pada kehamilan servikal dan interstisial atau kornual, dan pada kehamilan di ovarium dilakukan ooforektomi. Pada pasien ini dilakukan dilakukan salphingektomi dekstra melalui laparotomi eksplorasi elektif. Penatalaksaan pada pasien dengan kehamilan ektopik terganggu adalah dengan laparotomi eksplorasi elektif oleh karena pada pasien ini tidak didapatkan tanda akut abdomen, selain itu laparotomi eksplorasi ini bertujuan untuk mengetahui letak kehamilan ektopiknya sehingga dapat ditentukan prognosis untuk kehamilan yang berikutnya.

BAB V DAFTAR PUSTAKA

1. American Society for Reproductive Medicine. 2006. Ectopic Pregnancy a Guide for Patients. www.asrm.org/Patients/patientbooklets/ectopicpregnancy.pdf. Tanggal

akses 7 Maret 2012

2. Brandon, J. Bankowski, et al. 2002. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Edisi 2. Lippincot Williams & Wilkins. Philadelphia

3. Cuningham, M. G., et al. 2005. Williams Obstetrics. Edisi 22. McGraw Hill Company. New York. Hal: 253 63

4. Sepilian VP. 2007. Ectopic Pregnancy. www.emedicine.com/med/topic3212.htm. Tanggal akses 7 Maret 2012 5. Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid I Editor. Delfi Lutan. EGC, Jakarta,: 63-67 6. Edmonds D K., 2007. Dewhursts Textbook of Obstetrics and Gynaecology. Edisi 7. Blackwell Publishing. Massachusetts. Hal : 106 15

7. Hanifa W. 1999. Ilmu Kandungan. Edisi 2. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. Hal : 250 - 60