Nomor CM Nomor Reg Nama Penderita Umur Alamat Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Sebab dirawat Diagnosis

Utama Komplikasi Tanggal masuk Tanggal keluar

: C260069 : 6480594 : Rawuh Makaryo : 39 : KH Mas Mansyur Kebon Kacang : Laki-Laki : : : Penurunan kesadaran + stroke : Stroke Hemoragik : Sepsis,Herniasi tentorium : 30-11-2010 : 3-12-2010 (meninggal)

Perjalanan Penyakit 30-11-2010 Pasien masuk dengan penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS, rujukan dari RS Telogorejo karena kesadaran hilang secara mendadak, riwayat kejang dan sakit kepala sebelumnya tidak diketahui RPD : Stroke +, 1 tahun yang lalu Hipertensi +, 1 tahun yang lalu RPK : PF : o o o o GCS Mata Leher N craniales : E1 M4 V? : pupil anisokor 4mm/1mm : kaku kuduk : kesan dbn

Motorik

superior

inferior

- Gerak : + / + + /+ - Kekuatan : kesan hemiparese sinistra - R. Fisiologis : +/+ +/+ - R. Patologis : -/-/Assesment : - SH (ICH+IVH) - Hipertensi Emergency Planning - Lab GD I/II, ureum, creatinine, elektrolit (Na,K,Cl,Mg,Ca),SGOT/PT,PPT,PTT,Asam Urat, Kolesterol, Trigliserida, LDH,HDL. - EKG - Kultur darah, urine - Konsul bag bedah saraf Therapi - Elevasi kepala 30o - Infus RL - Nimodipine 2,5 cc/jam - Manitol loading 250 cc 4x125 cc - Inj Ranitidine 3x1 (iv) - Inj Dilantin 1x250 cc (iv) - Inj Kalnex 6x1 gram - KCL 25 mg, 1 flakon dalam 12 jam - Perdipine 10 cc/jam sampai dengan tercapai target MAP Target MAP 110 Monitor - GCS - Defisit Neurologis - TTV

30-11-2010 Konsul ke bagian bedah saraf Yth ts dr Edy SpBS, mohon konsul pasien dengan stroke hemoragik ICH-IVH 70 cc dan hipertensi (197/100). 20.15 Jawaban konsul Penderita GCS E1 M2 V1 = 4 pupil isokor, RC +/+ CT ; ICH letak profunda >25 cc, ICH ventrikel lateral sampai dengan ventrikel IV, midline shift +, SAH +. Saran : dapat dilakukan kraniotomi dengan prognosis ad malam 3-12-2010 07.15 os memburuk td 40/0 07.20 os dinyatakan meninggal

Laboratorium 01/12/2010 Hematologi Partial Thromboplastin I Waktu thromboplastin PTT kontrol Kimia Klinik Ureum Kreatinin Asam urat Kolesterol Trigliserida LDL kolesterol HDL kolesterol SGOT (AST) SGPT (ALT) Hematologi 1 Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Eritrosit Trombosit RDW MPV Hematologi 30/11/2010 Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Eritrosit Trombosit RDW MPV Hasil 16.00 45.9 3.26 30.40 87.20 34.90 27.00 299.0 13.20 7.40 Satuan gr% % Juta/mmk Pg fL g/dL Ribu/mmk Ribu/mmk % fl Nilai Normal 13.00-16.00 40.0-54.00 4.50-6.50 27.00-32.00 76.00-96.00 29.00-36.00 4.00-11.00 150.0-400.0 11.60-14.80 4.00-11.00 Hasil 159.3 34.3 Hasil 30 1.52 5.70 196 72 50 120 22 40 Hasil 15.90 45.3 3.19 30.60 87.20 35.10 22.60 259.0 13.00 7.90 Satuan Detik Detik Satuan mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l Satuan gr% % Juta/mmk Pg fL g/dL Ribu/mmk Ribu/mmk % fl Nilai Normal 15-39 0.60-1.30 2.60-7.20 50-200 30-150 35-60 62-130 15-37 30-65 Nilai Normal 13.00-16.00 40.0-54.00 4.50-6.50 27.00-32.00 76.00-96.00 29.00-36.00 4.00-11.00 150.0-400.0 11.60-14.80 4.00-11.00 Nilai Normal 23.4-36.8

Kimia Klinik 30/11/2010 Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Elektrolit Natrium Kalium Chlorida Calcium Magnesium Hasil 161 24 1.00 161 2.9 103 2.20 2.20 Satuan mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L Nilai Normal 80-110 15-39 0.60-1.30 136-145 3.5-5.1 98-107 2.12-2.52 0.74-099

Hasil BGA Laboratorium temperatur Hb FiO2 pH (corrected) pCO2 (corrected) pO2 (corrected) HCO3 TCO2 Base Excess BE Effective SBC O2 Saturasi A-ADO2 RI Nilai 36,80C 12,0 g/dl 60% 7,410 34,0 237 21.6 mmol/L 15,50 -2.4 mmol/L -3,00 15,2 mmol/L 100% 148.00 0,60 95-98 -2 3 7,35-7,45 35-45 83-108 18-23 Nilai normal

Bakteriologi Kultur Senst HK Urine hasil kultur : tidak ada pertumbuhan kuman Kimia Klinik 02/12/2010 Hasil Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Elektrolit Natrium Kalium Chlorida Calcium Magnesium 202 44 1.34 144 3.2 102 2.26 0.96 Satuan mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L Nilai Normal 80-110 15-39 0.60-1.30 136-145 3.5-5.1 98-107 2.12-2.52 0.74-099

Nomor CM Nomor Reg Nama Penderita Umur Alamat Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Sebab dirawat Diagnosis Utama Komplikasi Penyakit Lain Tanggal masuk Tanggal keluar

: C107668 : 6349212 : Soedalman : 76 : Brumbungan IV rt 1 rw 2 : Laki-Laki : : : : Stroke Non Hemoragik : Sepsis,penurunan kesadaran, DIC, Hipoalbuminemia : pneumonia, AV blok, ARF : 19-06-2010 : 24-06-2010 (meninggal)

Penyakit yang langsung menyebabkan kematian : a. Septic Shock b. Sepsis c. Pneumonia Penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi kematian tetapi tidak ada hungannya dengan penyakit tersebut : SNH, DIC, ARF

PERJALANAN PENYAKIT 19/6/2010 17.30 TD : 150/50 HR : 65 RR : 16 Sat O2 : 96 % Keluhan utama : Kesadaran Menurun Onset : 10 jam SMRS Lokasi : Intrakranial Kualitas : dengan rangsang nyeri dapat membuka mata Kuantitas : ADL dibantu keluarga Kronologi :10 jam SMRS pasien mendadak tidak sadarkan diri, riwayat sakit kepala -, muntah -, sebelumnya pasien mengeluh jimpe anggota geraknya, kejang , satu minggu terakhir makan minum sulit.

RPD

RPK RSE

: DM +, baru pulang mondok, 12 hari yang lalu dirawat di RS panti wiloso Riwayat HT + minum obat teratur Riwayat sakit jantung : tidak ada anggota keluarga dengan sakit yang sama : berobat dengan askes gol IV

PF KU : sakit berat Kesadaran : GCS E2 M4 V3 = 8 Mata : pupil bulat isokor 2,5 mm/2,5 mm, RC +/+ Nn craniales : sulit dinilai Leher : kaku kuduk sulit dinilai Motorik superior inferior Gerak Kekuatan Tonus Trofi R. Fisiologis R. Patologis Klonus Sensibilitas Vegetatif Assesment 1. Diagnosis Klinis Diagnosis topis Diagnosis etiologis 2. Bradiaritmia 3. Dehidrasi,ARF Planning CT scan : + / + + /+ : sulit dinilai, kesan : hemiparesis bilateral simetris : N/N N/N : E/E E/E : +N/+N +N/+N : -/+(B)/+(B) : -/: sulit dinilai : terpasang DC

: - kesadaran menurun - hemiparesis bilateral : Nukleus Lentiformis Sinistra : SNH

Ro torak

: GD I/II,profil lipid, TAT, fibrinogen,albumin, SGOT,SGPT : infark lakunar lobus frontalis kiri Infark lama pada nukleus lentiformis kiri Aging atrofi cerebri : kardiomegali Elogatio dan kalsifikasi arkus aorta Pulmo dbn Elevasi kepala 30o Nekolin 3x500 mg iv Neurotam 2x12 g tunda Prorenal 3x1 po Lorenox 2x0,4 sk Plavix 1x75 mg

Terapi -

Ranitidine 2x50 mg Raber interna Diet : diit cair Monitor : GCS/TTV -

Jawaban Konsul gizi : Pasien TB 170 cm BB 60 kg dengan SNH, riwayat DM, insufisiensi ginjal, hipoalbumine,terpasang NGT akan kami berikan sonde DM uremi mulai 6x250 cc, mohon dapat dievaluasi fungsi ginjal dan kadar albumin.

22/05/2010 TD : 98/92 MAP : 94 HR : 64 RR 18 S O : Penurunan Kesadaran : KU : Lemah Kesadaran : GCS E2 M4 V2 : 8 Mata : pupil bulat isokor 2/2 RC +/+

Nn craniales : sulit dinilai Motorik - Gerak : superior + / + inferior + / +

- Kekuatan : sulit dinilai, kesan : hemiparesis bilateral simetris - Tonus - Trofi - R. Fisiologis : : : N/N E/E +N/+N -/-/-/N/N E/E +N/+N

- R. Patologis : - Klonus :

Sensibilitas Vegetatif Assesment -

: sulit dinilai : terpasang DC

SNH

Planning Terapi -

ARF AV blok

Roentgen thorax PTT/PPT Elektrolit,Ca,Mg Profil lipid.TG, LDL,HDL Ureum, creatine TAT, fibrinogen

Inj nekolin 500 mg/8 jam Inj ranitidine 50 mg/8jam Inj lovenox 2x0,4 mg sc Prorenal 2x1 po Fenitoin 200 mg/24 jam po Dobutamine 5mcg/kg/jam Pasang cvp

Monitor

: TTV,GDS,deficit neurologis

23/05/2010 TD : 98/92 MAP : 94 HR : 64 RR 18 S O : Penurunan Kesadaran : KU : Lemah Kesadaran : GCS E2 M4 V2 : 8 Mata : pupil bulat isokor 2/2 RC +/+

Nn craniales : sulit dinilai Motorik - Gerak : superior + / + inferior + / +

- Kekuatan : sulit dinilai, kesan : hemiparesis bilateral

- Tonus - Trofi - R. Fisiologis

: : :

N/N E/E +N/+N -/-/-

N/N E/E +N/+N

- R. Patologis : - Klonus :

-/-

Sensibilitas Vegetatif Assesment Planning Terapi Monitor

: sulit dinilai : terpasang DC

SNH DM Pneumonia Hipoalbuminemia

Ro Torak PTT/PPT Elektrolit,Ca,Mg Albumin BGA

Inj nekolin 500 mg/8 jam Inj plavix Inj fenitoin 200mg/24 jam Inj ceftriaxon 2g/24 jam Dobutamine 20mcg/kgbb/jam Vascon 0.15 mcg/kg/jam Ca Glukonas 1 ampul/24 jam Calcitrol 0,25mg/23 jam

: TTV,GDS,deficit neurologis

Hematologi 23/06/2010 Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Eritrosit Trombosit RDW MPV Hasil 10.500 29.9 3.04 34.60 98.40 35.20 9.50 45.0 15.30 8.50 Satuan gr% % Juta/mmk Pg fL g/dL Ribu/mmk Ribu/mmk % fl Nilai Normal 13.00-16.00 40.0-54.00 4.50-6.50 27.00-32.00 76.00-96.00 29.00-36.00 4.00-11.00 150.0-400.0 11.60-14.80 4.00-11.00

Hasil BGA 23/06/2010 Laboratorium temperatur Hb FiO2 pH (corrected) pCO2 (corrected) pO2 (corrected) HCO3 TCO2 Base Excess BE Effective SBC O2 Saturasi A-ADO2 RI Nilai 36,00C 10.50 g/dl 52% 7,460 22,0 81.0 16.4 mmol/L 17.10 -5.7 mmol/L -7.40 20.5 mmol/L 97% 262.00 3.20 95-98 -2 3 7,35-7,45 35-45 83-108 18-23 Nilai normal

Bakteriologi 22/06/2010 Kultur,senst, hk urine Hasil kultur : tidak ada pertumbuhan kuman Hematologi 22/06/2010 Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Eritrosit Trombosit RDW MPV Waktu protrombin PT kontrol Waktu tromboplastin PTT kontrol Gambaran darah tepi Eritrosit Trombosit Leukosit Retikulosit Trombosit RDW Waktu protrombin PPT kontrol Waktu tromboplastin Kimia Klinik Albumin Hasil 9.40 26.9 2.69 34.80 99.90 34.80 5.90 41.0 15.90 8.20 18 13.5 33.1 30.8 Satuan gr% % Juta/mmk Pg fL g/dL Ribu/mmk Ribu/mmk % fl Detik detik Detik Detik Nilai Normal 13.00-16.00 40.0-54.00 4.50-6.50 27.00-32.00 76.00-96.00 29.00-36.00 4.00-11.00 150.0-400.0 11.60-14.80 4.00-11.00 10.00-15.0 23.4-36.8

anisositosis ringan (mikrosit Poikilositosis ringan (ovalosit) jumlah menurun bentuk besar + Jumlah tampak 2.30 63.3 16.60 15.3 12.7 87.9 normal toxic granulasi % 0.50 ribu/mmk 150.0 % 11.60 detik 10.0 detik detik 23.4 +shift to the left+ 1.50 M 400.0 L 14.80 H 15.0 H 36.8 M

1,9 g/dl nilai normal albumin 3.4-5.0