Dr. dr. Dodik Tugasworo, Sp.S(K), M.H.

1. Ny. Rochmanah/ Geri 1 / 16.1

2. Tn. Iman Upojo / Geri 1 / 11 / Leader Bedah

3. Tn. Lulik Krismanto/ Merak 1 /16.2/ Leader Bedah

4. Ny. Visi / Merak 1 / 12.1

5. Ny. Tri Haryati / Kepodang 1, 102.1

6. Tn. Solichin/merak dasar/1.1

1. Ny. Rochmanah/ Geri 1 / 16.1

S *Follow Up Neurologi*

masih nyeri kepala

mual (-), muntah (-)
kejang (-)

Riwayat kejang : kejang pertama bulan Maret 2023, terakhir kejang bulan Juni 2023.

O Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 132/65 mmHg
HR : 62 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36.3 C
SpO2 : 98 %
NPRS : 3-4

St neurologis
Mata : PBI 3mm/3mm, RC direk indirek +/+, VODS lebih dari dari3/60
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn Cranialis : paresis NII dan XII kanan sentral

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/+ +/+
Kekuatan : 4+4+4+/555 4+4+4+/555
Tonus : N/N N/N
Trofi : eu/eu eu/eu
RF : ++/++
RP : H,T/- +B/-
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn

==========
 *Lab 6/7/23*
Hemoglobin10.6g/dL11.7 - 15.5LHematokrit33.4%32 - 62Eritrosit3.6710^6/uL4.4 - 5.9LMCH28.9pg27 - 32MCV91fL76
36Leukosit5.810^3/uL3.6 - 11Trombosit22110^3/uL150 - 400RDW12.4%11.6 - 14.8MPV8.7fL4.00 - 11.00KIMIA KLINIK
Sewaktu108mg/dL80 - 160Ureum25mg/dL15 - 39Kreatinin0.8mg/dL0.6 - 1.3Magnesium0.8mmol/L0.74 - 0.99Calciu
2.52ElektrolitNatrium142mmol/L136 - 145Kalium3.4mmol/L3.5 - 5.0LChlorida109mmol/L95 - 105H

*Hasil CT scan kepala kontras RSUD Soewondo Maret 2022 :*

SOL di regio lobus frontal sinistra dengan vasogenic edema dd/ meningioma dd/ glioblastoma
Edema cerebri dengan herniasi subfalcine sinistra
Tampak tanda peningkatan intrakranial

*MRI Kepala Kontras 10/7/23*

Gambaran meningioma yang broadbase pada konveksitas regio frontal kiri (Ukuran ± AP 5.8 x LL 6.2 x CC 5.0 cm) d
pada lobus frontoparietal kiri yang mendesak lobus frontal kiri menyebabkan penyempitan ventrikel lateral kanan
midline shiffting ke kanan (± 0.3 cm)
Tampak tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini
MRA 3D TOF L - ACA tampak terdesak minimal ke kanan

1. DK : Cephalgia kronis progresif

Hemiparesis dextra spastik
Focal to Bilateral onset tonic clonic seizure
Susp gangguan kognitif
DT : Bihemisfer cerebri
DE : SOL intrakranial dd/ meningioma

P Observasi KU, TTV, defisiti neurologis

- MRI kepala kontras -- sudah ada hasil
- Konsul dr Dody Priambodo SpBS -- tunggu visit DPJP

I - IVFD RL 20 tpm
-Inj. Dexamethasone 10 mg/12 jam iv (H7, tapp off H2)
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv
- Drip Vitamin B12 500 mcg/12 jam iv
- Paracetamol 500 mg/8 jam po
- Asam Folat tab 1 mg/24 jam po
- Fenitoin 200 mg/24 jam po
- Levetiracetam 250 mg/12 jam po
 2. Tn. Iman Upojo / Geri 1 / 11 / Leader Bedah
S Pasien buka mata spontan, kontak tidak adekuat, komunikasi (-), tidak mampu mengikuti instruksi
Tampak anggota gerak sisi kanan lebih aktif dibanding sisi kiri. Tangan kanan gemetar dan ngkak kedua tungkai.
Kejang (-), kejang terakhir pada pertengahan Juni 2023, kejang berupa kaku seluruh tubuh, durasi =- 1 menit.
Demam naik turun. Batuk sudah kurang lebih 1 bulan. BAB darah terakhir kemarin lusa

Riwayat Penyakit :
Tumor colon desendens curiga ganas dengan impending obstruksi
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat stroke perdarahan Tahun 2015 dilakukan operasi (+) kelemahan anggota gerak sisi kiri yang disertai denga

O KU : Tampak lemah
GCS E4M5Vafasia global
TD : 126/70 mmhg
HR : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 C

Mata : PBI 3 mm/3mm, RC +/+

Leher : kaku kuduk (-)
Nn craniales : sulit dinilai

Motorik superior inferior

Gerakan +/menurun +/menurun
kekuatan sulit dinilai, kesan hemiparese sinistra
Tonus ++/++ ++/++
Trofi eu/eu sulit dinilai (kedua tungkai edema)
R. fisiologis ++/++ ++/++
R. Patologis -/- -/-
Sensibilitas : sulit dinilai
Vegetatif : BAB (+), darah (-), BAK via DC

Pemeriksaan tambahan :
Bedside afasia :
Fluency : terganggu
Comprehensive : terganggu
Naming : terganggu
Repetisi : terganggu

Status lokalis regio abdomen :

Ins : Cembung, warna sama dengan sekitar, darm steifung (-), darm countur (-)
Pa : Nyeri tekan (-), massa (-)
Pe : Timpani
Aus : BU (+)

=========
*Urin Rutin 8/7/23*
Bakteri 17247.6
BAKTERI POSITIF 2 /uL 0 - 100
Sperma 0.0 /uL 0.00 - 3.00
Kepekatan 4.6 mS/cm 3 - 27

Lab Faktor Risiko Juli 2023

Glukosa Puasa 94 mg/dL 80 - 109 :
Glukosa PP 2 Jam 103 mg/dL 80 - 140 :
Cholesterol Total 139 mg/dL kurang dari 200
Trigliserid 85 mg/dl kurang dari 150
HDL Cholesterol 34 mg/dL 40 - 60 L
LDL Direk 94 mg/dl 0 - 100
Asam Urat 1.4 mg/dL 3.5 - 7.2

*Hematologi Paket 6/7/2023*

Hemoglobin 10.3
Hematokrit 31.9
Eritrosit 3.90
MCH 26.4
MCV 81.8
MCHC 32.3
Leukosit 5.1
Trombosit 417
RDW 15.9
MPV 8.7

*Kimia Klinik 6/7/2023*

Glukosa Sewaktu 107
Ureum 15
Kreatinin 1.0
Elektrolit
Natrium 142
Kalium 2.6
Chlorida 105
HBsAg 0.36 Negatif

*Koagulasi 6/7/2023*
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 12.8
PPT Kontrol 10.3
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 28.2
APTT Kontrol 24.5
=====
MSCT Abdomen
Penebalan sirkumferensial simetris colon rectosigmoid hingga colon descenden, cenderung et causa inflamasi
Tak tampak massa intralumen pada colon
Simple cyst pada upper pole ginjal kanan (ukuran ± 1.1 x 1.1 cm)
Gambaran degenerative spine disease
Efusi pleura dupleks disertai compression atelektasis segmen 9,10 paru kanan kiri
 *Hasil MSCT kepala di RSWN 16/6/2023 (dalam bentuk CD)*
Infark pada lobus frontal kanan dd encephalomalacia
infark lakuner pada corona radiata kanan, nucleus caudatus kanan kiri dan Genu capsula interna kiri
Tidak tampak perdarahan maupun tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial saat ini
Gambaran aging atrofi cerebri

Ro thorax 14 juni 2023

tampak gamabaran bronkopneumonia

1. DK : Afasia global (sequele)

Kesan hemiparese sinistra (sequele)
General tonic seizure
Resting tremor
DT : pada corona radiata kanan, nucleus caudatus kanan kiri dan Genu capsula interna kiri
DE : sequele stroke hemoragik, pasca craniotomy evakuasi perdarahan (2015)
2. Tumor colon desendens curiga ganas TxNxMx dengan impending obstruksi
3. Hemorrhoid interna grade 2
4. Hipertensi st 2
5. Observasi febris
6. suspek bronkopneumonia
7. Anemia (Hb 10.3)
8. ISK

P obs KU, TTV, defisit neurologis

I * Terapi dan Program Neuro :*

- Tunda antiplatelet sambil observasi BAB darah
- Amlodipin 10 mg/24 jam po
- Candesartan 16 mg/24 jam po
- Phenytoin naik 200 mg/24 jam po
- N-asetilsistein 200 mg/8 jam po
- Inf Parasetamol ekstra 1 gr kp demam
- lanjut obat rutin sebelumnya
Pramipexol ER 0,375 mg/24 jam po
Madopar 1 tablet/24 jam po
Triheksifenidil 2 mg/24 jam po

*Terapi dan Program leader dr. B. Parish Budiono, M.Si.Med, Sp.B.BD*

Inf NaCl 0.9% 20 tpm
Inj. OMZ 40 mg / 12 jam
 Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
MSCT abdomen dengan kontras
Raber TS Penyakit dalam sub nefro

Terapi dan Program dr. Faza, Sp.PD

Carvedilol 12,5 mg / 12 jam
Moksifloksasin 400 mg / 24 jam iv (H3)
Nebul combivent / 8 jam

Program Rehabilitasi Medik

Positioning
alih baring/ 2 jam
Gentle PROM AGA dan AGB bilateral
Gentle vibration chest therapy
Atorvastatin 20 mg/ 24 jam po

3. Tn. Lulik Krismanto/ Merak 1 /16.2/ Leader Bedah

4. Ny. Visi / Merak 1 / 12.1
5. Ny. Tri Haryati / Kepodang 1, 102.1
S Neurologi

pasien membuka mata , kontak (-)

pasien masih batuk

O *Pemeriksaan*
KU : tampak lemah
GCS : E3M4Vsusp affasia global
TD : 124 /61 mmHg
HR : 91 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36.9 C
SpO2 : 99 % nasal Kanul 4 lpm

Mata : pupil bulat 4 mm/3 mm, RC (kanan melambat/+)

Leher : kaku kuduk (-)
Nn.craniales : sulit dinilai

Motorik Superior Inferior

Gerak turun/turun turun/turun
Kekuatan sdn, kesan hemiparese bilateral spastik
Tonus N/N N/N
Trofi DA/DA DA/DA
RF ++/++ ++/++
RP -/HT -/-
Klonus -/-
Sensibilitas sdn
Vegetatif BAK via DC, NGT (+), residu (-)

================laborat=====================
Lab 11/7/23
Magnesium 0.76 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.80 mmol/L 2.12 - 2.52 H
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.3 mmol/L 3.5 - 5.0 L
Chlorida 99 mmol/L 95 - 105

*Lab 9/7/23*
Hemoglobin 10 g/dL 11.7 - 15.5 L
Hematokrit 32.4 % 32 - 62
Eritrosit 3.76 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 26.6 pg 27 - 32 L
MCV 86.2 fL 76 - 96
MCHC 30.9 g/dL 29 - 36
Leukosit 7.8 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 490 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 18.6 % 11.6 - 14.8 H
MPV 8.9 fL 4.00 - 11.00
KOAGULASI
Waktu Prothrombin 12.9 detik 11 - 14.5
PPT Kontrol 16.4 detik
Waktu Thromboplastin 27.9 detik 24.0 - 36.0
APTT Kontrol 31.7 detik
D-Dimer Kuantitatif 880 ug/L 0 - 500 H

*FR 7/7/23*
Glukosa Puasa 82
Glukosa PP 2 Jam 99
HbA1c 5.2
*Cholesterol Total 207 H*
Trigliserid 138
*HDL Cholesterol 82 H*
*LDL Direk 137H*
Asam Urat 3.1

*Hasil lab 5/7/23*

Glukosa Sewaktu 105
Ureum 37
Kreatinin 0.8
Magnesium 0.8
*Calcium 1.9 L*
ELEKTROLIT
*Natrium 135 L*
Kalium 4.8
Chlorida 95
Hemoglobin 12.3
Hematokrit 38.4
Eritrosit 4.64
Leukosit 10.1
*Trombosit 700 H*

*faktor koagulasi 28/6/23*

Waktu Prothrombin 10.0
PPT Kontrol 10.3
Waktu Thromboplastin 26.6
APTT Kontrol 24.7
*D-Dimer Kuantitatif 8050 H*
Titer Fibrinogen / Fibrinogen Kuantitatif 370.6

*Hasil lab 28/6/23*

Albumin 2.9 L

* Hasil Lab Tumor marker 31/5/2023*

AFP 2.08 IU/mL 0.0 - 8.5
CEA 4.18 ng/mL 0.00 - 5.00
CA 125 16.0 U/mL 0 - 35 N
Ca 15-3 (Mammae) kurang dari 2.00 U/mL 0.00 - 30.00
CA 19-9 (Pancreas) 28.46 U/ml kurang dari 37.0
============MIKRO===================
Pengecatan sputum 25/6/23
DIPLOCOCCUS GRAM (+) (+)/POSITIF 6-30 / OIF
KUMAN BENTUK BATANG GRAM (-) (+)/POSITIF 6-30 / OIF
PSEUDOHIFA (+)/POSITIF 1-5 / OIF
YEAST CELL (+)/POSITIF 1-5 / OIF

*Kultur Urin 12/6/2023*

E. Coli, CFU lebih dari dari 100.000 sensitif gentamicin, meropenem, amikasin
=========================
*Hasil CT scan kepala polos 26/5/23*
Kesan:
- Infark pada grey matter lobus frontal kiri, corona radiata kanan, dan capsula externa kiri
- Infark lama pada pada sentrum semioval kanan kiri, corona radiata kanan kiri, thalamus kanan kiri, crus posterio
hemisfer cerebellum kanan dan pons paramedian kiri
- Gambaran aging atrofi cerebri
- Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial

*Hasil Foto thorax 26/5/23*

KESAN:
- Suspek cardiomegaly
- Pulmo tak tampak kelainan

*Hasil USG Abdomen 8/6/2023*

Mild hidronefrosis dan hidroureter proksimal kanan kiri
 Penebalan dinding vesika urinaria disertai multiple lesi outpouching pada dinding lateral kanan kiri dan posterior v
terbesar ± 1.3 x 0.9 cm) -lebih dari dari cenderung gambaran cystitis disertai divertikulosis
Sonomorfologi hepar dalam batas normal
Ascites minimal
Sludge vesika felea
Efusi pleura kanan

*Assesment*
1. DK : Obs penurunan kesadaran
Hemiparese bilateral spastik
suspek afasia global
DT : lobus frontal kiri, corona radiata kanan, dan capsula externa kiri
DE : Stroke infark berulang
2. Riwayat TB ekstrapulmonar on OAT (TB buli)
3. Ulkus dekubitus regio sakrum grade III
4. Dislipidemia (LDL 137, chol 207)
5. Observasi febris
6. Riw. Hematemesis ass/ SRMD ?, ESO Cilostazol ?
7. Hiperkoagulasi (Ddimer 8050)
8. Hipoalbumin (2,9)

P *Program Neurologi*
Observasi, KU, TTV, NPRS, defisit neurologis
TCCD -- tunggu jadwal

I KONSUL
DODIK TUGASWORO PRAMUKARSO ,Dr. dr.,Sp.S(K) : Kepada Yth.
Dr. dr. Dodik Tugasworo, Sp.S(K)
di tempat

Dengan hormat, mohon konsultasi untuk pemeriksaan TCCD pada pasien kami dengan diagnosis SNH. Terimakasi
TUGASWORO PRAMUKARSO ,Dr. dr.,Sp.S(K) : tunggu jadwal.

*Terapi Neurologi*
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam iv
Drip Vit B12 500 mcg/12 jam iv
inf Parasetamol 1 gr/ 8 jam iv
Inj. Ca glukonas 1 gr/8 jam iv (H7) -- Usul STOP
 obat rutin dilanjutkan :
Cilostazol 100 mg/24 jam po
Asam Folat 1 mg/24 jam po
Fenofibrat 300 mg / 24 jam po
Amlodipin 10 mg/24 jam po
Lanjutkan pengobatan TB sampai bulan ke 12
FDC Fase Lanjutan 2 tab/ hari
Vit B6 2x10mg

*Program TS Bedah Plastik*

alih baring mobilisasi kanan kiri per 2 jam
Oles salep SSD pada luka
rawat luka dengan kassa lembab kering
tidur menggunakan kasur dekubitus
terapi lain sesuai DPJP

*Program dan Terapi Dr. dr. Budi Setiawan, Sp.PD, K-HOM, FINASIM*
Periksa Dr PPT PPTK, D Dimer / 3 hari (12/7/23)
*Terapi*
Inj. Lovenox 0.4 cc / 24 jam sc (H5)

*Program dan terapi dr. Fathur Nur Kholis, Sp.PD, K-PMK*

FDC ganti lepasan (BB : 37 kg)
Rifampisin 450 mg/24 jam
Isoniazid 300 mg/24 jam
VIt B6 2x10mg

*Program dan Terapi TS PPRA*

Inj. Amikasin 1gr/24jam (H-4)
Inj. Ceftazidime 2gr/12 jam (H-4)

*Program TS Gizi*
Diet diberikan sesuai target dalam bentuk
EN: Sonde RS 4 x 250ml + Sonde RP 2 x 250ml / 4 jam via NGT
TEP 40kkal/1.7gP/kgBB/hari -- 1500kkal/63gP (17%)
BMR: 1021kkal/hari -- TEE: 1470kkal/hari
TCCD

6. Tn. Solichin/merak dasar/1.1