FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(PUSKESMAS, PRAKTIK DOKTER, KLINIK PRATAMA)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA
MUTLAK )

1. Nama Faskes..
:
2. Nama Pimpinan
..
Faskes :
3. Alamat Praktek
..
:
..
4. No. Telepon &
..
Email
:
5. Kepemilikan ..
:
6. Dokumen Pendukung

a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS

b. Surat Ijin Penyelenggaraan Faskes yang sesuai dengan lokasi praktek yaitu :
* Praktik dokter : Surat Ijin Praktik
* Puskesmas : Surat Ijin Operasional, Surat ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter
gigi, Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker, dan Surat Ijin Praktik
atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain
* Klinik Pratama: Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi
dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi
tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal
klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
* (Untuk Puskesmas dan klinik pratama jika diperlukan)
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik/ dokter praktek perorangan

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA

BOBOT

A. SUMBER DAYA MANUSIA

1. Ketenagaan

SKOR

35%
50%

a. Dokter Umum yang praktek minimal 6 jam sehari

1 orang

2 orang

3 orang

50%

b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan

tidak ada

1 orang

2 orang

20%

c. Perawat / Bidan

tidak ada

1 orang

2 orang

15%

d. Apoteker

tidak ada

1 orang

2 orang

10%

e. Petugas Administrasi

tidak ada

1 orang

2 orang

5%

2. Pelatihan Kompetensi

20%

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care

a.1 Paket A
a.2 Paket B
a.3 Paket C
a.4 Paket D

ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
ada

10%
10%
10%
10%

b. Pelatihan Kesehatan Kerja

tidak ada

ada

10%

c. Pelatihan ATLS

tidak ada

ada

10%

d. Pelatihan ACLS

tidak ada

ada

10%

e. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI

tidak ada

ada

10%

tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada

5%
5%
5%
5%

g. Serifikat keahlian dari :

g.1 PERNEFRI
g.2 PAPDI
g.3 PERDOSSI
g.4 lainnya. (sebutkan )
3. Pengalaman Praktek
a. Bekerja di Puskesmas
b. Bekerja di Rumah Sakit
c. Sebagai Dokter Perusahaan
d. Praktek Pribadi
e. lain-lain (sebutkan)
4. Pengalaman kerjasama dengan
Asuransi Kesehatan

tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada

15%
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

ya
ya
ya
ya
ya

tahun
tahun
tahun
tahun
tahun

(
(
(
(
(

..
..
..
..
..

s/d...)
s/d...)
s/d...)
s/d...)
s/d...)

tidak

ya

tahun ( .. s/d...)

20%
20%
20%
20%
20%
10%

100%

5%

100%

Sebutkan
5. Penghargaan / Prestasi

tidak ada

ada (sebutkan..)

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

100%

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M 2 )

15%
30%
25 meter persegi 26-50 meter persegi

b. Kepemilikan

Sewa

c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum

Tidak dilalui kend. Umum Roda 4

d. Tempat Parkir

Tidak Ada

> 50 meter persegi

30%

Hak Milik

15%
dilalui kend. Umum roda 4

Kend. Roda 2

30%

Kend. Roda 2 & Roda 4

5%

e. Sarana air bersih

Tidak Ada

Ada

10%

f. SPAL Kontaminasi

Tidak Ada

Ada

5%

g. SPAL Non Kontaminasi

Tidak Ada

Ada

5%

Tidak Ada

Ada, Kapasitas . Orang

15%

b. Ruang Periksa/Konsultasi

Tidak Ada

Ada

20%

c. Ruang Tindakan

Tidak Ada

Ada

10%

d. Ruang Rekam Medik

Tidak Ada

Ada

10%

e. Ruang Obat

Tidak Ada

Ada

10%

f. Ruang Adm. / Tata Usaha

Tidak Ada

Ada

5%

g. Ruang Edukasi

Tidak Ada

Ada

10%

h. Ruang Laboratorium

Tidak Ada

Ada

10%

i. Toilet Pasien

Tidak Ada

Ada

10%

2.Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu

20%

3. Perlengkapan ruang praktik

20%

a. Tempat tidur periksa

Tidak Ada

Ada

20%

b. Meja Tulis

Tidak Ada

Ada

15%

c. Kursi pasien

Tidak Ada

Ada

10%

d. Lemari obat dan peralatan

Tidak Ada

Ada

10%

e. Wastafel/tempat cuci tangan

Tidak Ada

Ada

10%

f. Desinfektan

Tidak Ada

Ada

5%

g. Lap pengering

Tidak Ada

Ada

5%

h. Bak sampah tertutup

Tidak Ada

Ada

5%

i. Tempat penyimpanan kartu status

Tidak Ada

Ada

10%

j. Lemari untuk buku, blanko/formulir

Tidak Ada

Ada

10%

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien

Tidak Ada

Ada

20%

Tidak Ada

Ada

20%

Tidak Ada

Ada

20%

Tidak Ada

Ada

20%

Tidak Ada

Ada

20%

b. Blanko resep
c. Formulir persetujuan tindakan
medik
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit
e. Formulir rujukan

5. Perlengkapan penunjang umum

10%

20%

a. Komputer/Notebook

Tidak Ada

Ada

20%

b. Printer

Tidak Ada

c. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)

Tidak Ada

Ada

15%

d. Dispenser

Tidak Ada

Ada

10%

e. Internet

Tidak Ada

Ada

20%

f. TV

Tidak Ada

Ada

10%

g. Kulkas

Tidak Ada

Ada

10%

h. Alat pemadam kebakaran

Tidak Ada

Ada

10%

Ada

5%

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

100%

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

15%

1. Peralatan medis mutlak

Tidak ada

Kurang Lengkap . %

Lengkap

35%

100%

2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces

Tidak ada

Kurang Lengkap.%

Lengkap

15%

100%

3. Obat-obatan
Obat essential
Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
Obat emergency
Tidak ada
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
4. Peralatan Medis Tambahan

Tidak ada

15%
Kurang Lengkap

Lengkap

50%

Kurang Lengkap

Lengkap

50%

Kurang Lengkap ..%

Lengkap

15%

100%

5. Peralatan Kunjungan Rumah

( terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet

Tidak ada

Kurang Lengkap..%

Lengkap

10%

100%

10%
Tidak ada

Ada

35%

b. Alat Peraga / Model

Tidak ada

Ada

35%

c. DVD Player/LCD

Tidak ada

Ada

30%

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

100%

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

20%
35%

a. Jam Pelayanan

< 6 jam

6 jam

7 jam - < 24 jam

b. Hari Pelayanan

<

hari kerja

hari kerja & hari libur

5 hr kerja

2. Pelayanan Gigi

24 jam

70%
30%

Jejaring

Layanan satu atap

Jejaring

Layanan apotek satu atap 10%

100%

4. Pelayanan Laboratorium Sederhana

Jejaring

Layanan Lab. satu atap

10%

100%

5. Pelayanan Imunisasi

Jejaring

Layanan satu atap

7.5%

100%

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC )

Jejaring

Layanan satu atap

7.5%

100%

7. Pelayanan Keluarga Berencana

Jejaring

Layanan satu atap

7.5%

100%

5%

100%

3. Pelayanan Obat

8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )

Dispensing

Tidak Ada

Tidak Rutin

Rutin setiap

12.5%

100%

9. Kunjungan rumah

Tidak Ada

Tidak Rutin

SUBTOTAL CAKUPAN PELAYANAN

E. KOMITMEN PELAYANAN

Rutin setiap

5%

100%

100%
15%

a. Memenuhi Jam Praktek

Tidak bersedia

Bersedia

20%

100%

b. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS

Tidak bersedia

Bersedia

30%

100%

c. Memberikan Pelayanan sesuai panduan

klinis pelayanan primer yang berlaku

Tidak bersedia

Bersedia

20%

100%

d. Mengelola peserta penderita penyakit

kronis

Tidak bersedia

Bersedia

20%

100%

e. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat

yang diselenggarakan oleh BPJS

Tidak bersedia

Bersedia

10%

100%

SUBTOTAL KOMITMEN

100%

TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

100%

Hasil Kredensialing :
Kategori A ( 85 - 100 )

Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 )

Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 )

Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 )

Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang

(.)

Ketua Tim Seleksi Faskes

(.)

ESEHATAN
TAMA)

SKOR

SKOR x BOBOT

KRITERIA PENILAIAN

1 orang = 50, 2 orang = 75, 3 orang = 100

Tidak Ada = 0, 1 orang = 75, 2 orang = 100

idem

idem

idem

0
0
0
0

Tidak Ada = 0, Ada = 100

idem
idem
idem

ifem

idem

idem

idem

0
0
0
0

idem
idem
idem
idem

0
0
0
0
0

idem
idem
idem
idem
idem

idem

idem

25 m = 50, 26-50 m = 75, 50 m = 100

Sewa = 50, Hak Milik = 100

Tidak dilalui kend. Umum = 50,

Dilalui kend. Umum = 100

Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 4 = 100

Tidak Ada = 0, Ada = 100

idem

idem

0
0

Tidak ada = 0, Ada kap < 10 orang = 50

Ada , kap. 10 orang = 100
Tidak Ada = 0, Ada = 100

idem

idem

idem

idem

idem

idem

idem

Tidak Ada = 0, Ada = 100

idem

idem

idem

idem

idem

idem

idem

idem

idem

0
0

Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50

Ada mencukupi = 100
idem

idem

idem

idem

Tidak Ada = 0, Ada = 100

idem

idem

idem

idem

idem

idem

idem

Tidak ada = 0, Kurang Lengkap = Jumlah %

Lengkap = 100
idem

idem
idem

idem

idem

Tidak Ada = 0, Ada = 100

idem
idem

< 6 jam = 0, 6 jam = 50, 7 s.d. < 24 jam = 75

24 jam = 100
< 5 hari kerja = 0, hari kerja = 50,
hari kerja dan hari libur = 100
Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
Dispensing = 50, Jejaring = 75,
Layanan 1 atap = 100
Jejaring = 50, Layanan 1 atap = 100
idem
idem
idem
Tidak ada = 0, Tidak rutin = 50,

Rutin = 100
idem

Tidak Bersedia = 0, Bersedia = 100

idem
idem

idem

idem

.... , 2013
Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

(.)

FORMULIR KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUT
(KLINIK UTAMA DAN RUMAH SAKIT)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
URAIAN
1. Nama Faskes

2. Nama Pimpinan Faskes

3. Alamat

4. No. Telepon & Email

5. Kepemilikan

6. Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS
b. Surat Ijin Operasional (Tetap) Penyelenggaraan RS
* Dilampiri Surat Ijin Praktek (SIP) atau surat tugas dokter PPDS
c. Surat Penetapan kelas Rumah Sakit
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Kontrak kerjasama dengan Jejaring ( jika dilakukan kerjasama dengan jejaring )

f. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes
g. Sertifikat Akreditasi bagi Rumah Sakit
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SDM DAN KUALITAS
1. Ketenagaan
Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum

<4 orang

4 orang

5-8 orang

9 orang

1 orang

2 orang

3 orang

4 orang

5-8 orang

9 orang

2 orang

3 orang

4 orang

Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan mulut )

a. Dokter Spesialis
Tidak ada

1- 3 orang

4 orang

Pelayanan Medik Sub Spesialis

1- 2 orang

3 orang

b. Dokter Gigi
Pelayanan Spesialis Dasar
a. Dokter Spesialis

2 orang

Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik

a. Dokter Spesialis

Tidak ada

Rasio Perawat/Bidan dibanding TT

1:>2

1:2

1:1

2. Klasifikasi RS

Non Klas

Klas

3. Akreditasi RS Versi 2007

Tidak ada

5 Pely.

12 Pely.

16 Pely.

Dasar

Madya

Utama

Akreditasi RS Versi 2012

4. Pengalaman kerjasama dengan
Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan.)

tidak

ya

Paripurna

tahun ( .. s/d...)

5. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme

tidak ada
ada (sebutkan..)
termasuk sertifikasi mutu lainnya
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Kepemilikan

Sewa

Hak Milik

b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum

Tidak dilalui kend. Umum Roda dilalui kend. Umum roda 4

c. Tempat Parkir

< 10 Mobil

10 - 25 mobil

lebih di 25 mobil

d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat

Tidak Ada

Ada, kerjasama dengan pihak III

e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair

Tidak Ada

Ada

Ada dikelola sendiri

f. Sarana Pengelolaan Air Bersih

Tidak Ada

Ada

g. Sarana Pemadam Kebakaran

Tidak Ada

Ada

h. Sarana Genset

Tidak Ada

Ada

2. Jumlah Tempat Tidur RS Umum

50 TT

51 - 99 orang

100-199 TT

3. Perlengkapan Penunjang Administrasi

a. Ruang Pendaftaran

< 50 orang

50 - 100 orang

lebih dari 100 orang

b. Ruang Penanganan Keluhan

Tidak Ada

Ada

c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP

Tidak Ada

Ada

d. Komputer Khusus Klaim

Tidak Ada

Ada

e. Jaringan Internet

Tidak Ada

f. Billing System

Tidak Ada

g. Rekam Medik

Tidak Ada (alasan jaringan)

manual
Ada (Manual)

4. Ruangan Penunjang Klinik

a.Ruang Rehabilitasi Medik

Tidak Ada

Ada

b. Ruang Laboratorium

Tidak Ada

Ada

200 TT

Ada

Ada (Online)
Ada (Komputerisasi)

c. Ruang Radiologi

Tidak Ada

Ada

d. Ruang Farmasi

Tidak Ada

Ada

e. Ruang Pelayanan Darah

Tidak Ada

Ada

f. Ruang Gizi/Dapur

Tidak Ada

Ada

g. Ruang Sterilisasi

Tidak Ada

Ada

h. Laundry

Tidak Ada

i. Ambulans

Tidak Ada

Ada
Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. SISTEM DAN PROSEDUR

1. Penetapan Hospital Bylaws

Tidak Ada

Ada

2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS )

program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

Tidak Sesuai

3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinical pathway / SPM

atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Penetapan Unit Kerja dan penanggung jawab
program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Ada

Sesuai

5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga

Tidak Ada

Ada

6. Kebijakan/ Panduan/ SPO Panduan Pemberian Edukasi

kepada pasien dan keluarga

Tidak Ada

Ada

7. Keputusan Direksi tentang penerapan

Standar Asuhan Keperawatan

Tidak Ada

Ada

8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

Tidak Ada

Ada

9. Survei Kepuasan Pasien

Tidak Ada

Ada

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN
1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS

Tidak bersedia

Bersedia

2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan

klinis / Standar Operasional yang berlaku

Tidak bersedia

Bersedia

3. Menggunakan Formularium Nasional

Tidak bersedia

Bersedia

4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer

Tidak bersedia

Bersedia

5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat

yang diselenggarakan oleh BPJS

Tidak bersedia

Bersedia

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL
Hasil Kredensialing :
Kategori A ( 85 - 100

Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 )

Direkomendasikan

Kategori C ( 60 - 69 )

Dapat Direkomendasikan

Kategori D ( < 60 )

Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang

(.)

Ketua Tim Seleksi Faskes

(.)

NSIALING
NGKAT LANJUTAN
RUMAH SAKIT)

..

..

..
..

..

..

BOBOT
30%
30%

SKOR

SKOR x BOBOT

KRITERIA PENILAIAN

15%

4 orang = 50, 5-8 orang = 75, 9 orang = 100

10%

1 orang = 50, 2 orang = 75, 3 orang = 100

15%

4 orang = 50, 5-8 orang = 75, 9 orang = 100

15%

2 orang = 50, 3 orang = 75, 4 orang = 100

20%

Tidak ada = 0, 1-3 orang = 50, 4 orang = 100

15%

Tidak ada = 0, 1-2 orang = 50, 3 orang = 100

10%

1 : >2 = 50, 1 : 2 = 75, 1 : 1 = 100

15%

Non Klas = 0, Klas = 100

30%

Tidak ada = 0, 5 Pely. =30 12 Pely = 70,

16 Pely = 100

Paripurna

...)

..)

Dasar = 60, Madya =70, Utama = 80, Paripurna =100

10%

Tidak ada = 0. Ada = 100

15%

Tidak ada = 0. Ada = 100

100%

30%
30%

SKOR x BOBOT

KRITERIA PENILAIAN

15%

Sewa = 0, Hak Milik = 100

m roda 4

20%

Tidak dilalui kendaraan Umum = 0

Dilalui kendaraan umum = 100

5 mobil

10%

< 10 mobil = 50, 10 - 25 mobil = 75,

Ada dikelola sendiri

SKOR

10%

10%

> 25 mobil =100

Tidak ada = 0. Ada, kerjasama Pihak 3 = 75,
Ada, dikelola sendiri = 100
idem

 200 TT

15%

idem

10%

idem

10%

idem

50 = 50, 51 - 99 = 70, 100 - 199 = 85,

25%

200 = 100

25%

100 orang

puterisasi)

20%

< 50 orang = 50, 50 - 100 = 75, < 100 = 100

15%

Tidak ada = 0. Ada = 100

10%

Tidak ada = 0. Ada = 100

10%

Tidak ada = 0. Ada = 100

15%

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada krn tdk ada jaringan = 50

Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100
Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100

10%

20%

10%

idem

15%

idem

20%

100%

20%

15%

idem

10%

idem

10%

idem

10%

idem

10%

idem

10%

idem

10%

idem

100%

SKOR

SKOR x BOBOT

KRITERIA PENILAIAN

20%

Tidak ada = 0. Ada = 100

10%

idem

10%

idem

10%

idem

10%

idem

10%

idem

10%

idem

10%

idem

10%

idem

100%

20%

SKOR

SKOR x BOBOT

KRITERIA PENILAIAN

25%

Tidak bersedia = 0. Bersedia = 100

25%

idem

20%

idem

20%

idem

10%

idem

100%

0
0

.... , 2013

m Seleksi Faskes

Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

.)

(.)