Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC

IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Persentase terpasangnya pasien baru rawat inap
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang identitas pasien
pada tangan pasien, pada kaki untuk bayi atau tempat lain yang
memungkinkan sesuai ketentuan sebagai data identifikasi pasien.
Gelang khusus tersebut adalah gelang identifikasi lengkap dengan
minimal dua identitas yaitu nama dan tanggal lahir, dengan warna
sebagai berikut:
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di
dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien
merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan
pasien.
Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki
ketika melaksanakan identifikasi
Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas
dengan tepat dan benar dalam satu bulan (pasien) : Jumlah seluruh
pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama (pasien) x 100% = ___
%
Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas
dengan tepat dan benar dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama
100%
Seluruh pasien baru rawat inap
Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan
supervisi identitas pasien oleh kepala unit kerja
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit kerja
Setiap bulan dilakukan oleh unit kerja
Ruang rawat inap
Ketua Tim Patient Safety

N
O

TANGGAL

FORMAT
PENCATATAN

NAMA PASIEN
BARU

NO.RM

WARNA GELANG YANG

DIPAKAI SESUAI DENGAN
PASIEN (ya/tidak)

INFORMASI PADA GELANG

IDENTITAS TERDAPAT
MINIMAL 2 IDENTITAS
(ya/tidak)

KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ds
t

Verifikasi :

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

FORMULA

NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET

IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Persentase pelaksanaan Read Back Ditandatangani Oleh
Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dengan prosedur read back dalam proses instruksi verbal atau via
telepon ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24
jam.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui
kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa
apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan
ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada
catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi
intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam
Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi
melalui telepon
Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk
terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk
memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi
Problem : belum semua petugas paham melakukan prosedur read
back. Terjadi kondisi bahwa kegiatan instruksi verbal yang belum ada
proses read backnya.
Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam (kali) :
Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang
terdokumentasi (kali) x 100% = ___%
Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi kurang dari 24 jam setelah
instruksi dalam satu bulan
Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang
terdokumentasi dalam bulan yang sama
100%

REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang
terdokumentasi
Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan
supervisi prosedur read back dalam proses instruksi verbal oleh kepala
unit/ ruangan/ instalasi
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
Semua Area Klinis
Ketua Tim Patient Safety
N
O

TANGGAL

KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

AREA

JUMLAH INSTRUKSI
VERBAL
YANG TERIDENTIFIKASI

JUMLAH INSTRUKSI
VERBAL YANG TELAH
DI READ BACK
DENGAN TEPAT DAN
BENAR

PROSEDUR READ BACK DALAM

PROSES INSTRUKSI VERBAL
DITANDATANGANI OLEH PEMBERI
INSTRUKSI DALAM WAKTU 1 X 24 JAM
(ya/tidak)

KE
T

1
2
3
4
5

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang

harus diwaspadai
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk
labelisasi obat high alert
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud
adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan
pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
I. Muscle Relaxan
J. Chemotherapy
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus
dilaporkan sebagai KNC.
Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama
mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan standar
keamanan yang berlaku.
Insiden : ada beberapa obat high alert yang lupa diisi label, sehingga pernah

NUMERATOR
DENOMINATO
R
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

100%
Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi
label obat high alert oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap obat high
alert yang disorder
Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap
Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap
Ruang rawat inap
Ketua Tim Patient Safety

N
O

TANGGAL

FORMULA

kejadian penyimpanan tidak dilaksanakan sesuai prosedur, serta adanya

insiden sentinel event (tahun 2011) untuk kondisi ini.
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam
satu bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan
yang sama (pcs) x 100 = ___%
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam
satu bulan
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama

RUANGA
N

JUMLAH OBAT HIGH

ALERT YANG DIBERIKAN
LABEL SESUAI STANDAR

JUMLAH OBAT HIGH

ALERT YANG DIPANTAU

NAMA OBAT HIGH ALERT YANG

TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC)

KET

1
2
3
ds
t

Verifikasi :

STANDAR

IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur

yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien

yang akan dilakukan tindakan operasi
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
identifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan
sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus
dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut :

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

Surgical site marking yang tepat dan benar akan :

1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan
dan
membimbing
ahli
bedah
untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Problem : belum semua dokter operator mengetahui prosedur site

marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

FORMULA

NUMERATOR

Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama (orang) x 100% =
___%
Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam
bulan yang sama

TARGET

100%

KRITERIA
INKLUSI

Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi

kanan dan kiri

KRITERIA
EKSKLUSI

Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi

PENCATATAN

Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan

pasien (sign in). dilaksanakan oleh staf ruangan Kamar Bedah Instalasi
Bedah Pusat (IBP), OK IGD

REKAPITULASI
UNIT

Setiap bulan, oleh patient safety officer ruangan Kamar Bedah

Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

ANALISA &
PELAPORAN
AREA

Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat
(IBP), OK IGD
Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

PIC

Ketua Tim Patient Safety

FORMAT
PENCATATAN

Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai

kebutuhan)
N
O

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ds
t

TANGGAL

DENOMINATO
R

NAMA
PASIE
N

NO RM

TINDAKAN
OPERASI

SITE MARKING
(ya/tidak)

SITE MARKING
TEPAT DAN BENAR
(ya/tidak)

DILAKSANAKAN
OLEH DOKTER
OPERATOR
dengan
wawancara
pasien (ya/tidak)

KE
T

STANDAR

IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan

JUDUL
INDIKATOR

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5
momen. Dan 5 momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz
Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa
cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu,
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi.

TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

NUMERATOR
DENOMINATO
R
FORMULA

TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL

ALASAN DAN
IMPLIKASI

Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan

metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode
survey
Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan
kebersihan tangan sesuai lima momen periode survey yang sama
Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode
survey (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya
dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen dalam periode survey
yang sama (kali) x 100% = ___%
80%
Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive
sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan
tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen. Dilakukan oleh
Komite PPIRS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick
survey)
Dilakukan 5 hari dengan sampling, setiap hari ada 20 intraksi yang
diukur oleh setiap surveyor.
Komite PPIRS setiap bulan
Komite PPIRS setiap bulan
Semua Area Klinis
Ketua Tim Patient Safety
Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode 6
langkah dan 5 momen sesuai format dari Komite PPIRS

IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah
sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien.
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara
cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai
sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai,
sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien
yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan
untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang
tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang
cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN

REKAPITULASI
UNIT
ANALISA &
PELAPORAN
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN

Setiap ada insiden dengan pelaporan Tim Patient Safety yang

dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan
rumah sakit
Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
Ruang Rawat Inap
Kepala Tim Patient Safety
Khusus Pasien Jatuh
N
O

MRSTANGGAL

FORMULA

profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.

Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari
pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
sama (hari) x 1000 = ___
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam
bulan yang sama
0
Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap

NAMA
PASIEN /
UMUR

NO.
RM

TANGGAL / JAM
INSIDEN PASIEN JATUH

KLASIFIKASI
PERLUKAAAN

TINDAK
LANJUT

PELAPORAN
Insiden KPRS
(ya/tidak)

KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ds
t

Verifikasi :

Sumber : Pedoman JCIs Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without injury,
experienced by patients in a calendar month