Format Pengkajian An. M Malam
Format Pengkajian An. M Malam
Format Pengkajian An. M Malam
BANJARMASIN
JL. K. ZAFRY ZAM ZAM NO.08, TELP (0511)-3361654
TanggalPengkajian : 07/07/2016
Tanggal MRS
: 06/07/2016
Jam Pengkajian
: 22.00 WITA
IDENTITAS
1. Nama
2. Umur
3. Agama
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Suku/Bangsa
7. Alamat
Jam Masuk
: 7.40 Wita
NO. RM
: 23. 8x. xx
Diagnosa. Masuk : post drowning
: An. M
: 6, 4 tahun
: Islam
: Lulus TK
: Tidak bekerja
: Banjar / Indonesia
: Jl. Banyiur Dalam RT. 4x
2 | Page
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Irama jantung
: Reguler
S1/S2 tunggal
: Ya
Keluhan nyeri dada : Tidak ada nyeri dada
Bunyi jantung
: Normal
CRT
: > 3 dtk
Akral
: Panas
JVP
: tidak terkaji
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
4. SistemPersyarafan (B3)
a. GCS
Eye : 2 Verbal: 3
Motorik: 4
b. Refleks fisiologis : reflek patella, reflek triceps, reflek biceps ada
c. Refleks patologis : reflek babinsky ada
d. Keluhan Pusing : tidak
e. Pupil
: Isokor, diameter : 3mm
f. Tanda PTIK
: tidak ada mutah proyektil dan nyeri kepala
g. Gangguan pandangan : Ya
Jelaskan : klien merespon dengan cahaya, namun kontak mata kurang fokus pada lawan
perawat.
h. Gangguan pendengaran : tidak ada
Jelaskan : kalau dipanggil klien ada respon
i. Gangguan penciuman : tidak ada
Jelaskan : tidak dapat terkaji karena saat pengkajian klien belum sadarkan diri penuh.
j. Istirahat/tidur : 5 jam/hari
Gangguan tidur: tidak ada
Masalah Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan
cerebral b/d edema cerebral
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan
: Bersih
b. Keluhan Kencing
: tidak ada
c. Produksi urine
: 200 ml/hari
d. Kandung kemih
: tidak membesar dan tidak ada nyeri tekan
e. Alat bantu kateter
6.
a.
b.
c.
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
c. Hiperglikemia: tidak ada
d. Hipoglikemia: tidak ada
e. Luka gangren: tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a.
b.
c.
d.
4 | Page
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit : sering
b. Selama sakit : tidak pernah
Penjelasan : orang tua klien mengatakan An. M pintar mengaji dan An. M pada waktu sehat
rajin ikut belajar mengaji.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
07-07-2026
Chemistry Result
Glucose sewaktu
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
102
23
0.90
135
2.9
<180 mg/dl
15-39
0.91-1.31
135-148
3.5-5.0
Kalsium
9.2
96-107
Darah Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
12.0
37.5
13.200
L 13-18 gsm
L 40-48%
4.000-10.000mm
150.000-390.000
Analisa
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Kekurangan
kalium
disebabkan karena
trauma lambung
post
drowning
menyebabkan
tergganggunya
penyerapan nutrisi
Normal
Normal
Normal
Leukosit
meningkat
menunjukan
terjadi
proses
infeksi
atau
peradangan
cerebral sebagai
kompensasi tubuh
terhadap trauma
Thrombocytes
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
269.000
5.020.000
746
23.9
32.0
L.45000005500000
80-100mm
26.5-35.5 pg
32.0-37.0 g/dlvb
Immunology Result
CRP
Positif
Negative
Chemistry Result
Ureum
Creatinine
38
0.5
15-39
0.91-1.13
Normal
Normal
Normal
Normal
Menunjukkan
adanya
infeksi
dimana
tubuh
beresepon
terhadap
kerusakan
jaringan cerebral
Normal
Creatinine
menurun dalam
darah
karena
terdapat
pengurangan
massa
jaringan
otot.
TERAPI
Nama obat,
frekuensi,
Indikasi
Kontra Indikasi
Efek samping
Konsiderasi Perawat
dosis,
carapemberian
Antrain
Meredakan
Hamil,
3 x 150 mg nyeri pasca op tekanan
dan nyeri kolik
Intravena
sistolik,
mmHg
6 | Page
100
nyeri
keluhan
klien,
kaji
Ranitidin
3 x gr
dan duodenum
malasie,
akut,
refluks
esofagus
ruam kulit.
seperti
mual
dan
nyeri epigastrium.
Lasix
1 x amp
ginjal,
hati, ginjal
atau
fungsi
Hipokalemia,
hati,
edema
karena
Hipokalemia
hipotensi
Kaji
TTV
klien
sebelum pemberian,
hasil lab : SGOT,
SGPT.
obstruksi
Dexamethason
3 x amp
peradangan,
mengatasi
alergi,
mengatasi
edema.
keluhan
Beclov
2 x 100 mg
Kehilangan
hipersensitifitas
kesadaran
akibat
kerusakan atau
bedah
otak,
trauma serebral
dan
infeksi
serebral.
Hipersensitivitas
(ruam),
dan
penurunan
nafsu
makan
amp
diare,
infeksi
tulang sefalosporin
dan
sendi,
hemolitik.
infeksi
dan
berat
jelaskan
kepada
keadaan
keluarga
tentang
resisten.
Banjarmasin,.....................Juli 2016
(......................................)
8 | Page
Nama :
Kamar:
Jam
Tanda-Tanda Vital
TD H
R S GCS
R
R
PO
DxMedis :
BB
:
Intake
Output
Infus NGT Muntah NGT BAK
JML :
JML:
cc/24 Jam
BALANCE CAIRAN
Tanggal :
BAB
Drain
cc/24 Jam
MODE
Ventilator
FIO2 PEEP
E:I
SaO2