Surat Permohonan Sertifikat Tanah
Surat Permohonan Sertifikat Tanah
Surat Permohonan Sertifikat Tanah
Form 0
Kepada Yth.
Nomor
Lampiran
Perihal
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama / Umur
: ...
Pekerjaan
: ...
Nomor KTP
: ...
Alamat
: ...
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama / Umur
: ...
Pekerjaan
: ...
Nomor KTP
: ...
Alamat
: ...
Pengukuran
Konversi / Pendaftaran Hak
Pendaftaran Hak Milik Sarusun
Pendaftaran Tanah Wakaf
Pendaftaran Peraihan Hak
Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan/Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran
13. Pengecekan Sertifikat
14. Pencatatan
: Banyubiru
Kecamatan : Widodaren
Kabupaten
: Ngawi
....
RT / RW
: .. / ..
Kecamatan : Widodaren
Persil
Luas
Dipergunakan untuk
: Pengajuan Sertifikat
Dengan Batas batas
:
Utara
: .
Selatan
: .
Timur
: .
Barat : ..
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Hibah Sejak Tahun : ..
Yang sampai saat ini saya kuasai secara : (dengan bukti : Surat dibawah tangan /
Kwitansi / Akte PPAT / Lisan **) terus menerus,tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu
hutang dan tidak dalam sengketa serta belum bersertifikat/belum pernah didaftarkan
pada Kantor Pertanahan Kabupaten Ngawi.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab
dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila di perlukan, apabila pernyataan ini
tidak benar saya bersedia dituntut dihadapkan pihak pihak yang berwenang.
Saksi-saksi:
1. Nama / Umur
: ...
pernyataan
Pekerjaan
:
Alamat
: ..
Ngawi,
Yang membuat
Materai
6000
Tanda Tangan
:
.
Mengetahui,
2. Nama / Umur
: .
Kepala Desa Banyubiru
Pekerjaan
: .
Alamat
: ..
Tanda Tangan
:...
Dra. Kundari, M.Ag.
..
PERNYATAAN SAKSI-SAKSI *)
Form 2
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / Umur
: .
Pekerjaan
:
Alamat
:
2. Nama / Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
: .
RT / RW
: ./
: .
: .
: .
Kecamatan :Widodaren
Persil
: .
Luas
: .
Selatan
Barat
: Tanah
: Tanah Milik
Ngawi,
Pemberi Kesaksian
:
: ..
: .
:
: ..
: ..
: ..
: ..
: .
RT/RW
: /
: .
: .
Kecamatan : Widodaren
Persil
:
: .
Luas
: .
Selatan
Barat
: Tanah milik
: Tanah milik
2. Bahwa hibah Tersebut diatas dilakukan pada tahun .. dan dilakukan secara
Lisan
3. Bahwa sejarah menerima Hibah sebagaimana angka 1 dan 2 segala hak dan
kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban
penerima Hibah/Jual Beli *)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagai
kelengkapan permohonan Sertifikat. Dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka Pengadilan
berdasarkan Hukum yang berlaku.
Saksi-saksi:
1. Nama / Umur
: .
membuat pernyataan
Pekerjaan
: .
Alamat
: ...
Tanda Tangan
:
.
Mengetahui,
2. Nama / Umur
:
Kepala Desa Banyubiru
Pekerjaan
:
Alamat
: ..
Ngawi,
Yang
Tanda Tangan
:...
Dra. Kundari,M.Ag.
:
:
:
:
:
:
:
..
.
Banyubiru
Widodaren
Ngawi
.
. m
RT/RW: ./.
Dra.
Kundari,M.Ag.
RT/RW
: /
Kecamatan :
Persil
Luas
Ngawi,
Mengetahui,
1. Nama / Umur
:
Banyubiru
Pekerjaan
: ..
Alamat
: ..
Tanda Tangan
:
2. Nama / Umur
: .
Pekerjaan
: .
Alamat
: ..
Tanda Tangan
: ...
Kepala Desa
tanda batas bidang tanahnya saya yang memasang dan yang bertanggung jawab
sepenuhnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani oleh pemohon dan para
pemilik tanah yang bersebelahan / berbatasan langsung dan diketahui Kepala Desa,serta
apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar,saya bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
MENYETUJUI
Para pemilik tanah berbatasan
Tgl..
1. Utara
Ngawi,
Nama
Tanda tangan
..
.
2. Timur
Nama
Tanda tangan
..
.
3. Selatan
Nama
Tanda tangan
4. Barat
Nama
Tanda tangan
Mengetahui.
Kepala Desa Banyubiru
DAN
PENETAPAN BATAS
Desa / Kelurahan : Banyubiru
NIB
: ..
I.
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan / Blok .. RT / RW : ./..
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama
: ...
Perorangan,Badan Hukum*)
KTP/NOPEN ( Perorangan ) : ...
12-04-1973
Tgl. Lahir:
Pekerjaan
:
Tempat tinggal :
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk.I,II/Desa/Kelurahan/BUMN*)
Akte Pendirian : No:.Tanggal,
.
Di daftar di Pengadilan Negeri tanggal,
.
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih1 ( satu ) orang,sehingga
ruang ini tidak muat.dapat disertai lampiran PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN*)
Tanda tangan
Utara
Timur
3. ..
..
4.
..
Selatan
Barat
:
*) Coret yang tidak perlu
Halaman 1 dari 6
II.
A.
1.
Sertifikat
: ada/tidak ada
b. Warisan
:
Nama Pewaris
:
.
Meningal Thn
:..Di:
.
Surat Wasiat
: Ada / tidak ada
Keterangan Waris :
Buat bila tidak ada:
c. Hibah / Pemberian
Dilakukan dengan : surat dibawah tangan /
akta PPAT/Lisan*
Tanggal :
Nomor akta PPAT.
(Bila dilakukan secara lisan buatkan surat
penyataan)
d. Pembelian :
Dilakukan dengan : surat dibawah tangan/akta
PPAT/Lisan)
Tanggal :Nomor
akta PPAT.
Nama PPAT :
..
e. Pelelangan..Risalah lelang:
..Th Tgl.
Tempat dan nama Kantor Lelang :
.
f.
g. Perwakilan :
Wakaf:.No
h. Lain-lain,sebutkan :
2.
Bukti Perpajak :
a. Petok D/Leter C, girik kikitir :
Pajak Hasil Bumi
b. Verpending/Verponding Indonesia
Uraian
Kantor yang
menerbitkan:
c. IPEDA/PBB/SPPT*+**
d. Lain-lain : Sebutkan, bukti dilampirkan
Tahun/Tanggal:
Kantor yang
penerbitan:
Tahun/Tanggal:
Kantor yang
penerbitan:
Tahun / Tanggal:
*) Bukti terlampir
3.
4.
5.
b. Tanah Negara :
Hak
Hak
Hak
Hak
HPL : Pemda
Propinsi/Kbupaten/Kotamadya*:
Diketahui Departemen :
Dikuasai secara perorangan :
Lain-lain,Sebutkan :
6.
7.
8.
Alamat
..
d. Alasan Penyanggah
..
Beserta
surat
buktinya
...
KANTOR
.Tgl
.
Kepala Kantor
Pertanahan
Kabupaten
Ngawi
(
.)
NIP.
Catatan : Coret seluruh kata-kata No. 3 bila tidak diperlukan
*) Coret yang tidak perlu
Halaman 4 dari 6
IV
1.
2.
3.
Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara
pengesahan
data
fisik
dan
data
yuridis
tanggal..Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya
menjadi hak milik / diakui sebagai hak milik dengan pemegang
hak
Tanpa / dengan catatan ada keberatan ( tidak ke pengadilan/sedang diproses di
Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan.
Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara
pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal
Bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA. Kepada yang
menempati/menguasai Nama :
Dapat / tidak dapat diusulkan untuk diberikan hak milik / hak guna bangun /
hak pakai.
Berdasarkan
Berita
Acara
Panitia
Ajukasi
Jo
PasalPeraturan Menteri Negara Agraria / Kepala
Kantor Pertanahan Nasional No. 3 Tahun 1997 Tanggal.
Dan Keputusan Menteri Negara diuraikan pada di 201. Ini ada dalam
SENGKETA,sehubungan dengan itu proses persertifikatanya di tunda sampai
diterbitkan Keputusan Lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan
tetap.
Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan syah,Sehingga
keputusan ini harus diubah dan disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut,maka
hal itu akan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Ditetapkan di.Pada
Tanggal.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Ngawi
(..)
NIP.
Halaman 5 dari 6
B.
..
( )
III.
1.
2.
3.
4.
3. .
(.)
4. .
(.)
5. .
(.)
*) coret yang tidak perlu
**) untuk sistematik oleh Satgas Yuridis
Untuk Sporadik oleh Kepala Seksi Pengukuran Dan Pendaftaran Tanah / Panitia A
Halaman 6
dari 6
:
:
:
:
.
.
..
.
RT/RW
: /
Kecamatan :
Persil
Luas
Dengan batas-batas
Utara : ...
Selatan
:
...
Timur : ...
Barat : ...
2. Bahwa jual beli tersebut diatas dilakukan pada tahun ... dengan
harga Rp.(.. .)
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa,bebas dari sitaan dan tidak
terkait sebagai jaminan hutang.
4. Bahwa sejak terjadinya jual beli tanah sebagaimana angka 1 dan 2 segala hak dan
kuwajiban yang terkait dengan tanah tersebut menjadi hak dan kuwajiban pembeli.
Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagai kelengkapan permohonan sertifikat,dan apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan hukum yang berlaku.
Ngawi,
Pembeli
Penjual
Materai 6000
Persetujuan :
Saksi-saksi :
1. ..
(..)
2. .
(..)
:
:
:
:
..
..
..
..
2. )()
..
Mengetahui,
Kepala Desa Banyubiru