)

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

PASIEN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. Makassar 90 Indonesia
PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : KS. No.252/ VRH/KPM-UH/VIII/2016/Forensik
I.

Surat Permintaan VeR (SPV) ----------------------------------------------------------------------------- ----a) Nomor Surat Permintaan VeR
: B / 67 / VII / 2016 / SPKT------------------------------------b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : hari Rabu tanggal dua puluh bulan Juli tahun dua ribu
enam belas pukul sembilan belas lima puluh Waktu
Indonesia Tengah -------------------------------------------c) Pihak yang membuat SPV
: Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort Kota
Besar Makassar Sektor Bontoala ditandatangani oleh
Djoko Purwanto, AIPTU NRP 68090145 atas nama
Kapolsek Bontoala, Ka SPKT C----------------------------II.
Laporan Visum et Repertum-------------------------------------------------------------------------------a)
Waktu dan Tempat Pembuatan VeR: hari Rabu tanggal dua puluh bulan Juli
Tahun dua ribu enam belas pukul dua puluh satu lewat tiga puluh menit Waktu
Indonesia Tengah di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji---------------------b)
Identitas pasien / Korban : (Kartu Pelajar/KTP/SIM/SPV/Pasport).------------------1. Nama Korban
: SUPRIADI S---------------------------------------------2. Jenis Kelamin
: Laki-laki---------------------------------------------------3. Umur
: 39 tahun.--------------------------------------------------4. Pekerjaan
: Karyawan swasta.--------------------------------------5. Agama
:Islam.------------------------------------------------------6. Alamat----------------------------------------------------:Jl.
Veteran Lr. 97 No 8 S Kel Wajo Baru Kec
Bontoala Makassar--------------------------------------7. No Bukti Identitas
:737106 2712770003.-----------------------------------Hasil Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------------- ---1. Anamnesis
:Pasien masuk unit gawat darurat Rumah Sakit Labuang Baji pada hari
Rabu tanggal dua puluh bulan Juli Tahun dua ribu enam belas, pasien
datang bersama polisi dan keluarganya dengan luka pada ubun-ubun
sebelah kiri. Menurut penuturan pasien, luka tersebut didapatkan
setelah dipukul oleh temannya satu jam sebelum masuk rumah sakit.
2. Pemeriksaan Fisis:---------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran
: Kesadaran penuh, Glasgow Coma Score lima belas (Eye
(respon mata = empat, pasien membuka mata spontan),
Motoric (Respon motorik = enam, pasien bergerak
spontan), Verbal (Respon Suara =lima, pasien berbicara
spontan)-----------------------------------------------------------------b. Denyut Nadi
: sembilan puluh dua kali per menit.----------------------------c. Pernapasan
: dua puluh kali per menit.-----------------------------------d. Tekanan darah
: Seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa---e. Suhu tubuh
: Tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius ---------------f.

Pakaian

:Tampak seorang laki-laki mengenakan baju berwarna

Visum et Repertum No: KS. No.252/ VRH/KPM-UH/VIII/2016/Forensik Halaman 1 dari 5

hijau dancelana panjangberwarna biru tidak mengenakan

alas kaki.----------------------------------------------------------g. Tinggi badan
: Seratus enam puluh sentimeter.----------------------------h. Berat badan
: tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------i. Kepala: Tampak satu buah luka terbuka pada ubun-ubun sebelah kiri, bentuk
tidak teratur dengan ukuran panjang tiga sentimeter lebar nol koma lima
sentimeter, jarak terjauh ujung luka dengan garis tengah tubuh empat
sentimeter, jarak terdekat ujung luka dengan garis tengah tubuh satu sentimeter,
jarak titik tengah luka dari ordinat garis yang menghubungkan alis sembilan
sentimeter, batas luka tegas, tebing luka tidak teratur, dasar luka terdiri atas
jaringan ikat dan otot, daerah sekitar luka warna merah kehitaman, perdarahan
aktif tidak ada---------------------------------------------------------------------------------j. Leher
:Tidak ada kelainan.-------------------------------------------k.Bahu
:Tidak ada kelainan.-------------------------------------------l. Dada
:Tidak ada kelainan.-------------------------------------------m. Punggung
:Tidak ada kelainan.-------------------------------------------n. Perut
:Tidak ada kelainan.-------------------------------------------o. Pinggang
:Tidak ada kelainan.-------------------------------------------p. Bokong
:Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------q. Dubur
:Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------r. Alat kelamin
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------s. Anggota gerak atas-----------------------------------------------: Tidak ada kelainan.------------------------------------------t. Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan.------------------------------------------3. Pemeriksaan Penunjang:---------------------------------------------------------------------------a. Laboratorium
: Tidak dilakukan pemeriksaan.------------------------------b. Pemeriksaan Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------c. Odontogram : Tidak dilakukan pemeriksaan.-------------------------------------------d. Lain-lain
: Tidak dilakukan pemeriksaan.------------------------------4. Ringkasan Pemeriksaan
:Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki
berusia tiga puluh sembilan tahun yang menurut surat
permintaan visum pada hari Rabu tanggal dua puluh
bulan Juli tahun dua ribu enam belas pukul Sembilan
belas lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah. Tampak satu buah luka robek pada ubun-ubun
sebelah
kiri.------------------------------------------------------------5.Diagnosis Kerja:
Damage
: Luka robek.pada ubun-ubun sebelah kiri (S01.81XA)
Penyebab langsung (A-1) :Kerusakan kulit ari, kerusakan jaringan, kerusakan
pembuluh darah-------------------------------------------------------Penyebab dasar (A-2)
:Trauma akibat benda tumpul.--------------------------------------Keadaan morbid lain (B) : Tidak ada.-------------------------------------------------------------6.Pengobatan dan Tindakan : Dilakukan penjahitan luka dan pemberian antibiotik dan
antinyeri
7. Prognosis dari penyakit / damage :Berdasarkan
pemeriksaan,
luka
tidak
mengganggu
aktivitas
sehari-hari,
tanpa
menimbulkan
kecacatan
namun
dapat
meninggalkan jaringan parut ----------------------------8. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan berdasarkan surat permintaan visum
(SPV):B/67/VII/2016/SPKT terhadap seorang laki-laki berusia tiga puluh sembilan
tahun menurut surat permintaan visum pada hari Rabu tanggal dua puluh bulan Juli
tahun dua ribu enam belas pukul Sembilan belas lewat lima puluh menit Waktu
Indonesia Bagian Tengah di Instalasi Forensik Rumah Sakit Umum Daerah Labuang
Baji. Dari hasil pemeriksaan luar ditemukan satu buah luka robek pada ubun-ubun

Visum et Repertum No: KS. No.252/ VRH/KPM-UH/VIII/2016/Forensik Halaman 2 dari 5

)
)
)

)
)

sebelah kiri sesuai dengan trauma akibat persentuhan benda tumpul.Dari hasil
pemeriksaan luar maka pasien ini dapat sembuh namun dapat meninggalkan jaringan
parut.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------III.

Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang

sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan-------------------------------------------a. Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR : Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
hari Rabu tanggal dua puluh bulan Juli tahun dua ribu enam belas pukul dua puluh satu
lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Tengah.------------------------------------------b. Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan
kesehatan : Dr. Deny Matius, Sp.F.---------------------------------------------------------------------c. Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter di Instalasi Forensik dari Departemen
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
d. Tanda tangan :

IV.
Lampiran Pemeriksaan-------------------------------------------------------------------------------Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :--------------------------------------------------------------Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :--------------------------------------------------------------Lampiran Pemeriksaan Histopatologi:--------------------------------------------------------------d) Lampiran Foto :Satu buah foto seluruh tubuh, satu
buah foto regional kepala dan satubuah foto close
up (ubun-ubun sebelah kiri), satu buah foto surat
permintaan visum.-----------------------------------------Lampiran Video
:--------------------------------------------------------------Lampiran lain-lain
:--------------------------------------------------------------(Akhir dari Surat Keterangan)

Visum et Repertum No: KS. No.252/ VRH/KPM-UH/VIII/2016/Forensik Halaman 3 dari 5

LAMPIRAN FOTO

Foto 1 : Seluruh tubuh

Foto 2 : Regional Wajah

Foto 3 : Close Up ubun ubun sebelah kiri

Visum et Repertum No: KS. No.252/ VRH/KPM-UH/VIII/2016/Forensik Halaman 4 dari 5

Foto 4 :Foto SPV

Visum et Repertum No: KS. No.252/ VRH/KPM-UH/VIII/2016/Forensik Halaman 5 dari 5

Visum et Repertum No: KS. No.252/ VRH/KPM-UH/VIII/2016/Forensik Halaman 6 dari 5