Contoh Visum Et Repertum
Contoh Visum Et Repertum
Contoh Visum Et Repertum
P E M E R IN TAH P R O VI NS I J A M B I
R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H R A D E N M ATTAH E R
JAMBI
N O AK R E D I TAS I : YM . 0 0 . 0 3 . 3 . 5 . 3 9 7 4
Jl. Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura JAMBI 36122
( (0741) 61692, 63394
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO.2411/VRJ/VD/IV/2014
Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN DAERAH PROPINSI JAMBI RESORT KOTA
JAMBI, SEKTOR TELANAIPURA, melalui suratnya tanggal 14 April 2014, No. Pol:
VER/2411/IV/2014, yang ditandatangani oleh Sulaiman S.IK, NRP 84110124 , Pangkat Ajun
Komisaris Polisi, dan diterima tanggal 14 April 2014 pukul 09.00 WIB, maka dengan ini saya
dr.Sulin Ziyati sebagai dokter yang bekerja di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 14 April
2014, jam 10.00 WIB, di Instalasi Pemulasaraan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden
Mattaher Jambi, telah memeriksa satu jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas bernama
Zubaedah, umur 9 bulan, jenis kelamin perempuan, alamat Perumahan Permata citra IV Blok O.
No 7, Telanaipura, Jambi. Berdasarkan surat permintaan itu, jenazah tersebut meninggal di
RSUD Raden Mattaher, pada hari Senin tanggal 14 April 2014, pukul 05.00 WIB dan diduga
meninggal dunia karena kematian tidak wajar.-----------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam yang telah saya lakukan atas tubuh jenazah tersebut diatas
ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :--------------------------------------------------------------------A. FAKTAYANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :------------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin
: Perempuan-------------------------------------------------------b. Umur
: Kurang lebih sembilan bulan----------------------------------c. Panjang badan
: Tujuh puluh sentimeter----------------------------------------d. Berat badan
: delapan koma sembilan kilogram----------------------------e. Warna kulit
: Putih--------------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata
: Hitam-------------------------------------------------------------g. Kesan gizi
: Cukup ------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :-----------------------------------------------------------------------a. Tato
: Tidak ada-------------------------------------------------------------b. Jaringan parut
: Tidak ada-------------------------------------------------------------c. Cacat fisik
: Tidak ada-------------------------------------------------------------d. Pakaian
: Memakai baju berwarna biru berbahan kaos, ukuran M,
e. Perhiasan
2. Hidung
: ------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung
: Mancung,tidak terdapat kelainan----------- Permukaan kulit hidung
: Tidak terdapat kelainan---------------------- Lubang hidung
: Tidak terdapat kelainan----------------------3. Telinga
:-------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga
: Sedang, tidak terdapat kelainan------------- Permukaan daun telinga
: Tidak terdapat kelainan---------------------- Lubang telinga
: Tidak terdapat kelainan----------------------4. Mulut
:--------------------------------------------------- Bibir atas
: Tampak pucat dan kering------------------ Bibir bawah
: Tampak pucat dan kering------------------ Selaput lendir mulut
: Tampak pucat-------------------------------- Lidah
: Tampak pucat-------------------------------- Gigi-geligi
:---------------------------------------------------- Gigi rahang atas kanan dan kiri
: Gigi tidak lengkap, sudah tumbuh dua
buah gigi seri, tidak terdapat kelainan---- Gigi rahang bawah kanan dan kiri : Gigi tidak lengkap, sudah tumbuh dua
buah gigi seri, tidak terdapat kelainan --- Langit-langit mulut
: Tidak terdapat kelainan--------------------5. Alat kelamin
: Perempuan---------------------------------------------------------- Bibir kemaluan
: Bibir besar kemaluan sudah menutupi bibir kecil
kemaluan---------------------------------------------------- Kelentit
: Berwarna kemerahan -------------------------------------- Liang senggama
: Terdapat tiga buah luka terbuka
o Luka terbuka pertama, pada arah jam enam, bentuk tidak teratur, ukuran
panjang satu koma lima sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter,
bentuk tidak teratur dan warna pucat, daerah sekitar luka tidak terdapat
kelainan -------------------------------------------o Luka terbuka kedua, pada arah jam sebelas, bentuk tidak teratur ,ukuran
panjang satu sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter, dan warna
kemerahan, daerah sekitar luka tidak terdapat kelainan ---------------------o Luka terbuka ketiga, pada arah jam satu, bentuk tidak teratur, ukuran
panjang satu koma delapan sentimeter dan lebar nol koma empat
sentimeter, warna kemerahan, daerah sekitar luka tidak terdapat kelainanDinding liang senggama : Terdapat dua buah luka terbuka --------------------------
o Luka terbuka pertama, pada arah jam enam,bentuk tidak teratur, ukuran
panjang satu koma lima sentimeter dan lebar nol koma tiga
sentimeter,warna pucat, daerah
-------------------o Luka terbuka kedua, pada arah jam sebelas, bentuk tidak teratur ,ukuran
panjanag satu sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter,berwarna
6. Tulang Tulang
:-------------------------------------------------------------------------- Tulang tengkorak
: Tidak terdapat kelainan------------------------------- Tulang belakang
: Tidak terdapat kelainan------------------------------- Tulang tulang dada
: Tidak terdapat kelainan------------------------------- Tulang tulang punggung
: Tidak terdapat kelainan------------------------------- Tulang tulang panggul
: Tidak terdapat kelainan------------------------------- Tulang anggota gerak
: Tidak terdapat kelainan-------------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM:-------------------------------1. Rongga Kepala
:------------------------------------------------------------a. Kulit kepala bagian dalam : Tidak ada kelainan -----------------------------------b. Tulang tengkorak
: Tidak ada kelainan -----------------------------------c. Selaput otak
: -----------------------------------------------------------o Keras
: Pengerasan pada selaput otak keras ----------------o Lunak
: Tidak ada kelainan ------------------------------------d. Otak besar
: Warna otak pucat, berat otak besar sembilan ratus
empat puluh gram, panjang lima belas sentimeter,
lebar sepuluh sentimeter,tebal dua belas
sentimeter,pada pengirisan batas daerah putih dan
abu-abu jelas, tidak ada resapan darah, lekuk otak
dan penampang otak tidak terdapat kelainan, tidak
terdapat perdarahan diantara selaput keras otak dan
tulang kepala---------------e. Otak kecil
: Warna otak pucat, berat otak kecil seratus dua
puluh gram, panjang sembilan koma lima
sentimeter, lebar lima sentimeter, tebal dua
sentimeter, tidak terdapat kelainan, tidak ada
resapan darah, lekuk otak dan penampang otak
f. Batang otak
g. Dasar tengkorak
Pada pengirisan tidak terdapat kelainan -------------: Terdiri dari dua bagian, berwarna pucat, berat
enam puluh lima gram, panjang empat belas
sentimeter, lebar dua belas sentimeter dan tebal dua
sentimeter, permukaan licin dengan tepi tumpul.
Jantung
Pada pengirisan tidak terdapat kelainan -------------: Permukaan jantung tidak diliputi lemak, jantung
sebesar kepalan tangan jenazah, berat tiga
gram,panjang sembilan sentimeter, lebar lima
o Kandung jantung
o Jantung kanan
sentimeter dan tebal tiga sentimeter, -----------------: Terletak diantara kedua paru, tampak jantung
berwarna merah terang, tidak terdapat kelainan----: katup serambi bilik kanan terdiri dari tiga katup,
ukuran panjang lingkar ketiga katup serambi bilik
kanan lima sentimeter, tebal otot kanan satu
o Jantung kiri
4. Rongga Perut
Dinding perut bagian dalam
Tirai usus
Usus halus
Usus halus
Usus buntu
Hati
Limpa
Lambung
Ginjal
o Ginjal kanan
o Ginjal kiri
5. Rongga panggul
Kandung kencing
Rahim
G. KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah bayi perempuan, umur kurang lebih sembilan
bulan, warna kulit putih, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar dan dalam ditemukan
golongan darah korban O serta pelaku laki-laki bergolongan darah A, dan ditemukan tandatanda kekerasan tumpul berupa luka robek lama di liang senggama dan selaput dara sampai
dasar, luka robek baru di liang dubur, di liang senggama dan di dinding liang senggama,
ditemukan sperma tidak bergerak serta ditemukan bakteri Treponema palidum didalam darah
korban dan pelaku. Sebab kematian adalah komplikasi penyakit akibat hubungan seksual ---F. PENUTUP :
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------