Proposal Ronde Keperawatan Peri
Proposal Ronde Keperawatan Peri
Proposal Ronde Keperawatan Peri
DISUSUN OLEH :
EKA MULYAWATI
NIM. 12. 0108. N
Topik
Sasaran
Waktu
Hari/tanggal
A.
B.
masalah klien
Meningkatkan pola pikir sistematis
Menjustifikasi masalah yang belum teratasi
Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer
Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana keperawatan
Sasaran
Nama
Umur
Diagnosa medis
C.
: By. L
: 12 hari
: BBLR
Materi
Telampir
D.
Metode
Presentasi dan diskusi
E.
Media
Sarana diskusi (buku, bollpoint)
Materi disampaikan secara lisan
F.
Proses Ronde
1. Ronde keperawatan dilakukan pada hari kamis tanggal 12 Oktober 2012.
2. Ronde keperawatan dilakukan oleh perawat primer, perawat asosiate, kepala ruang,
pembimbing akademik.
3. Perawat melakukan presentasi di ruang keperawatan pasien mengenai pengkajian
yang didapatkan pada pasien, menentukan masalah keperawatan pasien,
menjelaskan rencana keperawatan yang telah, belum, dan yang akan dilaksanakan,
menjelaskan implementasi yang telah dilaksanakan dan yang akan ditetapkan.
4. Membuka acara diskusi, dimana kegiatan dilakukan di ruang pasien
5. Perawat bersama perawat asosiate, perawat primer, kepala ruang dan pembimbing
akademik melakukan validasi terhadap masalah yang ditemukan pada pasien di
ruang tersebut.
G.
Kriteria Evaluasi
1. Evaluasi struktur
Kapustakaan
DEPKES, 1992, Asuhan Perawatan Anak dalam Konteks Keluarga, Jakarta,
Departemen Kesehatan.
Wilkinson JM, 2006, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC, Jakarta, EGC
Doenges EM, 2001, Rencana Perawatan Maternal/bayi: Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Klien, Jakarta, EGC
Doengoes, 2000, Rencana asuhan keperawatan, Jakarta, EGC
MATERI
A.
Latar Belakang
Bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR) merupakan masalah kesehatan yang
sering dialami pada sebagian masyarakat yang ditandai dengan berat lahir kurang dari
2500 gram. Kejadian BBLR pada dasarnya berhubungan dengan kurangnya
pemenuhan nutrisi pada masa kehamilan ibu dan hal ini berhubungan dengan banyak
faktor dan lebih utama pada masalah perekonomian keluarga sehingga pemenuhan
kebutuhan konsumsi makanan pun kurang. Namun kejadian BBLR juga dapat terjadi
tidak hanya karena aspek perekonomian, dimana kejadian BBLR dapat saja tejadi pada
mereka dengan status perekonomian yang cukup. Hal ini dapat berkaitan dengan
paritas, jarak kelahiran, kadar hemoglobin dan pemanfaatan pelayanan antenatal.
BBLR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan diabilitas
neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap
kehidupannya di masa depan. Dengan terjadinya hal ini sangat lah penting peran
tenaga kesehatan termasuk perawat untuk lebih meningkatkan asuhan keperawatan
pada pasien dengan BBLR.
B.
Pengertian
Bayi berat lahir rendah ( BBLR ) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram ( berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir).
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram
pada waktu lahir. BBLR adalah bayi baru lahir dengan BB 2500 gram/ lebih rendah
(WHO 1961). BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan lahir kurang dari 2500
gram (Depkes 1992).
Ada dua macam BBLR yaitu :
1. Prematuritas murni / Bayi yang kurang bulan ( KB / SMK ): bayi yang dilahirkan
dengan umur kurang dari 37 minggu dengan berat badan sesuai.
2. Dismaturitas / Retardasi pertumbuhan janin intra uterin (IUGR)/Bayi kecil masa
kehamilan ( KMK ) : bayi yang dilahirkan dengan berat badan lahir kurang dari
persentie ke-10 kurva pertumbuhan janin dan tidak sesuai dengan usia kehamilan..
Sedangkan Bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram disebut bayi berat lahir
sangat rendah ( BBLSR ).
C.
Etiologi
Manaifestasi Klinis
Gambaran klinis BBLR secara umum adalah :
1. Prematuritas murni
a. BB < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm, LD < 30 cm
b. Masa gestasi < 37 minggu
c. Kepala lebih besar dari pada badan, kulit tipis transparan, mengkilap dan licin
d. Lanugo banyak terdapat terutama pada daerah dahi, pelipis, telinga dan lengan,
lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan sutura lebar
e. Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia
mayora, pada laki-laki testis belum turun.
f. Tulang rawan telinga belum sempurna, rajah tangan belum sempurna
g. Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat
h. Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan baik
i. Bayi kecil, posisi masih posisi fetal, pergerakan kurang dan lemah
j. Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami
apnea, otot masih hipotonik
k. Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap, menelan dan batuk belum
sempurna
2. Dismaturitas
a. Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada,
b. Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis
c. Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif dan kuat
d. Tali pusat berwarna kuning kehijauan
E.
Patofisiologi
Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa
kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia
ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini dianggap
sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar lerjadi Primary
gasping yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan.
Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia
2. Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan
3. Titer Torch sesuai indikasi
4. Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi
5. Pemantauan elektrolit
6. Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan ( missal : foto thorax )
G.
Penatalaksanaan
1. Penanganan bayi
Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan
yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar.
Semua perawatan bayi harus dilakukan didalam incubator
2. Pertahankan suhu tubuh
Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan
suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal
dipertahankan antara 35,50 C s/d 370 C.
Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal
tubuhnya dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah
yang dirawat dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian
lingkungan secara seksama. Suhu perawatan harus diatas 25 0 C, bagi bayi yang
berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300 C untuk bayi dengan berat kurang dari
2000 gram
3. Inkubator
Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur
perawatan dapat dilakukan melalui jendela atau lengan baju. Sebelum
memasukkan bayi kedalam incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan,
sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi
yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal ini memungkinkan
pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi
terhadap pernafasan lebih mudah.
4. Pemberian oksigen
Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR,
akibat tidak adanya alveoli dan surfaktan. Konsentrasi O2 yang diberikan sekitar
30- 35 % dengan menggunakan head box, konsentrasi O2 yang tinggi dalam masa
yang panjang akan menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat
5.
menimbulkan kebutaan
Pencegahan infeksi
Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang
berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap
infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci
tangan sebelum dan sesudah merawat bayi, memakai masker, gunakan gaun/jas,
lepaskan semua asessoris dan tidak boleh masuk kekamar bayi dalam keadaan
H.
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Riwayat Maternal
1.
Umur ibu dalam resiko kehamilan ( < 16 thn atau > 35 thn)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
b. Riwayat Kelahiran
1.
2.
3.
APGAR SKORE
c. Sistem kardiovaskuler
1.
HR : 120-160 x/menit
2.
d. Sistem gastrointestinal
1.
Abdomen menonjol
2.
3.
4.
5.
e. Sistem integumen
1.
2.
3.
f.
4.
5.
Kuku pendek
6.
7.
Sistem muskuloskeletal
1.
2.
3.
g. Neuroensori
Tubuh panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut. Ukuran kepala besar
dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin mudah digerakan,
fontanel mungkin besar atau terbuka lebar. Edema kelopak mata umum
terjadi, mata mungkin merapat(tergantung usia gestasi).
Refleks tergantung pada usia gestasi ; rooting terjadi dengan baik pada gestasi
minggu 32; koordinasi refleks untuk menghisap, menelan, dan bernafas
biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke 32; komponen pertama dari
refleks Moro(ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka
tangan)tampak pada gestasi minggu ke 28; komponen keduaa(fleksi anterior
dan menangis yang dapat didengar) tampak pada gestasi minggu ke 32.
Pemeriksaan Dubowitz menandakan usia gestasi antara minggu 24 dan 37.
h. Pernafasan
Skor apgar mungkin rendah. Pernafasan mungkin dangkal, tidak teratur;
pernafasan diafragmatik intermiten atau periodik(40-60x/mt). Mengorok,
pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan substernal, atau berbagai
derajat sianosis mungkin ada. Adanya bunyi ampelas pada auskultasi,
menandakan adaya sindrom distress pernafasan (RDS).
i. Keamanan
Suhu berfluktuasi dengan mudah. Menangis mungkin lemah.Wajah mungkin
memar, mungkin ada kaput suksedoneum. Kulit kemerahan atau tembus
pandang, warna mungkin merah. muda/kebiruan, akrosianosis, atau
sianosis/pucat.
Lanugo
terdistribusi
secara
luas
diseluruh
tubuh.
Ekstremitas mungkin tampak edema. Garis telapak kaki mungkin tidak ada
pada semua atau sebagian telapak. Kuku mungkin pendek.
j. Seksualitas
Genetalia : Labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora,
dengan klitoris menonjol ; testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin
banyak atau tidak ada pada skrotum.
I. Diagnosa Keperawatan
1. Tidak efektifnya pola nafas b.d imaturitas fungsi paru dan neuromuskuler
2. Gangguan pertukaran gas b/d kurangnya ventilasi alveolar sekunder terhadap
defisiensi surfaktan
3. Resiko tinggi tidak efektifnya terumoregulasi : hipotermi berhubungan dengan
mekanisme pengaturan suhu tubuh immatur.
4. Resiko tinggi gangguan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d
ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
5. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan lemahnya daya cerna dan absorbsi makanan (imaturitas saluran cerna).
6. Resiko tinggi terjadi gangguan perfusi jaringan b/d imaturitas fungsi
kardiovaskuler
7. Resiko infeksi b.d defisiensi pertahanan tubuh (imunologi).
8. Resiko gangguan integritas kulit b.d tipisnya jaringan kulit, imobilisasi.
9. Gangguan persepsi-sensori : penglihatan, pendengaran, penciuman, taktil b/d
stimulus yang kurang atau berlebihan dari lingkungan perawatan intensif
10. Kecemasan orang tua b.d situasi krisis, kurang pengetahuan
J. Rencana Keperawatan
Dx. Keperawatan Tujuan
Tidak efektifnya Pola nafas efektif.
pola nafas b.d
Kriteria Hasil :
imaturitas fungsi
RR 30-60
Perencanaan
1. Observasi pola Nafas.
2. Observasi frekuensi dan bunyi nafas
3. Observasi adanya sianosis.
x/mnt
Tidak Sianosis
Sesak
berkurang
Ronchi tidak
ada
Whezzing tidak
ada
Gangguan
Pertukaran gas adekuat
pertukaran gas b/d
kurangnya
Kriteria :
ventilasi alveolar
sekunder terhadap
Tidak sianosis.
defisiensi
Analisa gas
surfaktan
darah normal
Saturasi
oksigen
normal.
Resiko tinggi
Suhu tubuh kembali
tidak efektifnya normal.Kriteria Hasil :
terumoregulasi :
Suhu 36-37C.
hipotermi
Kulit hangat.
berhubungan
Sianosis tidak
dengan
ada
mekanisme
pengaturan suhu
Ekstremitas
tubuh immatur.
hangat
Resiko tinggi
Hidrasi baik
gangguan
Kriteria:
keseimbangan
Turgor kulit
keseimbangan
elastik
cairan dan
Tidak ada
elektrolit b/d
edema
ktidakmampuan
ginjal
Produksi urin
mempertahankan
1-2 cc/kgbb/jm
keseimbangan
cairan dan
elektrolit
Resiko gangguan Nutrisi terpenuhi
nutrisi kurang dari dengan Kriteria hasil :
kebutuhan b.d
Reflek hisap
ketidakmampuan
mencerna nutrisi
(Imaturitas saluran
cerna)
dan menelan
baik
Muntah tidak
terjadi
Kembung (-)
BAB lancar
Berat badan
meningkat
Turgor elastis.
Resiko tinggi
Perfusi jaringan baik
terjadi gangguan
Tekanan darah
perfusi jaringan
normal
b/d imaturitas
Pengisian
fungsi
kembali kapiler
kardiovaskuler
<2 detik
Akral hangat &
tak sianosis
Produksi urin
1-2 cc/kgbb/jm
Kesadaran
composmentis
Leukosit 5.00010.000
Tanda-tanda
infeksi (-)
1.
2.
3.
4.
5.
Gangguan
Persepsi dan sensori
persepsi-sensori : baik
penglihatan,
Kriteria :
pendengaran,
Bayi berespon
penciuman, taktil
terhadap
b/d stimulus yang
stimulus
kurang atau
berlebihan dari
lingkungan
perawatan intensif
Orang tua
brpartisipasi
dalam proses
perawatan.