RONDE KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. L DENGAN BBLR

DI RUANG TULIP RSUD TUGUREJO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
EKA MULYAWATI
NIM. 12. 0108. N

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
PEKALONGAN
2012
RONDE KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.L
DENGAN BBLR DIRUANG TULIP RSUD TUGUREJO SEMARANG

Topik
Sasaran
Waktu

: Asuhan Keperawatan Klien dengan BBLR

: Klien By. L
: 60 menit

Hari/tanggal
A.

: Jumat, 12 Oktober 2012

Tujuan ronde keperawatan.

1. Tujuan umum
Ronde keperawatan dilakukan untuk membahas dan mendapatkan
penyelesaian/mengatasi masalah keperawatan yang dialami oleh klien.
2. Tujuan khusus
a. Menumbuhkan cara berpikir kritis
b. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berasal dari
c.
d.
e.
f.

B.

masalah klien
Meningkatkan pola pikir sistematis
Menjustifikasi masalah yang belum teratasi
Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer
Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana keperawatan

Sasaran
Nama
Umur
Diagnosa medis

C.

: By. L
: 12 hari
: BBLR

Materi
Telampir

D.

Metode
Presentasi dan diskusi

E.

Media
Sarana diskusi (buku, bollpoint)
Materi disampaikan secara lisan

F.

Proses Ronde
1. Ronde keperawatan dilakukan pada hari kamis tanggal 12 Oktober 2012.
2. Ronde keperawatan dilakukan oleh perawat primer, perawat asosiate, kepala ruang,
pembimbing akademik.
3. Perawat melakukan presentasi di ruang keperawatan pasien mengenai pengkajian
yang didapatkan pada pasien, menentukan masalah keperawatan pasien,
menjelaskan rencana keperawatan yang telah, belum, dan yang akan dilaksanakan,
menjelaskan implementasi yang telah dilaksanakan dan yang akan ditetapkan.
4. Membuka acara diskusi, dimana kegiatan dilakukan di ruang pasien
5. Perawat bersama perawat asosiate, perawat primer, kepala ruang dan pembimbing
akademik melakukan validasi terhadap masalah yang ditemukan pada pasien di
ruang tersebut.

G.

Kriteria Evaluasi
1. Evaluasi struktur

a. Kontrak dengan pasien dan kepala ruang

b. Persiapan ronde keperawatan
c. Menyiapkan proposal ronde
d. Menyiapkan rencana strategi pelaksanaan ronde keperawatan
2. Evaluasi proses
a. Pasien dapat bekerja sama selama ronde keperawatan
b. Pelaksanaan diskusi tentang masalah keperawatan yang muncul
c. Peran perawat primer, perawat pelaksana dan anggota tim kesehatan lain saat
ronde.
3. Evaluasi hasil
a. Teridentifikasi masalah pasien
b. Adanya pemecahan masalah pasien
c. Adanya respon dari tindakan yang telah dilakukan
H. Pengorganisasian
1) Pasien
: By.L
2) Keluarga
: Ibu. L
3) Kepala ruang
: Ns. Asri Budiarti S. Kep
4) Penyaji
: Eka Mulyawati
5) Pembimbing Akademik: Susri Utami, S.kep Ns
I.

Kapustakaan
DEPKES, 1992, Asuhan Perawatan Anak dalam Konteks Keluarga, Jakarta,
Departemen Kesehatan.
Wilkinson JM, 2006, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC, Jakarta, EGC
Doenges EM, 2001, Rencana Perawatan Maternal/bayi: Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Klien, Jakarta, EGC
Doengoes, 2000, Rencana asuhan keperawatan, Jakarta, EGC

MATERI
A.

Latar Belakang
Bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR) merupakan masalah kesehatan yang
sering dialami pada sebagian masyarakat yang ditandai dengan berat lahir kurang dari
2500 gram. Kejadian BBLR pada dasarnya berhubungan dengan kurangnya
pemenuhan nutrisi pada masa kehamilan ibu dan hal ini berhubungan dengan banyak
faktor dan lebih utama pada masalah perekonomian keluarga sehingga pemenuhan
kebutuhan konsumsi makanan pun kurang. Namun kejadian BBLR juga dapat terjadi
tidak hanya karena aspek perekonomian, dimana kejadian BBLR dapat saja tejadi pada
mereka dengan status perekonomian yang cukup. Hal ini dapat berkaitan dengan
paritas, jarak kelahiran, kadar hemoglobin dan pemanfaatan pelayanan antenatal.
BBLR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan diabilitas
neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap
kehidupannya di masa depan. Dengan terjadinya hal ini sangat lah penting peran
tenaga kesehatan termasuk perawat untuk lebih meningkatkan asuhan keperawatan
pada pasien dengan BBLR.

B.

Pengertian
Bayi berat lahir rendah ( BBLR ) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram ( berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir).

Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram
pada waktu lahir. BBLR adalah bayi baru lahir dengan BB 2500 gram/ lebih rendah
(WHO 1961). BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan lahir kurang dari 2500
gram (Depkes 1992).
Ada dua macam BBLR yaitu :
1. Prematuritas murni / Bayi yang kurang bulan ( KB / SMK ): bayi yang dilahirkan
dengan umur kurang dari 37 minggu dengan berat badan sesuai.
2. Dismaturitas / Retardasi pertumbuhan janin intra uterin (IUGR)/Bayi kecil masa
kehamilan ( KMK ) : bayi yang dilahirkan dengan berat badan lahir kurang dari
persentie ke-10 kurva pertumbuhan janin dan tidak sesuai dengan usia kehamilan..
Sedangkan Bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram disebut bayi berat lahir
sangat rendah ( BBLSR ).
C.

Etiologi

Penyebab bayi lahir premature :

a) Faktor Ibu :
1. Faktor penyakit (toksemia gravidarum, trauma fisik,DM,infeksi akut, psikologis
dll)
2. Umur ibu pada dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun dan pada multigravida Jarak
kelahian terlalu dekat
3. Social ekonomi : Malnutrisi dan antenatal yang kurang
b) Faktor janin
1. Hydroamnion
2. Kehamilan multiple/ganda
Penyebab bayi lahir dismature :
1. Faktor ibu
a. penyakit jantung, penyakit ginjal kronis, hipertensi
b. Ibu DM berat
c. Hipoksia ibu (penyakit paru kronis, hemoglobinopat, tinggal di pegunungan)
d. Malnutrisi
e. Bahan teratogonik ( alcohol, radiasi, obat )
2. Faktor uterus dan plasenta: kelainan pembuluh darah, insersi tali pusat yang tidak
normal, sebagian plasenta lepas, infark plasenta dll

3. Faktor janin: kehamilan ganda, kelainan kromosom, infeksi dalam kandungan

(TORCH)
4. Faktor sosial ekonomi.
D.

Manaifestasi Klinis
Gambaran klinis BBLR secara umum adalah :
1. Prematuritas murni
a. BB < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm, LD < 30 cm
b. Masa gestasi < 37 minggu
c. Kepala lebih besar dari pada badan, kulit tipis transparan, mengkilap dan licin
d. Lanugo banyak terdapat terutama pada daerah dahi, pelipis, telinga dan lengan,
lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan sutura lebar
e. Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia
mayora, pada laki-laki testis belum turun.
f. Tulang rawan telinga belum sempurna, rajah tangan belum sempurna
g. Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat
h. Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan baik
i. Bayi kecil, posisi masih posisi fetal, pergerakan kurang dan lemah
j. Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami
apnea, otot masih hipotonik
k. Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap, menelan dan batuk belum
sempurna
2. Dismaturitas
a. Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada,
b. Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis
c. Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif dan kuat
d. Tali pusat berwarna kuning kehijauan

E.

Patofisiologi
Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa
kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia
ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini dianggap
sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar lerjadi Primary
gasping yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan.

Bila terdapat gangguaan pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan

persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi
fugsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan
gangguan fungsi ini dapat reversibel/tidak tergantung kepada berat dan lamanya
asfiksia. Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode apnu (Primany apnea)
disertai dengan penurunan frekuensi jantung selanjutnya bayi akan memperlihatkan
usaha bernafas (gasping) yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur. Pada
penderita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada
dalam periode apnu kedua (Secondary apnea). Pada tingkat ini ditemukan bradikardi
dan penurunan tekanan darah.
Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula G3 metabolisme dan
pemeriksaan keseimbangan asam basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama dan
pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan asidoris respiratorik, bila G3 berlanjut
dalam tubuh bayi akan terjadi metabolisme anaerobik yang berupa glikolisis glikogen
tubuh , sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkuang.asam
organik terjadi akibat metabolisme ini akan menyebabkan tumbuhnya asidosis
metabolik. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler yang
disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya hilangnya sumber glikogen dalam
jantung akan mempengaruhi fungsi jantung terjadinya asidosis metabolik akan
mengakibatkan menurunnya sel jaringan termasuk otot jantung sehinga menimbulkan
kelemahan jantung dan pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan
menyebabkan akan tingginya resistensinya pembuluh darah paru sehingga sirkulasi
darah ke paru dan kesistem tubuh lain akan mengalami gangguan. Asidosis dan
gangguan kardiovaskuler yang terjadi dalam tubuh berakibat buruk terhadap sel otak.
Kerusakan sel otak yang terjadi menimbulkan kematian atau gejala sisa pada
kehidupan bayi selanjutnya.
F.

Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia
2. Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan
3. Titer Torch sesuai indikasi
4. Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi
5. Pemantauan elektrolit
6. Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan ( missal : foto thorax )

G.

Penatalaksanaan
1. Penanganan bayi
Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan
yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar.
Semua perawatan bayi harus dilakukan didalam incubator
2. Pertahankan suhu tubuh
Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan
suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal
dipertahankan antara 35,50 C s/d 370 C.
Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal
tubuhnya dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah
yang dirawat dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian
lingkungan secara seksama. Suhu perawatan harus diatas 25 0 C, bagi bayi yang
berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300 C untuk bayi dengan berat kurang dari
2000 gram
3. Inkubator
Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur
perawatan dapat dilakukan melalui jendela atau lengan baju. Sebelum
memasukkan bayi kedalam incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan,
sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi
yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal ini memungkinkan
pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi
terhadap pernafasan lebih mudah.
4. Pemberian oksigen
Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR,
akibat tidak adanya alveoli dan surfaktan. Konsentrasi O2 yang diberikan sekitar
30- 35 % dengan menggunakan head box, konsentrasi O2 yang tinggi dalam masa
yang panjang akan menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat
5.

menimbulkan kebutaan
Pencegahan infeksi
Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang
berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap
infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci
tangan sebelum dan sesudah merawat bayi, memakai masker, gunakan gaun/jas,
lepaskan semua asessoris dan tidak boleh masuk kekamar bayi dalam keadaan

infeksi dan sakit kulit.

6. Pemberian makanan

Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah terjadinya

hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama, dapat diberikan
melalui kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap dan menelannya
lemah. Bayi berat lahir rendah secara relative memerlukan lebih banyak kalori,
dibandingkan dengan bayi preterm.

H.

Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Riwayat Maternal
1.

Umur ibu dalam resiko kehamilan ( < 16 thn atau > 35 thn)

2.

Kehamilan ganda ( gemeli)

3.

Status ekonomi rendah, malnutrisi dan ANC kurang

4.

Adanya riwayat kelahiran prematur sebelumnya

5.

Infeksi: TORCH, penyakit kelamin dll

6.

Kondisi kehamilan: toksemia gravidarum, KPD, plasenta previa dll

7.

Penggunaan Narkoba, alkohol, rokok

b. Riwayat Kelahiran
1.

Gestasi : 24- 37 minggu

2.

BB : < 2500 gram

3.

APGAR SKORE

c. Sistem kardiovaskuler
1.

HR : 120-160 x/menit

2.

Saat lahir mungkin terdapat murmur: indikasi adanya

shunt ke kiri dan tekanan paru yang masih tinggi atau adanya atelektasis

d. Sistem gastrointestinal
1.

Abdomen menonjol

2.

Pengeluaran mekonium: 12-24 jam

3.

Refleks hisap lemah, koordinasi mengisap dan

menelan lemah

4.

Anus: paten, jika tidak pertanda kelainan

kongenital

5.

Berat badan kurang 2500(5lb 8 oz).

e. Sistem integumen
1.

Kulit: pucat, sianosis, ikterik, kutis

marmorata atau kemerahan

2.

Kulit tipis, transparan, halus dan licin

3.

Verniks caseosa sedikit dengan lanugo

banyak

f.

4.

Terdapat edema umum atau lokal

5.

Kuku pendek

6.

Rambut sedikit dan halus

7.

Garis tangan sedikit dan halus

Sistem muskuloskeletal
1.

Tulang rawan telinga

(Cartilago ear) belum berkembang, telinga halus dan lunak

2.

Tulang kepala dan tulang rusuk

lunak

3.

Reflek kurang dan letargi

g. Neuroensori
Tubuh panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut. Ukuran kepala besar
dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin mudah digerakan,
fontanel mungkin besar atau terbuka lebar. Edema kelopak mata umum
terjadi, mata mungkin merapat(tergantung usia gestasi).
Refleks tergantung pada usia gestasi ; rooting terjadi dengan baik pada gestasi
minggu 32; koordinasi refleks untuk menghisap, menelan, dan bernafas
biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke 32; komponen pertama dari
refleks Moro(ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka
tangan)tampak pada gestasi minggu ke 28; komponen keduaa(fleksi anterior
dan menangis yang dapat didengar) tampak pada gestasi minggu ke 32.
Pemeriksaan Dubowitz menandakan usia gestasi antara minggu 24 dan 37.
h. Pernafasan
Skor apgar mungkin rendah. Pernafasan mungkin dangkal, tidak teratur;
pernafasan diafragmatik intermiten atau periodik(40-60x/mt). Mengorok,
pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan substernal, atau berbagai
derajat sianosis mungkin ada. Adanya bunyi ampelas pada auskultasi,
menandakan adaya sindrom distress pernafasan (RDS).

i. Keamanan
Suhu berfluktuasi dengan mudah. Menangis mungkin lemah.Wajah mungkin
memar, mungkin ada kaput suksedoneum. Kulit kemerahan atau tembus
pandang, warna mungkin merah. muda/kebiruan, akrosianosis, atau
sianosis/pucat.

Lanugo

terdistribusi

secara

luas

diseluruh

tubuh.

Ekstremitas mungkin tampak edema. Garis telapak kaki mungkin tidak ada
pada semua atau sebagian telapak. Kuku mungkin pendek.
j. Seksualitas
Genetalia : Labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora,
dengan klitoris menonjol ; testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin
banyak atau tidak ada pada skrotum.
I. Diagnosa Keperawatan
1. Tidak efektifnya pola nafas b.d imaturitas fungsi paru dan neuromuskuler
2. Gangguan pertukaran gas b/d kurangnya ventilasi alveolar sekunder terhadap
defisiensi surfaktan
3. Resiko tinggi tidak efektifnya terumoregulasi : hipotermi berhubungan dengan
mekanisme pengaturan suhu tubuh immatur.
4. Resiko tinggi gangguan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d
ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
5. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan lemahnya daya cerna dan absorbsi makanan (imaturitas saluran cerna).
6. Resiko tinggi terjadi gangguan perfusi jaringan b/d imaturitas fungsi
kardiovaskuler
7. Resiko infeksi b.d defisiensi pertahanan tubuh (imunologi).
8. Resiko gangguan integritas kulit b.d tipisnya jaringan kulit, imobilisasi.
9. Gangguan persepsi-sensori : penglihatan, pendengaran, penciuman, taktil b/d
stimulus yang kurang atau berlebihan dari lingkungan perawatan intensif
10. Kecemasan orang tua b.d situasi krisis, kurang pengetahuan
J. Rencana Keperawatan
Dx. Keperawatan Tujuan
Tidak efektifnya Pola nafas efektif.
pola nafas b.d
Kriteria Hasil :
imaturitas fungsi
RR 30-60

Perencanaan
1. Observasi pola Nafas.
2. Observasi frekuensi dan bunyi nafas
3. Observasi adanya sianosis.

paru dan neuro

muscular

x/mnt
Tidak Sianosis
Sesak
berkurang
Ronchi tidak
ada
Whezzing tidak
ada

Gangguan
Pertukaran gas adekuat
pertukaran gas b/d
kurangnya
Kriteria :
ventilasi alveolar
sekunder terhadap
Tidak sianosis.
defisiensi
Analisa gas
surfaktan
darah normal

Saturasi
oksigen
normal.

Resiko tinggi
Suhu tubuh kembali
tidak efektifnya normal.Kriteria Hasil :
terumoregulasi :
Suhu 36-37C.
hipotermi
Kulit hangat.
berhubungan
Sianosis tidak
dengan
ada
mekanisme
pengaturan suhu
Ekstremitas
tubuh immatur.
hangat
Resiko tinggi
Hidrasi baik
gangguan
Kriteria:
keseimbangan
Turgor kulit
keseimbangan
elastik
cairan dan
Tidak ada
elektrolit b/d
edema
ktidakmampuan
ginjal
Produksi urin
mempertahankan
1-2 cc/kgbb/jm
keseimbangan
cairan dan
elektrolit
Resiko gangguan Nutrisi terpenuhi
nutrisi kurang dari dengan Kriteria hasil :
kebutuhan b.d
Reflek hisap

4. Monitor dengan teliti hasil pemeriksaan

gas darah.
5. Tempatkan kepala pada posisi
hiperekstensi.
6. Beri O2 sesuai program dokter
7. Observasi respon bayi terhadap
ventilator dan terapi O2.
8. Atur ventilasi ruangan tempat perawatan
klien.
9. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya.
1. Lakukan isap lendir kalau perlu
2. Berikan oksigen dengan metode yang
sesuai
3. Observasi warna kulit
4. Ukur saturasi oksigen
5. Observasi tanda-tanda perburukan
pernafasan
6. Lapor dokter apabila terdapat tandatanda perburukan pernafasan
7. Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa
gas darah
8.
1.
2.
3.

Kolaborasi dalam pemeriksaan surfaktan

Observasi tanda-tanda vital.
Tempatkan bayi pada incubator.
Awasi dan atur control temperature
dalam incubator sesuai kebutuhan.
4. Monitor tanda-tanda Hipertermi.
5. Hindari bayi dari pengaruh yang dapat
menurunkan suhu tubuh.
6. Ganti pakaian setiap basah.
7.
1.
2.
3.

Observasi adanya sianosis.

Observasi turgor kulit.
Catat intake dan output
Kolaborasi dalam pemberian cairan intra
vena dan elektrolit

4. Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit

darah

1. Observasi intake dan output.

2. Observasi reflek hisap dan menelan.
3. Beri minum sesuai program

ketidakmampuan
mencerna nutrisi
(Imaturitas saluran
cerna)

dan menelan
baik
Muntah tidak
terjadi
Kembung (-)
BAB lancar
Berat badan
meningkat

Turgor elastis.
Resiko tinggi
Perfusi jaringan baik
terjadi gangguan
Tekanan darah
perfusi jaringan
normal
b/d imaturitas
Pengisian
fungsi
kembali kapiler
kardiovaskuler
<2 detik
Akral hangat &
tak sianosis
Produksi urin
1-2 cc/kgbb/jm
Kesadaran
composmentis

4. Pasang NGT bila reflek menghisap dan

menelan tidak ada.
5. Monitor tanda-tanda intoleransi terhadap
nutrisi parenteral.
6. Kaji kesiapan untuk pemberian nutrisi
enteral
7. Kaji kesiapan ibu untuk menyusu.
8. Timbang BB setiap hari.

Resiko infeksi b.d Infeksi tidak

defisiensi
terjadi.Kriteria Hasil :
pertahanan tubuh
Suhu 36-37C
(imunologi)
Tidak ada
tanda-tanda
infeksi.

Leukosit 5.00010.000

Resiko gangguan Gangguan integritas

integritas kulit b.d kulit tidak terjadi
tipisnya jaringan Kriteria hasil :
kulit, imobili.sasi.
Suhu 36,5-37 C
Tidak ada lecet
atau kemerahan
pada kulit.

Tanda-tanda
infeksi (-)

1.
2.
3.
4.
5.

Ukur tekanan darah kalau perlu

Observasi warna dan suhu kulit
Observasi pengisian kembali kapiler
Observasi adanya edema perifer
Kolaborasi dalam pemeriksaan
laboratorium
6. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan

1. Kaji tanda-tanda infeksi.

2. Isolasi bayi dengan bayi lain.
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan bayi.
4. Gunakan masker setiap kontak dengan
bayi.
5. Cegah kontak dengan orang yang
terinfeksi.
6. Pastikan semua perawatan yang kontak
dengan bayi dalam keadaan bersih/steril.
7. Kolaborasi dengan dokter.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Berikan antibiotic sesuai program.

Observasi vital sign.
Observasi tekstur dan warna kulit.
Lakukan tindakan secara aseptic dan
antiseptic.
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan bayi.
Jaga kebersihan kulit bayi.
Ganti pakaian setiap basah.
Jaga kebersihan tempat tidur.
Lakukan mobilisasi tiap 2 jam.

9. Monitor suhu dalam incubator.

Gangguan
Persepsi dan sensori
persepsi-sensori : baik
penglihatan,
Kriteria :
pendengaran,
Bayi berespon
penciuman, taktil
terhadap
b/d stimulus yang
stimulus
kurang atau
berlebihan dari
lingkungan
perawatan intensif

Kecemasan orang Cemas berkurang

tua b.d kurang
Kriteria hasil :
pengetahuan
Orang tua
orang tua dan
tampak tenang
kondisi krisis.
Orang tua tidak
bertanya-tanya
lagi.

Orang tua
brpartisipasi
dalam proses
perawatan.

1. Membelai bayi sebelum malakukan

tindakan
2. Mengajak bayi berbicara atau
merangsang pendengaran bayi dengan
memutarkan lagu-lagu yang lembut
3. Memberikan rangsang cahaya pada mata
4. Kurangi suara monitor jika
memungkinkan
5. Lakukan stimulas untuk refleks
menghisap dan menelan dengan
memasang dot
1. Kaji tingkat pengetahuan orang tua
2. Beri penjelasan tentang keadaan
bayinya.
3. Libatkan keluarga dalam perawatan
bayinya.
4. Berikan support dan reinforcement atas
apa yang dapat dicapai oleh orang tua.
5. Latih orang tua tentang cara-cara
perawatan bayi dirumah sebelum bayi
pulang.