Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 173 tayangan

    Formulir DNR

    Diunggah oleh

    Made Darlion
    Formulir persetujuan tidak melakukan resusitasi (DNR) dari RSUD Anuntaloko Parigi yang berisi identitas pasien, diagnosis medis, keputusan untuk tidak melakukan resusitasi atas indikasi kondisi pasien atau kehendaknya, komunikasi keputusan tersebut dengan pasien dan keluarga, serta peninjauan ulang keputusan DNR.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir DNR

    Diunggah oleh

    Made Darlion
    173 tayangan1 halaman
    Formulir persetujuan tidak melakukan resusitasi (DNR) dari RSUD Anuntaloko Parigi yang berisi identitas pasien, diagnosis medis, keputusan untuk tidak melakukan resusitasi atas indikasi kondisi pasien atau kehendaknya, komunikasi keputusan tersebut dengan pasien dan keluarga, serta peninjauan ulang keputusan DNR.

    Deskripsi Asli:

    WEIKDHNSDFMNBSK

    Judul Asli

    Formulir Dnr

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir persetujuan tidak melakukan resusitasi (DNR) dari RSUD Anuntaloko Parigi yang berisi identitas pasien, diagnosis medis, keputusan untuk tidak melakukan resusitasi atas indikasi kondisi pasien atau kehendaknya, komunikasi keputusan tersebut dengan pasien dan keluarga, serta peninjauan ulang keputusan DNR.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    173 tayangan1 halaman

    Formulir DNR

    Diunggah oleh

    Made Darlion
    Formulir persetujuan tidak melakukan resusitasi (DNR) dari RSUD Anuntaloko Parigi yang berisi identitas pasien, diagnosis medis, keputusan untuk tidak melakukan resusitasi atas indikasi kondisi pasien atau kehendaknya, komunikasi keputusan tersebut dengan pasien dan keluarga, serta peninjauan ulang keputusan DNR.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    dari 1

    RSUD ANUNTALOKO PARIGI

    FORM. 20 B / IRM-00

    PERSETUJUAN TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI


    INFORMED CONSENT DO NOT RESUSCITATE (DNR)
    IDENTITAS PASIEN
    Nama
    :
    Tanggal Lahir
    : ...............................................Laki-laki / Perempuan .................................
    Alamat Lengkap
    :
    Nomor Rekam Medis :
    DIAGNOSIS
    :
    STATUS RESUSITASI (jawab dengan Ya atau Tidak)
    Apakah pasien ini dilakukan resusitasi?
    Jika jawaban 'Tidak', berikan alasan:
    Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil.
    Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi
    Alasan lain, sebutkan :
    KOMUNIKASI (Jawab dengan 'Ya' atau 'Tidak')
    Didiskusikan dengan pasien
    Jika tidak, berikan alasan:
    ....................................................................................
    ....................................................................................
    Didiskusikan dengan keluarga pasien
    Jika tidak, berikan alasan:
    ...................................................................................
    ...................................................................................
    Tanda Tangan Pasien / Wali
    Tanda Tangan Dokter

    Nama Terang :

    Nama Terang :

    Tanggal :
    Jam :

    Tanggal :
    Jam :

    Tanggal Peninjauan Ulang


    _/_/_

    DNR Berlaku

    DNR Dibatalkan

    _/_/_

    DNR Berlaku

    DNR Dibatalkan

    _/_/_

    DNR Berlaku

    DNR Dibatalkan

    Keterangan:
    1. Formulir ini harus di isi lengkap. Jika tidak lengkap, dianggap tidak
    saih
    BLUD RSUD ANUNTALOKO PARIGI
    FORM
    2. Harus ditandatangani oleh doktcr dan pasien/wali yang telah
    ditunjuk oleh pasien (jika pasien tidak kompeten secara mental).
    3. Jika formulir ini ditandatangani bukan oleh pasien, tuliskan narna
    wali yang ditunjuk oleh pasien untuk mewakilinya atau nama
    keluarga pasien yang menandatangani formulir ini: usia, Jenis
    kelaminlamat lengkap. serta nomor telepon yang dapat dihubungi.

    Anda mungkin juga menyukai