ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI (USIA > 60 TAHUN)

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat inap)

Ruang Rawat: Dokter Pengirim:

Kelas: DPJP:
I. DATA UMUM
Tanggal Masuk Pendidikan
Tanggal/Jam Pekerjaan
Pengkajian
Diagnosis Medik Berat Badan
Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Perempuan Tinggi Badan
Status Kawin / Tidak Kawin / Duda / Agama
Perkawinan Janda
Penanggung Kondisi Saat □Mandiri □Kursi Roda
Jawab Masuk □Dipapah □Tempat Tidur
□Lainnya
Hubungan Data diperoleh □Pasien
dari □Orang Lain
No Telpon Asal Pasien □Poliklinik
□IGD
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Keluhan Penyerta:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Waktu dan Tempat Pengobatan Terakhir:

Riwayat Alergi: □ Tidak Ada □ Makanan: ………………………………….. □ Obat: …………………………………..

Reaksi yang muncul:

Riwayat Penyakit Dahulu:
□ Penyakit jantung □ Diabetes □ TBC □ Hepatitis
□ Gangguan jiwa □ Kanker □ Stroke □ Asma
□ Gangguan hematologi □ Hipertensi □ Penyakit ginjal □ Epilepsi
□ Lain-lain:
Riwayat Imunokompromais:
□ Infeksi telinga baru sebanyak 8 (delapan) kali atau lebih dalam setahun
□ Infeksi berat pada sinussebanyak 2 (dua) kali atau lebih dalam setahun
□ Penggunaan antibiotika selama 2 (dua) bulan atau lebih
□ Pneumonia sebanyak 2 (dua) kali atau lebih dalam setahun
□ Adanya abses dalam atau berulang pada kulit atau organ lain
□ Adanya sariawan yang menetap atau luka pada kulit
□ Memerlukan antibiotika intravena untuk infeksi
□ Terdapat 2(dua) atau lebih infeksi dalam (misalnya: meningitis, osteomyelitis, selulitis, sepsis)
□ Adanya riwayat keluarga terhadap imunodefisiensi primer
□ Adanya infeksi yang tidak berespon dengan terapi antibiotika
□ Adanya proses pemulihan yang terlambat atau tak sempurna
□ Adanya jenis kanker
□ Adanya infeksi oportunistik (misalnya pneumonia Pneumocytis carinii atau infeksi jamur berulang)
Riwayat Penyakit Keluarga:
□ Penyakit jantung □ Diabetes □ TBC □ Hepatitis
□ Gangguan jiwa □ Kanker □ Stroke □ Asma
□ Gangguan hematologi □ Hipertensi □ Penyakit ginjal □ Epilepsi
□ Lain-lain:
Riwayat Rawat Inap: □ Tidak □ Ya Kapan :
Dimana :
Sakit Apa :
Riwayat Operasi : □ Tidak □ Ya Kapan :
Dimana :
Sakit Apa :
III. SKRINING NYERI
Nyeri: □ Ya □ Tidak □ Tidak bisa dinilai Jenis: □ Akut □ Kronis Intensitas:
Function Pain Scale:
Skala Nyeri Keterangan
0 Tidak Nyeri
1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)
2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedikit terganggu)
3 Tidak dapat ditoleransi (masih dapat menggunakan telepon,menonton TV,atau
membaca)
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon,menonton TV,atau
membaca)
5 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat berbicara karena nyeri)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

TD: ……………. mmHg Suhu……………… °C N:………………. x/mnt R: ……………… x/menit
Kesadaran: □ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
Glasgow Coma Scale:
Mata (E) Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil / diperintah 3
Terbuka saat rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Verbal (V) Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan / teriakan) 2
 Tidak merespon 1
Motorik (M) Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsangan nyeri 4
Fleksi abnorman anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
TOTAL GCS

Kepala : □ Normal □ Asimetris □ Hematom, lokasi: …………… □ Lesi, lokasi: ……………

Rambut : □ Normal □ Kotor □ Berminyak □ Kering □ Rontok
Wajah : □ Normal □ Asimetris
Mata : □ Normal □ Gangguan penglihatan □ Sklera ikterik □ Konjungtiva anemis
□ Konjungtiva hiperemis
Pupil : □ Isokor □ Anisokor □ Midriasis □ Miosis
Refleks cahaya : □ Positif □ Negatif
Telinga : □ Normal □ Berdengung □ Penurunan pendengaran □ Keluar cairan
□ Serumen □ Nyeri □ Memakai alat bantu dengar
Hidung : □ Normal □ Asimetris □ Epistaksis □ Lain-lain:
Mulut : □ Simetris □ Asimetris □ Pucat □ Sianosis
Gigi : □ Normal □ Karies □ Goyang □ Tambal □ Gigi palsu
□ Geraham asimetris □ Lain-lain:
Lidah : □ Normal □ Kotor □ Mukosa kering □ Deviasi lateral/asimetris
Tenggorokan : □ Normal □ Faring hiperemis □ Nyeri telan □ Tonsil membesar
□ Lain-lain:
Leher : □ Normal □ Pembesaran tiroid □ Bendungan vena jugularis □ Kaku kuduk
□ Keterbatasan gerak □ Benjolan, lokasi:
Dada : □ Normal □ Asimetris □ Retraksi □ Ronchi □ Rales □ Wheezing
□ Murmur □ Nyeri dada □ Aritmia □ Takikardia □ Bradikardia
□ Palpitasi □ Lain-lain:
Abdomen : □ Normal □ Kembung □ Ascites □ Benjolan, lokasi:
□ Nyeri tekan, lokasi: □ Bising usus: …………………. x/mnt
Genitalia, anus,
dan rectum
Wanita : □ Normal □ Sekret, warna: …………………… □ Prolaps uteri □ Fistula anal
□ Fisura anal □ Hemoroid □ Hamil, usia kehamilan: ……….
□ Menopause □ Menstruasi terakhir: …………………………………
□ Keluhan menstruasi, sebutkan …………………………………………
Pria : □ Normal □ Fimosis □ Hernia □ Hemoroid □ Orkitis
□ Sekret, warna: …………………
Integumen □ Normal □ Turgor buruk □ Bullae □ Fistula □ Ikterik
□ Diaforesis □ Pucat □ Dekubitus, derajat: ……. Lokasi: …………………..
□ Luka, lokasi: ……………………………………………………………………………………………….
Kondisi: □ Bersih □ Kotor
Ekstremitas □ Normal □ Kelemahan otot □ Kejang □ Tremor □ Plegi, di ………………..
□ Parese, di …………………….. □ Inkoordinasi □ Kelainan kongenital
□ Deformitas/atropi □ Fraktur, lokasi: ………………………………………….
 □ Lain-lain: ……………………………………..
Eliminasi □ Normal □ Diare □ Konstipasi □ Inkontinensia alvi/uri
□ Kolostomi □ Retesi urin □ Hematuria □ Anuria □ Dysuria
□ Lain-lain: ………………………….
Obat-obatan yang dikonsumsi
Nama Obat Dosis / Frekuensi Kapan terakhir kali diberikann

V. RISIKO CEDERA / JATUH

Tulis skor pada kolom sesuai hasil pengkajian

No Tingkat Risiko
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / Inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat-obatan berisiko tinggu (diuretic, narkotik, sedatif, 2
antipsikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia,
antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan,
neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1
JUMLAH

Kesimpulan Risiko Jatuh: □ Rendah (skor 1-3) □ Tinggi (≥4)

Jika skor ≥4, maka:
□ Pasang penanda pada gelang identifikasi pasien
□ Lakukan tindakan pencegahan jatuh

VI. RISIKO DEKUBITUS (Norton Scale)

Lingkari skor sesuai dengan jawaban.
Keadaan Pasien SKOR
Baik 4
Cukup baik 3
Kondisi Fisik
Buruk 2
Sangat buruk 1
 Waspada / Compos mentis 4
Apatis 3
Status Mental
Confuse / Delirium / Kacau 2
Stupor / Koma 1
Bergerak bebas / aktif berjalan 4
Jalan dengan bantuan /dipapah 3
Aktivitas
Dengan kursi roda / sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak / tirah baring 1
Penuh 4
Agak terbatas 3
Mobilitas
Sangat terbatas 2
Imobilitas 1
Tidak ada 4
Kadang kala 3
Inkontinensia
Sering 2
Selalu 1
TOTAL SKOR
Kesimpulan: Risiko Dekubitus □ Rendah ( > 18 ) □ Sedang (14-18)
□ Sangat tinggi ( < 10) □ Tinggi (10-13)

VII. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
Lingkari skor sesuai dengan jawaban

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut:
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu
makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosis khusus: penyakit DM / Ginjal / Hati /
Jantung / Paru / Stroke / Kanker / Penurunan imunitas
□ Tidak
□ Ya, sebutkan:
Bila skor > 2 dan ata pasien dengan diagnosis / kondisi khusus, rujuk ke Ahli Gizi:
□ Ya
 □ Tidak

VIII. STATUS FUNGSIONAL

Tulis hasil /skor sesuai dengan hasil pengkajian.
Hasil / Skor
No. Fungsi Skor Keterangan Saat masuk Saat pulang
RS dari RS
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali / tak
defekasi teratur
5 Kadang tak terkendali
10 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali / pakai
berkemih kateter
5 Kadang-kadang tak
terkendali
10 Terkendali teratur
3 Membersihkan diri (cuci 0 Butuh pertolongan orang
muka, sisir rambut, sikat gigi) lain
5 Mandiri
4 Penggunaan jamban masuk 0 Tergantung pertolongan
dan keluar (melepaskan, orang lain
memakai celana, 5 Perlu pertolongan pada
membersihkan, menyiram) beberapa kegiatan tetapi
yang lainnya dapat
mengerjakan sendiri
10 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
5 Perlu pertolongan
memotong makanan
10 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring 0 Tidak mampu
ke duduk 5 Perlu banyak bantuan
untuk bisa duduk (2
orang)
10 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
5 Bisa (pindah) dengan
kursi roda
10 Berjalan dengan bantuan
1 orang
15 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
5 Sebagian dibantu
(misalnya mengancing
baju)
10 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
 5 Butuh pertolongan
10 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
10 Mandiri
TOTAL SKOR
Kesimpulan: □ Ketergantungan total (0-20) □ Ketergantungan berat (25-40)
□ Ketergantungan sedang (45-55) □ Ketergantungan ringan (60-95)
□ Mandiri (100)
Perlu bantuan, sebutkan:
Alat bantu jalan, sebutkan:
IX. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara □ Normal □ Gangguan bicara, jelaskan:
Perlu penerjemah □ Tidak □ Ya, Bahasa: Bahasa Isyarat: □ Tidak □Ya
Hambatan belajar □ Tidak □ Ya, sebutkan hambatannya (boleh mencentang lebih dari satu)
□ Pendengaran □ Penglihatan □ Kognitif □ Fisik □ Budaya □ Agama
□ Emosi □ Bahasa □ Lainnya:
Kebutuhan belajar Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang:
□ Proses penyakit □ Terapi □ Diet dan nutrisi □ Rehabilitasi
□ Manajemen nyeri □ Lainnya
X. STATUS EKONOMI
Penanggung jawab □ Pribadi □ Asuransi: □ Tanggungan:
XI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Tinggal bersama □ Keluarga □ Orang Tua □ Anak □ Teman □ Sendiri
□ Panti jompo
Pekerjaan □ Wiraswasta □ Pegawai □ Tidak bekerja □ Pensiunan
□ Lainnya:
Keluarga terdekat Hubungan: Telepon:
Status emosional □ Kooperatif □ Cemas □ Depresi □ Ingin mengakhiri hidup
□ Lainnya:
Status mental □ Kooperatif □ Gelisah atau memberontak
□ Tidak mampu mengkuti aturan Rumah Sakit
Restrain □ Tidak □ Ya
Curiga penganiayaan □ Tidak □ Ya
Hubungan pasien □ Baik □ Tidak baik
dengan keluarga
Spiritual □ Tidak perlu bantuan dalam beribadah
□ Perlu bantuan dalam beribadah, sebutkan:
XII. POLA AKTIVITAS DAN BERISTIRAHAT
Istirahat/tidur □ Tidak ada keluhan □ Insomnia □ Lainnya:
Obat tidur □ Tidak menggunakan □ Menggunakan
Olahraga □ Tidak □ Ya, jenis: Frekuensi: x/minggu
XIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Merokok □Tidak □ Ya, batang/bungkus/hari, selama tahun
Kopi □ Tidak □ Ya, gelas/hari
XIV. KETERGANTUNGAN TERHADAP OBAT/ZAT TERTENTU
Alkohol □ Tidak □ Ya, gelas/hari
Obat-obatan □ Tidak, □ Ya, jenis: □Metadon □ Kokain □ Opiat lain/Analgesik
□ Heroin □ Amfetamin □ Lainnya:
XV. PENGGUNAAN ALAT MEDIK
□ Tidak □ Infus, tanggal pasang: □ Kateter, tanggal pasang: □ NGT, tanggal pasang
XVI. MASALAH KEPERAWATAN
□ Ansietas □ Keterbatasan aktivitas □ Risiko kekurangan/kelebihan
□ Bersihan jalan napas tidak efektif □ Infeksi cairan
□ Perubahan nutrisi: kurang/lebih □ Defisit peraatan diri □ Kurang pengetahuan
□ Gangguan perfusi jaringan □ Depresi □ Penurunan curah jantung
□ Risiko tinggi jatuh/cedera □ Gangguan pertukaran gas □ Perubahan eliminasi: uri/alvi
□ Hipertemi □ Risiko tinggi kerusakan kulit □ Nyeri
□ Lainnya: □ Resiko pendarahan
Nama perawat yang mengkaji Tanggal Jam Tanda Tangan
1.
2.
3.