Kuesioner Data Demografi Penelitian

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 7

Kuesioner Data Demografi Penelitian


Di Isi Oleh Peneliti
Kode Responden

Dukungan Keluarga Terhadap Tingkat Kecemasan


Akibat Hospitalisasi Pada Anak Usia Pra Sekolah
Di Bangsal Umum Anak Rumah Sakit Khusus
Anak Empat Lima Yogyakarta

A. Karakteristik Responden
Petunjuk pengisian
Jawablah pertanyaan ini secara jujur dan benar dengan memberi tanda check () pada
kolom pilihan yang tersedia!
1. Karakteristik anak
Jenis kelamin

:
: perempuan

: laki-laki

Riwayat dirawat sebelumnya di rumah sakit:


: pernah
Usia

: belum pernah

tahun

2. Karakteristik orang tua


Orang tua

Usia

: Ibu

: Ayah

: Keduanya

: Lain-lain

Tahun

lanjutan
Agama

Suku

:
: Islam

: Hindhu

: Kristen

: Budha

: Jawa

: Batak

: Dayak

: Kemering (Sumatra)

: Buton (Sulawesi)

: Melayu (Kalimantan)

Lainnya :

Pendidikan Orang Tua

:
: Tidak sekolah

: 1-6 (SD)

: 7-9 (SMP)

: 10-12 (SMA)

: Diploma

: Sarjana

: Pasca sarjana
Status Ekonomi

:
: < Rp 1.200.000

: Rp. 1.200.000

: > Rp. 1.200.000


Pengalaman merawat anak di rumah sakit
: Pernah

: Tidak pernah

Hubungan dengan pasien


: Ibu
: Anak
: Adik

: Ayah
: Kakak
Lainnya :

Anda mungkin juga menyukai