BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Epidemiologi Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR)

2.1.1 Definisi Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR)
Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR), adalah suatu peradangan dengan tanda
khas berupa adanya ulser oval rekuren pada mukosa mulut tanpa tanda-tanda
adanya penyakit lain (Harahap, 2006). Stomatitis Aftosa Rekuren merupakan
radang yang terjadi pada mukosa mulut, biasanya berupa ulser putih kekuningan.
Stomatitis Aftosa Rekuren dapat menyerang selaput lendir pipi bagian dalam,
bibir bagian dalam, lidah serta palatum dalam rongga mulut (Kutcher, et al.,
2001).
2.1.2 Epidemiologi Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR)
Angka prevalensi SAR berkisar 15-25% dari populasi penduduk di seluruh
dunia (Scully, et al., 2003). Di Indonesia, belum diketahui berapa prevalensi SAR
di masyarakat, tetapi dari data klinik penyakit mulut di rumah sakit Ciptomangun
Kusumo periode 2003-2004 didapatkan prevalensi SAR dari 101 pasien terdapat
kasus SAR 17,3% (Harahap, 2006).
Stomatitis Aftosa Rekuren lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria,
pada orang dibawah 40 tahun, orang kulit putih, tidak merokok, dan pada anakanak. Menurut Smith dan Wray (1999), SAR dapat terjadi pada semua kelompok
umur tetapi lebih sering ditemukan pada masa dewasa muda.

2.2 Etiologi dan Faktor Predisposisi Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR)

2.2.1 Etiologi Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR)
Etiologi dan patogenesis SAR belum diketahui pasti. Ulser pada SAR
bukankarena

satu

faktor

saja

tetapi

terjadi

dalam

lingkungan

yang

memungkinkannya berkembang menjadi ulser. Faktor-faktor ini terdiri dari

trauma, stres, hormonal,genetik, merokok, alergi dan infeksi mikroorganisme atau
faktor imunologi. Dokter gigi sebaiknya mempertimbangkan bahwa faktor-faktor
tersebut dapat memicu perkembangan ulser SAR (Kilic, 2004).
Beberapa kelompok bakteri dan virus diduga sebagai penyebab SAR
tetapisampai sekarang belum terbukti dengan benar. Streptococcus diduga sangat
berpengaruh dalam patogenesis SAR baik secara langsung maupun melalui
stimulus antigen yang mungkin melakukan reaksi silang dengan mukosa mulut,
tetapipenelitian menunjukkan bahwa limfosit merespon Streptococcus sanguis dan
S. mitis pada pasien SAR tidak berbeda dengan kelompok kontrol. Beberapa
penelitian telah dilaporkan bahwa tidak ada bukti yang mendukung teori virus
sebagai penyebab SAR (Kilic, 2004).
2.2.2 Faktor PredisposisiStomatitis Aftosa Rekuren (SAR)
1. Genetik
Faktor ini dianggap mempunyai peranan yang sangat besar pada pasien
yangmenderita SAR. Faktor genetik SAR diduga berhubungan dengan
peningkatan jumlahhuman leucocyte antigen (HLA), namun beberapa ahli masih
menolak hal tersebut.Human leucocyte antigen menyerang sel-sel melalui
mekanisme sitotoksik dengan jalan mengaktifkan selmononukleus ke epitelium
(Jurge, S. et al, 2014). Sircus berpendapat bahwa bila kedua orangtuamenderita

SAR maka besar kemungkinan timbul SAR pada anak-anaknya. Pasien dengan
riwayat keluarga SAR akan menderita SAR sejak usia muda dan lebih berat
dibandingkan pasien tanpa riwayat keluarga SAR.
2. Trauma
Ulser dapat terbentuk pada daerah bekas terjadinya luka penetrasi akibat
trauma (Lewis, 1998). Pendapat ini didukung oleh hasil pemeriksaan klinis,
bahwa sekelompok ulser terjadi setelah adanya trauma ringan pada mukosa mulut
(Gayford, 1990). Umumnya ulser terjadi karena tergigit saat berbicara, kebiasaan
buruk (bruksism), atau saat mengunyah, akibat perawatan gigi, makanan atau
minuman yang terlalu panas (Houston, 2014). Trauma bukan merupakan faktor
yang berhubungan dengan berkembangnya SAR pada semua penderita tetapi
trauma dapat dipertimbangkan sebagai faktor pendukung.
3. Alergi
Alergi adalah suatu respon imun spesifik yang tidak diinginkan
(hipersensitifitas) terhadap alergen tertentu. Alergi merupakan suatu reaksi antigen
dan antibodi. Antigen ini dinamakan alergen, merupakan substansi protein yang
dapat bereaksi dengan antibodi, tetapi tidak bisa membentuk antibodinya sendiri
(Pratiknyo M. & Hendarmin S, 2007).
Stomatitis Aftosa Rekuren dapat terjadi karena sensitifitas jaringan mulut
terhadap beberapa bahan pokok yang ada dalam pasta gigi, obat kumur, lipstik
atau permen karet dan bahan gigi palsu atau bahan tambalan serta bahan makanan.
Setelah berkontak dengan beberapa bahan yang sensitif, mukosa, akan meradang
dan edematous. Gejala ini disertai dengan rasa panas, kadang-kadang timbul
gatal-gatal, dapat juga berbentukvesikel kecil, tetapi sifatnya sementara dan akan

pecah membentuk daerah erosi kecildan ulser yang kemudian akan berkembang
menjadi SAR (Pratiknyo M. & Hendarmin S, 2007).
4.

Stres
Stres merupakan respon tubuh dalam menyesuaikan diri terhadap perubahan

lingkungan yang terjadi terus menerus yang berpengaruh terhadap fisik dan
emosi. Stres dinyatakan merupakan salah satu faktor yang berperan secara tidak
langsung terhadap ulser stomatitis rekuren ini (Lubis, 2005). Aktifnya hormon
glukokortikoid

pada

orangyang

mengalami

stres

dapat

menyebabkan

meningkatnya katabolisme protein sehingga sintesis protein menurun. Akibatnya

metabolisme sel terganggu sehingga rentan terhadap rangsangan atau mudah
terjadi ulser.
5. Hormonal
Pada wanita, sekelompok SAR sering terlihat di masa pra-menstruasi
bahkan banyak yang mengalaminya berulang kali. Keadaan ini diduga
berhubungan dengan faktor hormonal. Hormon yang dianggap berperan penting
adalah estrogen dan progesteron (Adhwa, 2009)
Dua hari sebelum menstruasi akan terjadi penurunan estrogen dan
progesteron secara mendadak. Penurunan estrogen mengakibatkan terjadinya
penurunan aliran darah sehingga suplai darah utama ke daerah perifer menurun
dan terjadinya gangguan keseimbangan sel-sel termasuk rongga mulut,
memperlambat proses keratinisasi sehingga menimbulkan reaksi yang berlebihan
terhadap jaringan mulutdan rentan terhadap iritasi lokal sehingga mudah terjadi
SAR. Progesteron dianggap berperan dalam mengatur pergantian epitel mukosa
mulut (Adhwa, 2009).

2.3 Gambaran Klinis Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR)

Stomatitis aftosa rekuren (SAR) adalah suatu peradangan dengan tanda
khas berupa adanya ulser oval rekuren pada mukosa mulut tanpa tanda-tanda
adanya penyakit lain. Manifestasi klinis dari RAS adalah ulser tunggal atau
multipel, dangkal, bulat, lonjong dan sakit. Ulser mempunyai ukuran yang
bervariasi 1-30mm, tertutup selaput kuning keabu-abuan, berbatas tegas, dan
dikelilingi pinggiran yang eritematus dan dapat bertahan untuk beberapa hari atau
bulan. Karakteristik ulser yang sakit terutama terjadi pada mukosa mulut yang
tidak berkeratin yaitu mukosa bukal, labial, lateral dan ventral lidah, dasar mulut,
palatum lunak dan mukosa orofaring. Stomatitis Aftosa Rekuren dapat membuat
frustasi pasien dan dokter gigi dalam merawatnya karena kadang-kadang sebelum
ulser yang lama sembuh ulser baru dapat timbul dalam jumlah yang lebih banyak
(Harahap, 2006).

2.4 KlasifikasiStomatitis Aftosa Rekuren (SAR)

2.4.1 Stomatitis Aftosa Rekuren Tipe Minor
Tipe minor mengenai sebagian besar pasien SAR yaitu 75% sampai dengan
85% dari keseluruhan SAR, yang ditandai dengan adanya ulser berbentuk bulat
dan oval, dangkal, dengan diameter 1-10 mm, dan dikelilingi oleh pinggiran yang
eritematous. Ulserasi dari tipe minor cenderung mengenai daerah-daerah nonkeratin, seperti mukosa labial, mukosa bukal dan dasar mulut. Ulserasi biasa
tunggal atau merupakan kelompok yang terdiri atas 4-5 ulser dan akan sembuh
dalam waktu 10-14 hari tanpa meninggalkan bekas jaringan parut (Lewis, 1998;
Scully at al., 2003; Greenberg, 2004).

Gambar 1. SAR tipe minor

2.4.2 Stomatitis Aftosa Rekuren Tipe Mayor

Tipe mayor diderita 10%-15% dari
penderita SAR dan lebih parah dari tipe
minor. Ulser biasanya tunggal, berbentuk
G

oval dan berdiameter sekitar 1-3 cm,

ambar 2. SAR tipe mayor

berlangsung selama 2 minggu atau lebih dan

dapat terjadi pada bagian mana saja dari mukosa mulut, termasuk daerah-daerah
berkeratin (Scully, et al., 2003).
Ulser yang besar, dalam serta bertumbuh dengan lambat biasanya terbentuk
dengan bagian tepi yang menonjol serta eritematous dan mengkilat, yang
menunjukkan bahwa terjadi edema. Selalu meninggalkan jaringan parut setelah
sembuh dan jaringan parut tersebut terjadi karena keparahan dan lamanya ulser
(Greenberg, 2004).
2.4.3 Stomatitis Aftosa Rekuren Tipe Herpetiformis
Istilah herpetiformis pada tipe ini dipakai karena bentuk klinisnya (yang dapat
terdiri dari 100 ulser kecil-kecil pada satu waktu) mirip dengan gingivostomatitis
herpetik primer, tetapi virus-virus herpes tidak mempunyai peran etiologi pada SAR
tipe herpetiformis. Stomatitis Aftosa Rekuren tipe herpetiformis jarang terjadi yaitu
sekitar 5%-10% dari kasus SAR. Setiap ulser berbentuk bulat atau oval, mempunyai

diameter 0,5- 3,0 mm dan bila ulser bergabung bentuknya tidak teratur. Setiap ulser
berlangsung selama satu hingga dua minggu dan tidak akan meninggalkan jaringan
parut ketika sembuh(Greenberg, 2004).

Gambar 3. SAR tipe herpetiformis

2.5 Tahap perkembangan Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR)

Menurut Stanley, tahap perkembangan SAR dibagi menjadi 4 tahap yaitu:
1. Tahap premonitori, terjadi pada 24 jam pertama perkembangan lesi SAR. Pada
waktu prodromal, pasien akan merasakan sensasi mulut terbakar pada tempat
dimana lesi akan muncul. Secara mikroskopis, sel-sel mononuklear akan
menginfeksi epitelium, dan edema akan mulai berkembang (Haikal, 2009).
2. Tahap pre-ulserasi, terjadi pada 18-72 jam pertama perkembangan lesi SAR.
Pada tahap ini, makula dan papula akan berkembang dengan tepi eritematus.
Intensitas rasa nyeri akan meningkat sewaktu tahap pre-ulserasi ini (Haikal,
2009).
3. Tahap ulseratif akan berlanjut selama beberapa hari hingga 2 minggu. Pada
tahap ini papula-papula akan berulserasi dan ulser itu akan diselaputi oleh
lapisan fibromembranous yang akan diikuti oleh intensitas nyeri yang
berkurang (Haikal, 2009).
4. Tahap penyembuhan, terjadi pada hari ke - 4 hingga 35. Ulser tersebut akan
ditutupi oleh epitelium. Penyembuhan luka terjadi dan sering tidak

10

meninggalkan jaringan parut dimana lesi SAR pernah muncul. Semua lesi SAR
menyembuh dan lesi baru berkembang (Haikal, 2009).
2.6 Patofisiologi Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR) Akibat Stres
2.6.1 Stres dan Stresor
Dalam ilmu psikologi stres diartikan sebagai suatu kondisi kebutuhan tidak
terpenuhi secara adekuat, sehingga menimbulkan adanya ketidak seimbangan
(Gunawan, 2007). Menurut Nisa (2011), faktor-faktor yang dapat menimbulkan
stres disebut stresor. Beberapa tipe stresor yaitu:
a. Fisikokimia: lingkungan eksternal misalnya perubahan iklim dan cuaca, polusi,
bencana dan zat kimia.
b. Sosial: lingkungan sosial misalnya lingkungan hidup seperti pekerjaan, rumah,
pendidikan, dan hubungan antara manusia.
c. Biologis: lingkungan internal yaitu beberapa perubahan yang terjadi di dalam
tubuh. Misalnya penyakit, cedera, kelelahan, dan lain-lain.
d. Psikis: kondisi psikologis seperti perkara yang menyenangkan dan tidak
menyenangkan.
2.6.2 Stres dan Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR)
Beberapa peneliti telah membuktikan adanya hubungan yang signifikan
antara stresor psikologis dengan pengaruh sistem imun, dimana respon imun
tubuh dapat dimodulasi oleh stresor psikologis. Pada kondisi stres, hipotalamus
memicu aktivitas sepanjang aksis HPA (hypothalamus-pituitary-adrenal cortex).
Aderenal korteks mengeluarkan kortisol yang menghambat komponen dari respon
imun. Kortisol ini akan melepaskan glukokortikoid dan katekolamin yang akan
menyebabkan penurunan produksi INF- (sitokin tipe 1) dan meningkatkan

11

produksi IL-10 dan IL-4 (sitokin tipe 2) yang akan memicu terjadinya perubahan
keseimbangan sitokin tipe 1/tipe 2 yang lebih ke arah respon tipe 2. Namun,
penelitian terbaru menyatakan bahwa disregulasi dari keseimbangan sitokin tipe
1/tipe 2 inilah yang memainkan peranan penting dalam menghubungkan pengaruh
stres terhadap sistem imun. Dalam upaya menghasilkan homeostatis akibat stres
sering menghasilkan kondisi patologis terhadap tubuh (Agarwal, 2001).
Stres akibat stresor psikologis dapat mengakibatkan perubahan tingkat
molekul pada berbagai sel imunokompeten. Berbagai perubahan tersebut dapat
mengakibatkan keadaan patologis pada sel epitel mukosa rongga mulut, sehingga
sel epitel lebih peka terhadap rangsangan (Sulistyani, 2003).
Menurut penelitian Mcnally, menunjukkan kebanyakan orang yang
menderita ulser mempunyai level stres yang meningkat. Sedangkan pasien yang
menderita ulser pada waktu stres, maka ulser akan menjadi lebih parah, dan pada
beberapa studi telah dilaporkan ada hubungan diantara keduanya. Dengan
meningkatnya stresor seiring perkembangan zaman, maka prevalensi SAR yang
berhubungan dengan stresor psikologis dapat diduga akan lebih tinggi (Lubis,
2005).

2.7 Diagnosa Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR)

Diagnosis SAR didasarkan pada anamnesa dan gambaran klinis dari ulser.
Biasanya pada anamnesa, pasien akan merasakan sakit dan terbakar pada
mulutnya, lokasi ulser berpindah-pindah dan sering berulang. Harus ditanyakan
sejak dari umur berapa terjadi, lama (durasi), serta frekuensi ulser. Setiap
hubungan dengan faktor predisposisi juga harus dicatat. Pada pemeriksaan fisik

12

dapat ditemukan ulser pada bagian mukosa mulut dengan bentuk yang oval
dengan lesi 1 cm yang jumlahnya sekitar 2-6. Pemeriksaan tambahan diperlukan
seperti pemeriksaan sitologi, biopsi, dan kultur bila ulser tidak kunjung sembuh
(Gayford, 1990).

2.8 Diagnosa Banding Stomatitis Aftosa Rekuren(SAR)

2.8.1 Stomatitis Herpetika dan Kanker Mulut
Penderita dan dokter gigi perlu waspada terhadap kelainan-kelainan lain di
dalam mulut yang mirip dengan SAR, misalnya stomatitis herpetika dan kanker
mulut. Stomatitis herpetika disebabkan oleh virus Herpes simpleks tipe I, lesi awal
berbentuk vesikel, lesi matang berbentuk ulser kecil tanpa pinggiran eritema, lesi
berkelompok, lokasinya pada mukosa berkeratin dan dapat menular ke orang lain.
Kanker mulut dapat menyerupai stomatitis aftosa, hanya pada yang ganas
biasanya tidak sakit dan tidak pernah bisa sembuh, disertai pembesaran kelenjar
getah bening (Hartono, 1999).
2.8.2 Gingivostomatitis Herpetika Primer
Gingivostomatitis herpetika primer adalah bentuk tersering dari infeksi HSV
tipe 1 pada rongga mulut yang ditandai dengan lesi ulserasi pada lidah, bibir,
mukosa gingiva, palatum durum dan molle (Rabor, 2009).Periode inkubasi hingga
2 minggu. Fase prodromal ditandai malaise dan kelelahan, sakit otot dan kadang
sakit tenggorokan. Pada tahap awal nodus limfe submandibular sering membesar
dan sakit. Fase prodromal ini berlangsung 1-2 hari dan diikuti dengan timbulnya
lesi oral dan kadang sirkumoral. Vesikula kecil berdinding tipis dikelilingi dasar
eritematous yang cenderung berkelompok timbul pada mukosa oral. Vesikula

13

kemudian pecah dengan cepat dan menimbulkan ulser bulat dangkal. Ulser dapat
terjadi pada semua bagian mukosa mulut. Dengan berkembangnya penyakit,
beberapa lesi bersatu membentuk lesi ireguler yang lebih besar. Lesi inidisertai
simptom demam, anoreksia, limfadenopati dan sakit kepala. Pemeriksaan darah
lengkap menunjukkan leukositosis atau neutropenia yang berhubungan dengan
infeksi virus (Field, 2004).
Faktor predisposisi ialah sistem imun yang buruk, seringkali menyertai
kondisi infeksi akut seperti pneumonia, meningitis, influenza, tifus, infeksi
mononukleusis dan kondisi stress. Cara penularan melalui dropplet infection dan
kontak langsung (Jaya, 2009).
Diagnosis banding gingivostomatitis herpetika primer adalah penyakit
ulseratif oral yaitu candidiasis oral, hand foot and mouth disease dan stomatitis
apthosa.

Gambaran

karakteristik

dapat

digunakan

untuk

membedakan

gingivostomatitis herpetika primer dengan penyakit mulut lain pada anak.

Herpangina mempunyai karakteristik berupa vesikula pada bagian belakang
rongga mulut dan palatum, sepanjang faring yang meradang. Tidak ada hubungan
lesi ekstra oral dengan herpangina. Stomatitis aphthosa dapat rancu dengan lesi
ulserasi herpetik tetapi ulserasi tidak didahului oleh adanya vesikula, dan tidak
ada lesi ekstra oral. Hand foot and mouth disease terdapat vesikula pada intra oral
dan ekstra oral namun distribusi lesi pada tubuh dapat dibedakan dengan mudah
dari gingivostomatitis herpetika primer. Meskipun Stevens-Johnson Syndrome dan
erythema multiforme juga terjadi lesi oral, manifestasi ekstraoral membedakan
penyakit ini (Jaya, 2009).

14

2.9 Hubungan Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR) dengan Penyakit Lain

Stomatitis aftosa rekuren terjadi hampir pada 2%-6% pada populasi orang
dewasa yang terinfeksi HIV dan lebih sering terjadi pada anak-anak yang
terinfeksi HIV, khususnya disebabkan obat-obatan seperti didanosine (ddI) yang
dapat menginduksi terjadinya lesi (Gomez, 1999).
Rekuren aftosa stomatitis minor umumnya terjadi pada pasien dengan
imunodefisiensi sel B dan 40% dari pasien-pasien rekuren aftosa stomatitis
mempunyai kompleks sirkulasi imun. Selain itu, lebih dari 15-20% pasien rekuren
aftosa stomatitis minor adalah penderita defisiensi zat besi, vitamin B12 atau folic
acid dan mungkin juga terdapat pada penderita anemia (Lawer, 2002).

2.10 PenatalaksanaanStomatitis Aftosa Rekuren(SAR)

Menurut Nisa (2011), dalam upaya melakukan perawatan terhadap pasien
SAR, tahapannya adalah :
1. Edukasi bertujuan untuk memberikan informasi mengenai penyakit yang
dialami yaitu SAR agar mereka mengetahui dan menyadarinya.
2. Instruksi bertujuan agar dapat dilakukan tindakan pencegahan dengan
menghindari faktor-faktor yang dapat memicu terjadinya SAR.
3. Pengobatan bertujuan untuk mengurangi gejala yang dihadapi agar pasien dapat
mendapatkan kualitas hidup yang menyenangkan.
Karena penyebab SAR sulit diketahui maka pengobatannya hanya untuk
mengobati keluhannya saja. Perawatan merupakan tindakan simtomatik dengan
tujuan untuk mengurangi gejala, mengurangi jumlah dan ukuran ulkus, dan
meningkatkan periode bebas penyakit. Bagi pasien yang mengalami stomatitis

15

aftosa rekuren mayor, perawatan diberikan dengan pemberian obat untuk

penyembuhan ulser dan diinstruksikan cara pencegahan (Scully et al., 2003).
Pasien yang menderita SAR dengan kesakitan yang sedang atau parah, dapat
diberikan obat kumur yang mengandung benzokain dan lidokain yang kental
untuk menghilangkan rasa sakit jangka pendek yang berlangsung sekitar 10-15
menit. Bagi menghilangkan rasa sakit yang berlangsung sehingga enam jam, dapat
diberikan zilactin secara topikal. Zilactin dapat lengket pada ulser dan membentuk
membran impermeabel yang melindungi ulser dari trauma dan iritasi lanjut. Dapat
juga diberikan ziladent yang juga mengandung benzokain untuk topikal analgesia.
Selain itu, dapat juga menggunakan larutan betadyne secara topikal dengan efek
yang sama. Dyclone digunakan sebagai obat kumur tetapi hanya sebelum makan
dan sebelum tidur. Aphthasol merupakan pasta oral amlexanox yang mirip dengan
zilactin yang digunakan untuk mengurangi rasa sakit dengan membentuk lapisan
pelindung pada ulser (Zunt, 2001; Scully et al., 2003).
Bagi mempercepat penyembuhan ulser, glukokortikoid, baik secara oral atau
topikal adalah andalan terapi. Topikal betametason yang mengandung sirup dan
fluocinonide ointment dapat digunakan pada kasus SAR yang ringan. Pemberian
prednison secara oral (sampai 15 mg / hari) pada ksaus SAR yang lebih parah.
Hasil terapeutik dalam dilihat dalam satu minggu (Scully et al., 2003).
Klorheksidin adalah obat kumur antibakteri yang mempercepatkan
penyembuhan ulser dan mengurangi keparahan lesi SAR. Selain itu, tetrasiklin
diberikan sesuai dengan efek anti streptokokus, tetrasiklin 250mg dalam 10 cc
sirup direkomendasikan sebagai obat kumur, satu kali sehari selama dua minggu
(Zunt, 2001; Scully et al., 2003).

16

2.11 Pencegahan Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR)

Tindakan pencegahan timbulnya SAR dapat dilakukan diantaranya dengan
menjaga kebersihan rongga mulut, menghindari stres serta mengkonsumsi nutrisi
yang cukup, terutama yang mengandung vitamin B12 dan zat besi. Menjaga
kebersihan rongga mulut dapat juga dilakukan dengan berkumur-kumur
menggunakan air garam hangat atau obat kumur. SAR juga dapat dicegah dengan
mengutamakan konsumsi makanan kaya serat seperti sayur dan buah yang
mengandung vitamin C, B12, dan mengandung zat besi (Nisa, 2011).