LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada By. Ny.Y Diruang Perinatalogi

RSUD KABUPATEN CIAMIS

A PENGKAJIAN
1

Identitas
Nama
TTL
Jenis kelamin
Nama ayah
Umur
Nama ibu
Umur
Agama
Pendidikan ayah
Pendidikan ibu
Pekerjaan ayah
Pekerjaan ibu
Alamat

: By. Ny. Y
: 30-10-2016 jam 06.40
: Perempuan
: Tn. S
: 48 th
: Ny. Y
: 31 th
: Islam
: SMA
: SMA
: Karyawan swasta
: IRT
: Jatinagara

Diagnose medis

: BBLR, KB, KMK Spontan KPD 4 hari

No RM
Tanggal pengkajian

: 454536
: 3-11-2016

Keluhan utama
Ibu bayi mengeluh bayinya saat lahir memiliki berat badan rendah yaitu
2200 gram.
Keluhan lain
Pertambahan berat badan bayi lambat, lemah dan tidak bisa menetek.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien dirawat di inkubator, tangisan lemah, gerak agak lemah, bibir kering,
tidak ada kejang.

Riwayat kelahiran dan persalinan

a. Antenatal

Ny. Y menyatakan kehamilan pertama, G1P0A0, usia 31 tahun, klien

periksa ANC kurang lebih 5 kali di bidan. Klien juga tidak merokok,
makan teratur dan tidak mempunyai riwayat penyakit kehamilan.
Intranatal
Ny. Y menyatakan, pada tanggal 27-10-2016 ia merasakan ketuban

b.

rembes,

namun

belum

ada

tanda

persalinan.

Ia

kemudian

memeriksakan diri ke RSUD Ciamis, kemudian rawat inap hingga hari

Jumat dan diijinkan pulang. Sabtu, jam 10.00 WIB Ny.Y datang lagi
dengan keluhan yang sama. Pada hari minggu Jam 06.40 WIB
melahirkan secara spontan di kamar bersalin RSUD Wates, usia
kehamilan 35 minggu 4 hari, kurang bulan, tidak ada penyulit
persalinan, komplikasi persalinan KPD 4 hari, ketuban habis.
Postnatal
Bayi lahir langsung menangis. Usaha nafas spontan. Air ketuban habis.

c.

APGAR score 6/8. Tidak ada trauma saat lahir. Klienmendapat Vit K,
imunisasi HB 0 dan salep mata chlorampenikol.
Riwayat kesehatan keluarga
Ny.Y mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada riwayat melahirkan

d.

anak dengan berat badan lahir rendah. Keluarga klien tidak ada
riwayat hipertensi, diabetes, ginjal, jantung.
6

Keadaan kesehatan saat ini

a. Status Nutrisi dan cairan
a. Bayi mendapat intake oral ASI 1-2cc setiap 3 jam melalui OGT .
Residu 0,5-2 cc awal kelahiran berupa lendir, hari selanjutnya berupa
ASI. Klien terpasang IVFD D5% NS
b.
Aktivitas istirahat
Bayi tampak kurang aktif, banyak tidur, menangis keras.
c. Perawatan kebersihan diri
Bayi mandi di dalam inkubator secara sponge bath setiap pagi hari
dan perawatan tali pusat. Popok diganti tiap selesai mandi dan tiap
bayi BAB serta sudah BAK terlalu banyak. Bayi tampak bersih dan
d.

tidak tampak tanda iritasi.

Eliminasi
Setelah lahir bayi BAK dan belum BAB. Klien dilakukan lavemen
NaCl setelah 2 hari tidak BAB. Feses mekonium jumlah sedikit.

Keadaan psikologis orang tua

Ny. Y menyatakan khawatir dengan keadaan anaknya. Ia menginginkan
anaknya cepat pulang seperti bayi- bayi lainnya. Ia mengusahakan untuk
taat instrusi dokter dan perawat, agar anaknya cepat pulang. Bayi sangat
diinginkan dan seluruh keluarga mendukung kesehatan bayi. Ibu bayi
tampak lelah dan mengeluk ASI keluar sedikit.

Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
tidur
b. Tanda vital
N
RR
S
c. Antropometri
BB

:Gerak kurang aktif,menangis kuat, banyak

:
: 122x/menit
:44x/menit
:38,1oC
: 2200 gr

PB

: 39,5 cm

LK

: 29 cm

LD

: 25 cm

Lila (kiri)

: 7 cm

d. Reflek
Bayi memiliki reflek moro yang baik, reflek menggenggam baik dan
refleks menghisap lemah
e. Kepala / Leher
Fontanel lunak, tidak cekung dan tidak menonjol, sutura tepat, wajah
simetris.
f. Mata
Terdapat dischart pada mata, sclera tidak ikterik.
g. Mulut
Mulut terlihat kotor dan kering. Tidak terdapat sianosis dan kelainan
labio palato schizis. Terpasang OGT pada mulut bayi untuk
mengetahui residu ASI.
h. THT
1) Telinga
Bentuk telinga simetris, kartilago tampak belum sempurna, tidak
ada cairan abnormal
2) Hidung
Lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.

i. Respirasi
Bentuk toraks simetris. Diameter anteroposterior :lateral 1:1. Tidak
terdapat penggunaan otot-otot pernapasan tambahan. Tidak terdapat
retraksi dada.
Respirasi 44 kali per menit teratur. Tangisan keras.
j. Kardiovaskuler
HR 122x/menit, kuat, teratur, posisi kiri atas, tidak terdapat sianosis.
k. Gastrointestinal
Tidak terdapat distensi abdomen, bising usus (+), residu berupa lendir
dan ASI 0,5-2 cc.
l. Ekstremitas
1) Atas
: lengkap tidak ada kelainan, akral kadang dingin
dan pucat
2) Bawah

: lengkap tidak ada kelainan, akral kadang dingin

dan pucat
m. Umbilikus
Tali pusat bayi berwarna hitam pada bagian ujung, namun berwarna
kuning keputihan pada bagian lainnya. Tali pusat belum lepas. Tidak
tampak tanda-tanda infeksi pada tali pusat bayi.
n. Integumen
Kulit berwarna kemerahan, tidak ikterik. Turgor kulit cukup.
9

Terapi
a. Termoregulasi dengan inkubator suhu 34oC
b. ASI eksklusif melaui OGT
c. IVFD D5% NS

10 Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah rutin tanggal 30-10-2016
Parameter
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit

Trombosit

Nilai

Nilai Normal

Satuan

12,8
38
16,8

14 24
44 64
4 - 10,5

g/dl
%
103 /

150 450

uL
3
10 /

215

uL
Kimia darah

Gula darah sewaktu

29

70-200

mg/dL

B ANALISIS DATA
No
1 DS : -

Data

DO :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
2

Masalah
Resiko

Penyebab
Imaturitas

ketidakseimbangan

termoregulasi

UK : 35+4 mg
temperatur tubuh
BB : 2200 gram
Nadi : 122 x/menit
Suhu : 38,1 C
RR : 44 x/menit
Ekstermitas kadang teraba

dingin
DS : -

Resiko infeksi

DO :
a. Riwayat
b.
c.
d.
e.
f.

komplikasi

tubuh,

kurangnya
cadangan lemak
subkutan
Pertahanan tubuh
tidak

adekuat,

prematuritas,

persalinan : KPD 4 hari

BB : 2200 gram
Nadi : 122 x/menit
Suhu : 38,1 C
RR : 44 x/menit
Terdapat tali pusat yang

masih mongering
g. Terpasang
infuse
3

dalam

status

imun

menurun

di

ekstermitas atas kanan

DS : -

Ketidakseimbangan

DO :

nutrisi : kurang dari ketidakmampuan

a
b

Bayi terpasang OGT

kebutuhan tubuh
Bayi tidak dapat menetek

c
d

ibu
BB 2200 gram
Terpasang IVFD D5% di

tangan kanan
Terdapat residu 0,5 - 2 cc/ 3

jam
Bibir tampak kering

Prematuritas,
mengabsorbsi
nutrien

C DIAGNOSIS KEPERAWATAN.
1. Resiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan
kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
2. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan ingest/digest/absorb

D PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
1.

Diagnosa
Resiko ketidakseimbangan

Tujuan dan Kriteria hasil

NOC :

temperatur tubuh b/d BBLR,

Hydration

Temperature Regulation (pengaturan

usia kehamilan kurang,

Adherence Behavior

suhu)

paparan lingkungan

Immune Status

dingin/panas

Infection status
Risk control

Definisi : Risiko kegagalan

mempertahankan suhu tubuh
dalam batas normal.
Faktor factor resiko:

Perubahan metabolisme dasar

Penyakit atau trauma yang

mempengaruhi pengaturan
suhu

Intervensi
NIC :

Pengobatan pengobatan yang

menyebabkan vasokonstriksi
dan vasodilatasi

Risk detection

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi

dan

hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Berikan anti piretik jika perlu

Pakaian yang tidak sesuai

dengan suhu lingkungan

Ketidakaktifan atau aktivitas

berat

Dehidrasi

Pemberian obat penenang

Paparan dingin atau

hangat/lingkungan yang panas

Resiko infeksi b/d

NOC :

ketidakadekuatan system

Immune Status

kekebalan tubuh.

Knowledge : Infection control

Bersihkan lingkungan setelah dipakai

Risk control

pasien lain
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung

Definisi : Peningkatan resiko

masuknya organisme patogen

Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi

Faktor-faktor resiko :
-

NIC :

Prosedur Infasif

Menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi

Infection Control (Kontrol infeksi)

untuk

mencuci tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung meninggalkan pasien
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan

Ketidakcukupan

pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
-

Trauma

Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan
lingkungan

Ruptur membran amnion

Agen farmasi
(imunosupresan)

Malnutrisi

Peningkatan paparan
lingkungan patogen

Imonusupresi

Ketidakadekuatan imum
buatan

Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)

Tidak adekuat pertahanan

tubuh primer (kulit tidak utuh,

Jumlah leukosit dalam batas

Berikan terapi antibiotik bila perlu

normal

Menunjukkan perilaku hidup Infection

sehat
infeksi)

Protection

(proteksi

terhadap

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik

dan lokal
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase

trauma jaringan, penurunan

kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
-

Penyakit kronik
Ketidakseimbangan nutrisi

NOC :

kurang dari kebutuhan tubuh

Nutritional Status :

b/d ketidakmampuan

Nutritional Status : food and Fluid

ingest/digest/absorb

cukup untuk keperluan

metabolisme tubuh.

Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan

Batasan karakteristik :
-

Berat badan 20 % atau lebih

di bawah ideal

Dilaporkan adanya intake

Beratbadan ideal sesuai dengan

Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi

RDA (Recomended Daily

Menunjukkan peningkatan fungsi

Membran mukosa dan

Kolaborasi

pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat

dengan

ahli

gizi

untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien.
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi

tinggi badan

makanan yang kurang dari

Allowance)

Nutrition Management

Intake
Nutritional Status : nutrient Intake

Definisi : Intake nutrisi tidak

NIC :

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor mual dan muntah
Monitor pertumbuhan dan perkembangan

konjungtiva pucat
-

Kelemahan otot yang

digunakan untuk
menelan/mengunyah

Luka, inflamasi pada rongga

mulut

Mudah merasa kenyang,

sesaat setelah mengunyah
makanan

Dilaporkan atau fakta adanya

kekurangan makanan

Dilaporkan adanya perubahan

sensasi rasa

Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan

Miskonsepsi

Kehilangan BB dengan
makanan cukup

Keengganan untuk makan

Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek

-

Nyeri abdominal dengan atau

badan yang berarti

tanpa patologi
-

Kurang berminat terhadap

makanan

Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh

Diare dan atau steatorrhea

Kehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok)

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

E IMPLEMENTASI

No
1

Diagnosa
Resiko ketidakseimbangan

Implementasi
Tanggal 03-11-2016

Evaluasi
Tanggal 03-11-2016

temperatur tubuh b/d BBLR, usia

Jam 11.00

Jam 11.30

kehamilan kurang, paparan

1.
2.
3.
4.

lingkungan dingin/panas

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi

Hasil : S: 38 C Nadi: 122 x/menit RR:

dan

44 x/menit UK : 35+4 mg

hipotermi
Hasil : Ekstermitas kadang teraba
5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
6. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya dingin
kehangatan tubuh
7. Berikan anti piretik jika perlu

Hasil : BB : 2200 gram

Hasil : bayi diselimuti oleh perawat

Resiko

infeksi

b/d

ketidakadekuatan system kekebalan

tubuh

Tanggal 03-11-2016

Tanggal 03-11-2016

Jam 12.00

Jam 12.30

Infection Control (Kontrol infeksi)

1. Bersihkan

lingkungan

setelah

dipakai Hasil : lingkungan rawat bayi tampak

pasien lain
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Instruksikan pada pengunjung

bersih
untuk

mencuci tangan saat berkunjung dan

Hasil : adanya batasan bagi pengunjung

setelah berkunjung meninggalkan pasien

4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
5. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Hasil : perawat mencuci tangan sebelum

dan sesudah tindakan

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
Hasil : Riwayat komplikasi persalinan :
7. Monitor kerentanan terhadap infeksi
8. Inspeksi kulit dan membran mukosa KPD 4 hari
terhadap kemerahan, panas, drainase

Hasil : Terdapat tali pusat yang masih

mongering
Hasil :Terpasang infuse di ekstermitas
atas kanan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari

kebutuhan

ketidakmampuan
ingest/digest/absorb

tubuh

b/d

Tanggal 03-11-2016

Tanggal 03-11-2016

Jam 13.00

Jam 13.40

Nutrition Management
1. Kolaborasi

dengan

ahli

gizi

untuk Hasil : Bayi terpasang OGT

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien.
2. Berikan makanan yang terpilih ( sudah

Hasil : ibu dan keluarga mengerti akan

dikonsultasikan dengan ahli gizi)
pentingnya
kebutuhan nutrisi bagi
3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
bayinya
kalori
4. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Nutrition Monitoring
5.
6.
7.
8.

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor mual dan muntah
Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Hasil : BB 2200 gram

Hasil : Terpasang IVFD D5% di tangan
kanan, Bibir tampak kering

F EVALUASI
No
1

Diagnosa
Resiko ketidakseimbangan

Evaluasi

temperatur tubuh b/d BBLR,

usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan
dingin/panas
2
Resiko

infeksi

ketidakadekuatan

b/d
system

kekebalan tubuh
3
Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

b/d

ketidakmampuan

ingest/digest/absorb

Paraf