Surat Keterangan Dokter

PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
P U SKE SMA S SA R OLA NGUN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Sarolangun, 02 Maret 2016
Nomor : 800/ / PKM-SRL/ 2016

Lampiran : -
Perihal : Usulan Petugas Jaga Sore dan Malam
A.n.dr.Adam Syahdira.DKK
Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Sarolangun
Di
Sarolangun
Bersama ini kami sampaikan Kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sarolangun,Nama petugas jaga sore dan malam Puskesmas Sarolangun.Selengkapnya Nama
pegawai Sebagai Berikut:
NO NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN

1. Dr.Adam Syahdira 197703162007011013 Penata TK I/III D
2. Nurbaiti 197805022006042013 Pengatur/ II C
3. Hamidah 197801112006042017 Pengatur/ II C
4. Emi Heryanti 198406052006042015 Pengatur /II C
5. Herlina 197610282006042019 Pengatur/ II C
6. Fitri Maryanti 198705202010012011 Pengatur /II C
7. Ramayana 198401142010012011 Pengatur/ II C
8. Tri Ermawati 198212192005012006 Pengatur/ TKI II D
9. Trisna malia 198408252007012005 Pengatur /II C
10. Risdianto 197506182006041014 Pengatur /II C
Demikianlah Kami sampaikan atas Bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Sarolangun
drg. Hj. SRI SANTI NORA

NIP : 19620610 200604 2 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Sarolangun, 19 Oktober 2016
Nomor : 443/ / PKM-SRL/ 2016

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas
Perihal : Kegiatan BIAS 2016
Kepada Yth
Sdr.Kepala Sekolah Dasar/Sederajat
Wilayah kerja Puskesmas Sarolangun
Di
Sarolangun
Bersama ini kami sampaikan jadwal BIAS {Bulan Imunisasi Anak Sekolah } putaran
Kedua untuk kelas I {SATU}sampai dengan kelas IV {EMPAT} SD/Sederajat dalam Wilayah
kerja Puskesmas Sarolangun Tahuan 2016 sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan,
Mohon kiranya pihak yang terkait membantu pelaksanaan Kegiatan tersebut, atas perhatian dan
kerja samanya di ucapkan terima kasih.

NIP : 19620610 200604 2 003
Tembusan disampaikan Kepada YTH :

1.Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sarolangun
2.Bapak Kepala UPT Diknas Kec.Sarolangun
3.Bapak Camat Sarolangun
4.Arsip
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAROLANGUN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 815 / 2842 /PKM-SRL/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Adam Syahdira

a.n Kepala Puskesmas Sarolangun dengan ini menerangkan bahwa :
NAMA : Tri Sutrisno BB 58 Kg

UMUR : 32 Tahun TB 165 Cm
PEKERJAAN : BUMN TD 110/80 Mm/Hg
ALAMAT : Kel.Empat Belas ulu Kec. Sebrang Ulu Gol Darah A
Kota madiya Palembang.
Berdasarkan Pemeriksaan kami pada tanggal 21 Desember 2016

Yang bersangkutan dinyatakan SEHAT untuk :
Persyaratan Mengikuti Sertifikasi Sistem Distribusi
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sarolangun, 21 Desember 2016

Dokter Puskesmas Sarolangun
dr. Adam Syahdira

NIP :19770316 2007011013
Keterangan :
BB = Berat Badan
TB = Tinggi Badan
TD = Tekanan Darah

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN

Nomor : 815 / 010 / PKM-SRL / 2017

a.n Kepala Puskesmas Sarolangun dengan ini menerangkan bahwa :
NAMA : TAUPIK QURRAHMAN BB 85 Kg

UMUR : 23 Tahun TB 163 Cm
PEKERJAAN : Swasta TD 120/80 Mm/Hg
ALAMAT : Ladang Panjang Kec.Sarolangun Gol Darah -
Kab.Sarolangun.
Berdasarkan Pemeriksaan kami pada tanggal 18 Januari 2017

Yang bersangkutan dinyatakan SEHAT untuk :
Persyaratan Melamar Pekerjaan.
Sarolangun, 18 desember 2017
dr. Adam Syahdira

NIP :19770316 2007011013
Keterangan :
BB = Berat Badan
TB = Tinggi Badan
TD = Tekanan Darah

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN

Nomor : 813 / 2803 / CHJ / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini dr Adam Syahdira

Dokter Puskesmas Sarolangun dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Bahder Johan Bin M.Denin BB 52 Kg
Umur : 57 Tahun TB 160 Cm
Pekerjaan : Tani TD 120/90 Mm/Hg
Alamat : Ds.Lb.Resam Kec. Cermin Nan Gedang Gol.Darah B
Kab. Sarolangun.
Berdasarkan pemeriksaan kami pada tanggal 12 Oktober 2016 yang bersangkutan
dinyatakan SEHAT untuk Penyetoran Haji
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Sarolangun,
Sarolangun,12 Oktober 2016

dr.Adam Syahdira
NIP : 19770316 200701 1 003
Keterangan :
BB = Berat Badan
TB = Tinggi Badan
TD = Tekanan Darah

DINAS KESEHATAN
PU S KES MA S S A R OLA NGUN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 813 / 007 / PKM-SRL / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa :
NAMA : Ade Trygustianti

UMUR : 32 Tahun
PEKERJAAN : karyawan honerer
Alamat : Desa Panti sari Kec. sarolangun
Kab. Sarolangun.
Telah dilakukan Pemeriksaan Urine yang bersangkutan terhadap Zat Narkoba

THC, AMPETHAMIN, MORPHIN dan BENZOIDE, yang bersangkutan dinyatakan
Pemakai / Tidak Pemakai dari zat narkotika tersebut
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Sarolangun, 09 Februari
2017
Dokter Pemeriksa
dr.Adam Syahdira
NIP : 19770316 200701 1 003
Setoran seperti ini : Untuk tanda setoran ; Untuk Dinas Kesehatan
No.......Th ..... Nomor : ..................... Untuk Puskesmas Sarolangun
Setoran seperti ini telah dilakukan
Pada............................
Bendahara Khusus Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun menerangkan Uang
Sebesar : Rp...........................
Dengan hurup :...............................................................................................................
..............................................................................................................
Yaitu : Setoran Puskesmas / Kunjungan Luar Gedung / Pustu / Bides
Puskesmas Sarolangun Pendapatan Bulan :.................................Tahun...................
Yang Menyetor Uang tersebut telah diterima cukup
Pemegang Kas Sarolangun,.....................................

Puskesmas Sarolangun Kasir Penerima
SARI UTAMI FRILIAN MARHAMAH

NIP : 19900619 201403 2 002 NIP : 19810227 200801 2 004
Mengetahui

NIP : 19620610 200604 2 003

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Sarolangun, 06 November 2015
Nomor : 445 / / PKM-Srl/ 2015

Lampiran : -
Perihal : Permohonan penerbitan Surat Izin pelayanan Rontgen .
Dari Dinas Kesehatan
Kepada
Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Sarolangun.
Di-
Sarolangun.
Menanggapi Surat dari Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir nomor : .

2006/Pl.02.02/DPFRZR/VI-14 tanggal, 18 Juni 2015 perihal Hasil Penilaian
Dan evaluasi Permohonan Izin.Bersama ini kami mengajukan permohonan
kepada Bapak untuk dapat Menerbitkan Surat Izin Pelayanan Rontgen di
Puskesmas Sarolangun Dari dinas Kesehatan
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Drg. Hj SRI SANTI NORA

NIP : 19620610 200604 2 003

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Nomor : 443 / / PKM-Srl/ 2015

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Kegiatan BIAS 2015
Kepada Yth
Sdr Kepala Sekolah Dasar / Sederajat
Wilayah Kerja Puskesmas Sarolangun.
Di-
Tempat.
Bersama ini kami sampaikan jadwal kegiatan BIAS ( Bulan Imunisasi Anak
Sekolah )Putaran kedua untuk anak kelas I ( Satu ), II ( Dua ), SD/ sederajat dalam wilayah kerja
Puskesmas Saolangun tahun 2015,sebagai mana terlampir.
Demikian di sampaikan,mohon kiranya pihak terkait membantu pelksanaan
kegiataan tersebut, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
drg. Hj Sri Santi Nora

NIP : 19620610 200604 2 003
Tembusan Disampaikan kepada Yth :
1. Bpk Kepala Dinas Kesehatan Kab Sarolangun Di Sarolangun

2. Bpk Kepala UPTD Kec Sarolangun Di Sarolangun
3. Bpk Camat Sarolangun Di Sarolangun

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN=
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/ /SPT/PKM-SRL/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Hj. SRI SANTI NORA

NIP : 196205610 200604 2 003
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / III.D
Jabatan : Kepala Puskesmas Sarolangun
Dengan ini menugaskan kepada :
Nama : Hj. DEWIN, SKM.

NIP : 19731112 199603 2 001
Pangkat/ Gol : Penata / III.C
Jabatan : Penanggung Jawab Promkes.
Untuk melaksanakan tugas ke : Aula Dinas Kesehatan Kab.

Sarolangun
Tugas tersebut dilaksanakan pada :

Tanggal
Dalam Rangka : Pertemuan Pembinaan

koordinator Promkes
Puskesmas untuk Akreditasi.
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan

DIKELUARKAN : Di Sarolangun
PADA TANGGAL : Agustus 2016

NIP : 19620610 200604 2 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN

NOMOR : 094/ /PKM-SRL/2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Tri Ermawati, Amd.Kep.

NIP : 19821219 200501 2 006
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I / II.D
Jabatan/Unit : Pengelola SP2TP ( Bagian Profil )
Untuk :
1. Melaksanakan Tugas sebagai Peserta Pertemuan Sosialisasi

Sistem
Informasi Puskesmas.
2. Dilaksanakan pada tanggal, 01 s.d 02 Desember 2016 di
Rumah
Makan Sederhana Sarolangun.
3. Surat Perintah inui diterbitkan untuk dilaksanakan dengan
penuh
tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan
laporan
paling lambat 7 hari setelah tugas dilaksanakan.
Demikianlah surat tugas dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-

baiknya.
DITETAPKAN DI : Sarolangun
PADA TANGGAL : 30
Nopember 2016
A/n Kepala Puskesmas Sarolangun

Kasubbag TU
Akhmad Muslim,
Am.Kep.
NIP . 19780912 200
DAFTAR PNS YANG MENDAFTAR SUSULAN e-PUPNS 2015
INSTANSI : DINAS KESEHATAN (PUSKESMAS SAROLANGUN)
NO. NIP ( 18 digit ) NAMA TGL. LAHIR ALASAN

(dd-mm-yyyy)
1. 19680920 198903 2 ELITA 20-09- Karena SAKIT

004 1968
Kepala Puskesmas
Sarolangun
Drg. Hj. SRI SANTI

NORA
NIP : 19620610
200604 2 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
SU R AT KETER A N GAN
NOMOR : 853 / 397 /PKM-SRL/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa :
NO NAMA UMUR ALAMAT
1 Hendri Lovita 50 Th Kel.Pasar Sarolangun
2 Mardiah 44 Th Kel.Pasar Sarolangun
3 Ratna Junita 25 Th Kel.Pasar Sarolangun
4 Riko Hermawan 19 Th Kel.Pasar Sarolangun
5 Riki Darmawansyah 12 Th Kel.Pasar Sarolangun
6 Rika Helmawati 15 Th Kel.Pasar Sarolangun
Berdasarkan pemeriksaan kami tanggal 11 Mei 2016,Nama yang bersangkutan diatas
benar-benar terdaftar dalam Buku panduan penerima Kartu KIS ( Kartu Indonesia Sehat )
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman

mestinya.
Sarolangun, 30 Maret 2016

Kasubag Tata Usaha
AKHMAD MUSLIM.SKM
NIP.19780912 200604 1 012
NO NAMA UMUR ALAMAT
1 Hendri Lovita 50 Th Kel.Pasar Sarolangun
2 Mardiah 44 Th Kel.Pasar Sarolangun
3 Ratna Junita 25 Th Kel.Pasar Sarolangun
4 Riko Hermawan 19 Th Kel.Pasar Sarolangun
5 Riki Darmawansyah 12 Th Kel.Pasar Sarolangun
6 Rika Helmawati 15 Th Kel.Pasar Sarolangun

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
SUR AT KETERA NG A N MEND A PATKA N CUTI BERSA LI N

Nomor : 854/ /KIA/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa berdasarkan pemeriksaan kami
Tanggal...........................................
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Kehamilan Memasuki minggu ke ............ dan kepadanya berhak

mendapatkan cuti bersalin mulai tanggal ................................... sampai
dengan 40 hari setelah melahirkan.
Demikianlah surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

Mengetahui
Sarolangun ........................2015
Kepala Puskesmas Sarolangun Bidan Pemeriksa
.................................................... ..........................
.......................
NIP. NIP.

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Sarolangun, 18 Januari 2016
Nomor : 445 / / PKM-SRL/2016

Lampiran : Terlampir
Perihal : Usulan Nama Bendahara BJPS dan
Bendahara BOK Th. Anggaran 2016.
Kepada Yth,
Kabupaten Sarolangun
Di
Sarolangun
Bersama ini kami sampaikan Daftar Usulan Nama

Bendahara BPJS
dan Bendahara BOK Puskesmas Sarolangun Tahun Anggaran
2016
( Daftar Terlampir ).
Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya kami

ucapkan terima
Kasih.
Kepala Puskesmas
Sarolangun
drg. Hj. SRI SANTI

NORA
NIP : 19620610
200604 2 003
DAFTAR USULAN NAMA BENDAHARA BPJS DAN BENDAHARA BOK
PUSKESMAS SAROLANGUN TAHUN ANGGARAN 2016
NO. NAMA YANG LAMA JABATAN NAMA YANG BARU KET
1. AMIRUL MUKMININ Bendahara YUZA MELIDYA, SH

19661212 198803 1 BPJS 19820505 200701 2
010 030
2.
UPI AKHYANI, S.Kep. Bendahara ANY TURYANI,Amd.RM
19820521 201101 2 BOK 19871212 200903 2
003 003
Sarolangun, 18
Januari 2016
Kepala Puskesmas
Sarolangun
Drg. Hj. SRI SANTI

NORA
NIP ; 19620610
200604 2 003

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
NOMOR : 813 / 008 / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa :
NAMA : Krismonika
UMUR : 18 Tahun
PEKERJAAN : Pelajar
ALAMAT : Desa Bernai Kec. Sarolangun
Kab. Sarolangun.
Telah dilakukan Pemeriksaan Urine yang bersangkutan terhadap Zat Narkoba

THC, AMPETHAMIN, MORPHIN dan BENZOIDE, yang bersangkutan dinyatakan
Pemakai / Tidak Pemakai dari zat narkotika tersebut
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

Sarolangun,17 mei 2016

Dokter Pemeriksa
dr.Adam Syahdira
NIP : 19770316 200701 1 003
FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR : 143 / MENKES / PER / VII / 77
TANGGAL : 1 JULI 1977
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
NOMOR ; 812 / 016 / DPT / 2012
Dokter penguji tersendiri / Tim Penguji Kesehatan /. Tim Khusus Penguji

Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Kabupaten Sarolangun yang ditetapkan
berdasarkan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun Nomor :
800/368/UP/Dinkes/2005.Tanggal 20 Mei 2005 yang anggota anggotanya,dalam hal
ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan
mereka waktu menerima jabatan,menerangkan bahwa :
Nama : Muhlis. S.Ag. Nama Kecil : -
NIP : 19770103 201101 1 003 Karpeg : -
Pekerjaan : CPNS Gol/Ruang : III.a
Alamat : Ds.Lubuk Resam Kec. telah diperiksa dengan telili
Cermin Nan Gedang Kab.Sarolangun
Atas permintaan Kepala : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sarolangun

Dengan Surat Nomor :Kd.05.03/1.a/KP.00.3/1119 /2012, tanggal 16 Juli 2011
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan pada umumnya

b. Memenuhi syarat unutuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil
atau ditolak.
Hasil pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK (Peraturan Penguji
Kesehatan ) Nomor : 143 / MENKES / PER / VII / 77 Tanggal 1 Juli 1977
Sarolangun, 14 September 2012

DPT/Ketua TPK/Ketua TKPK

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
SURAT IZIN MENINGGALKAN TUGAS BEBERAPA HARI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : EMILDA SIHOMBING

NIP : 19760503 200604 2 013
Pangkat/Gol : Pengatur / II.C
Jabatan : Staf Puskesmas Sarolangun
Mohon izin meninggalkan tugas

Selama : 8 ( Delapan ) Hari
Mulai tanggal : 21 Desember 2015 s.d 31 Desember 2015
Keperluan : Hari Natal dan Tahun Baru.
Demikianlah atas izin yang diberikan,diucapkan terimakasih.
Pemohon
EMILDA SIHOMBING
NIP.19760503 200604 2 013
Nomor : 857/ /PKM

Tanggal : ............................
Diketahui : Atasan Langsung
drg.Hj.Sri Santi Nora

NIP :196206102006042003

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Sarolangun, 23 Juni 2015

Nomor : 445 / / PKM-SRL/2015
Lampiran : Terlampir
Perihal : Nama Pengguna Barang,Penyimpan dan
Pengurus Barang Th. Anggaran 2015.
Kepada Yth,
Bapak Kepala DPPKAD Kab. Sarolangun
Cq. Kepala Bidang Aset Daerah
Di
Sarolangun
Bedasarkan surat Bupati Sarolangun No. 028 / II/

Aset/DPPKAD/
2015 tanggal, 06 Pebruari 2015 Perihal, Usulan Nama
Pengguna Barang,
Penyimpan dan Pengurus Barang Tahun 2015, berdasarkan
perihal ter-
Sebut bersama ini kami sampaikan Nama Pengguna Barang,
Penyimpan
Dan Pengurus Barang SKPD Puskesmas Sarolangun Tahun
Anggaran
2015 ( terlampit ).
Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya kami

ucapkan terima
Kasih.
Kepala Puskesmas
Sarolangun
drg. Hj. SRI SANTI

NORA
NIP : 19620610
200604 2 003

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

NOMOR : 812 / / 2016

Dokter Puskesmas Sarolangun dengan ini menerangkan bahwa :
NAMA : MEYSI INDRIANI

UMUR : 19 Tahun
PEKERJAAN : Mahasiswa
ALAMAT : Kel. Aur Gading Kec. Sarolangun
Kab. Sarolangun.
Berdasarkan Pemeriksaan kami pada tanggal 22 Agustus 2016

Yang bersangkutan dinyatakan TIDAK BUTA WARNA untuk :
Persyaratan Melanjutkan Pendidikan.
Sarolangun, 22 Agustus 2016

Dokter Pemeriksa
dr.Adam Syahdira
NIP : 19770316 200701 1 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
P E M E R I N TA H K A B U PAT E N S A R O L A N G U N
D I N A S K E S E H ATA N
Jl n . A m al No . 0 9 Te l p . (0 7 4 5 ) 9 1 7 2 8
NOTA BON
Tanggal :
NO BANYAKNYA NAMA BARANG SATUAN JUMLAH
YANG MENERIMA MENGETAHUI

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN

NOMOR ; 445 / / SPT/PKM/2016
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Hj. MEIYI. S, Am.Keb.
NIP : 19720115 199203 2 004
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III.D
Jabatan : Bidan Koordinator KIA Pkm Sarolangun
Untuk :
1. Melaksanakan Tugas sebagai Peserta Kegiatan Kampanye KIE
Persalinan dan Kesiapan Menghadapi Komplikasi Persalinan.
2. Dilaksanakan pada tanggal 11-12 Agustus 2016 Di Hotel Golden
Sarolangun Kabupaten Sarolangun.
3. Surat Perintah Tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan
penuh
tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan
laporan paling
lambat 7 hari kerja setelah tugas dilaksanakan.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Di Keluarkan di :
Sarolangun
Pada Tanggal : 10
Agustus 2016
Kepala Puskesmas
Sarolangun
drg. Hj. SRI SANTI

NORA
NIP : 19620610
200604 2 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800 / /PKM-SRL/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Sarolangun

dengan ini menerangkan bahwa nama :
1. ...........................................
2. ...........................................
3. ...........................................
4. ...........................................
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas, benar- benar sudah

melaksanakan
Kegiatan Penjaringan Siswa Kelas I SMP/
SMA ...................................................
Di wilayah kerja Puskesmas Sarolan gun.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

Mengetahui
Kepala Sekolah.......................... Sarolangun, 10
September 2015
Kepala Puskesmas
Sarolangun
Drg. Hj. Sri Santi Nora
NIP : 19620610 200604 2
003

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
S UR AT KETER AN GA N KEMATI A N
NOMOR : 853 / /PKM-SRL/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Japri Bin Syarif

Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Penarun Kec. Bathin VIII
Kabupaten: Sarolangun.
Nama tersebut diatas saat ini benar-benar Telah Meninggal Dunia pada Tanggal
29 agustus 2016, datang ke Puskesmas pukul 20.15 WIB dengan luka tusuk pada paha
kiri bagian belakang.setelah mendapat perawatan dan penangan medis os meninggal
akibat pendarahan Hebat pada pukul 21.00 WIB
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dr. Adam Syahdira

NIP : 19770316 200701 1 013
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Sarolangun, 12 Januari 2017
Nomor : 445 / / Pkm-Srl/ 2017 Kepada

Lampiran :- Yth, Kepala Inspektorat Kabupaten
Perihal : Usulan Pembuatan Surat Keterangan Sarolangun
Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin. Di -
Sarolangun
Dengan Hormat,
Bersama ini saya sampaikan bahwa Nama Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Yang tersebut dibawah ini benar adanya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
Tingkat sedang maupun berat dalam 1 ( satu ) Tahun Terakhir sebagai berikut :
NO Nama/ NIP Pangkat/Gol Jabatan Keterangan
1. Ira Puspita Sari, Am.Keb. Pengatur / Staf Puskesmas Puskesmas

19880507 201001 2 009 II.Dppppppppppp Sarolangun Sarolangun
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

Kasih.

NIP. 19620610 200604 2 003

DINAS KESEHATAN
PUSK ESM AS SARO LA NG UN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Nomor : 877 / /Pkm-Srl/2015 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth, Bapak Kepala BKP2D
Perihal : Penyampaian Daftar Nama-nama Kabupaten Sarolangun
PNS Yang Sudah/Belum Mengangkat di -
Sumpah / Janji. Tempat.
Berdasarkan surat dari Sekretariat Daerah Kabupaten Sarolangun, nomor :

877/ADM-649/BKP2D, perihal Penyampaian Daftar Nama PNS Yang Belum
Mengangkat Sumpah/Janji.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami menyampaikan nama-

nama Pegawai Puskesmas Sarolangun yang Sudah Mengangkat Sumpah tapi
belum mendapatkan Sertifikat dan Yang Belum Mengangkat Sumpah/Janji.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya

Kami ucapaj terima kasih.
Drg. Hj. SRI SANTI NORA

NIP : 19620610 200604 2 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN

Nomor :094/ /SPT/PKM-SRL/2015
MEMERINTAHKAN ;
Kepada :
1. Nama : drg. Hj. SRI SANTI NORA
NIP : 19620610 200604 2 003
Pangkat /Gol : Penata Tk. I / III.D
Jabatan : Kepala Puskesmas Sarolangun
2. Nama : AKHMAD MUSLIM
NIP : 19780912 200604 1 012
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.A
Jabatan : Kasubbag TU
3. Nama : dr. WIRZA HANUM
NIP ; 19770903 200604 2 009
Pangkat/Gol : Penata TK. I / III.D
Jabatan ; Dokter Umum
4 Nama ; Hj. DEWIN
NIP : 19731112 199603 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III.B
Jabatan : Staf
5.Nama : HAYATULISNA
NIP : 19801004 200604 2 027
Pangkat/Gol ; Penata Muda / III.A
Jabatan ; Staf
6.Nama : JAKA AFRIRA DAVINCI
NIP : 19890401 201504 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.A
Jabatan ; Staf
7.Nama : DWI ROSNA
NIP : 19860901 200903 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II.D
Jabatan : Staf
8.Nama : MURTATI EFRINA

NIP : 19741101 200604 2 008
Jabatan : Staf
9. Nama : DESI APRISTIAWATI
NIP : 19820410 200604 2 031
Jabatan : Staf
10. Nama : YUZA MELIDYA
NIP : 19820505 200701 2 030
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk. I / II.B
Jabatan ; Staf
11. Nama : TRIANI ASTUTY
NIP : -
Pangkat/ Gol : Tenaga Kontrak
Jabatan : Staf
Untuk :
1. Mengikuti Pertemuan Pengukuran Kesehatan Jasmani di Dinas Kesehatan Kab.
Sarolangun.
2. Pada Tanggal : 19 September 2015.
3. Surat Perintah Tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
dsn penerima tugas segera menyampaikan laporan paling lambat 7 hari kerja setelah
tugas dilaksanakan.
Kepada instansi terkait , dimohon bantuan demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut.
Ditetapkan di : Sarolangun
Pada Tanggal ; September 2015 M
Zulqaidah 1436 H
Kepala Puskesamas Sarolangun

NIP : 19620610 200604 2 003

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Nomor : 443.12/ / PKM-SRL/2016.

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permintaan Vaksin.
Kepada Yth:
di
Sarolangun
Bersama ini Kami Sampaikan permintaan Reagen laboratorium Puskesmas

Sarolangun sbb
No Nama Vaksin Permintaan Stok Vaksin

1 Campak 125 vial 0
Demikianlah agar maklum atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Drg.Hj. SRI SANTI NORA

NIP : 19620610 200604 2 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
LAPORAN PENERIMAAN VAKSIN
Bersama ini kami sampaikan laporan penerimaan vaksin Puskesmas Sarolangun

Pada bulan Nopember 2015 sbb :
NO NAMA VAKSIN PEMAKAIAN PENERIMAAN SISA STOK

1 BCG 20 30 10
2 DPT HB 50 50 0
3 CAMPAK 30 30 0
4 TT 30 30 0
5 POLIO 50 50 0
6 UNIJEC HB 30 100 70
Demikianlah agar dimaklumi atas permintaan diucapkan terima kasih


NIP : 19620610 200604 2 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Nomor : 443.12/ / PKM-SRL/2016.

Perihal : Usulan Permintaan Spuit.
Kepada Yth:
Di.
Sarolangun
Sehubungan dengan kebutuhan Bias Tahun 2016 di Puskesmas Sarolangun, maka

kami
mengajukan permohonan permintaan :
Nama Barang Permintaan Terima
1. Spuit 0,5 cc 1500 Buah.

2. Spuit 5 cc 200 Buah.
3. Safety box 50 Pcs.
Demikianlah agar dimaklumi atas perhatiannya diucapkan terima kasih.


NIP : 19620610 200604 2 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Nomor : 443.12/ / PKM-SRL/2016.

Perihal : Permintaan Tabung Oxigen.
Kepada Yth:
Di.
Sarolangun
Sehubungan dengan kebutuhan diPuskesmas Sarolangun, maka kami mengajukan
permohonan permintaan :
Nama Barang Permintaan ; Terima
1. Tabung Oxigen 5 Buah
Demikianlah agar maklum atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Sarolangun, 29 Juni 2016


NIP. 19620610 200604 2 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Nomor : 445/ / PKM-SRL/2014.

Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Nama-nama Tenaga Medis dalam rangka
HUT Kab.Sarolangun Ke- XV Tahun 2014
Kepada Yth:
Kab. Sarolangun
Di.
Tempat
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan nomor:

445/662/Yankesfar/Diskes/2014 tanggal 29 September 2014 perihal Bantuan
Tenaga Medis dalam rangka Hari Ulang Tahun Kabupaten Sarolangun Ke- XV
tahun 2014.
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak,nama-nama Tenaga Medis tersebut:
1. Dr. Adam Syahdira.

2. Risdianto
3. Lusizia Novika
4. Lina Syapitriyani
5. Harmon
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

Ka.Subag TU
AKHMAD MUSLIM, SKM

NIP : 19780912 200604 1 012
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUNt2
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 812/ /PKM-SRL/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Sarolangun,

Merekomendasikan Kepada :
Nama : RUSDA ALFITRI, Am.Keb.

NRPTT : 05.4.3300383
Jabatan : Bides ladang Panjang
Alamat : Kel.Suka Sari Kec.Sarolangun.
Kab.Sarolangun.
Berdasarkan Permohonan Nama yang tersebut diatas untuk membuka usaha

pengobatan tradisional di kelurahan Pasar Sarolangun.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan


A.n Kepala Puskesmas Sarolangun
Kasubag Tata Usaha
Akhmad Muslim.SKM
NIP :197809122006041012
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Sarolangun, 2015
Nomor : 443.12/ / PKM-SRL/2015.
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Pengantar Klaim Non Kapitasi
Kepada Yth:
Sdr, Kepala BPJS Cabang Bungo
Di.
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami ajukan klaim non kapitasi puskesmas bulan

pelayanan.....................2015 sebagai berikut :
No PELAYANAN KLAIM YANG DIAJUKAN
JUMLAH TOTAL
1 Persalinan
2 Pra Rujukan
3 ANC
4 PNC
5 Rawat Inap
6 KB
7 Deteksi Dini Kanker
Servik ( IVA )
Bahan dan berkas klaim tersebut terlampir.
Demikianlah yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.
Drg.Hj.Sri Santi Nora

NIP : 19620610.200604.2.003
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : ADITYA NOVENDRA WIRATAMA
No. KTP : 3275081711910023
TT Lahir : Bangko, 17 Nopvember 1991
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Raya Jatiwaringin Gg Swadaya Rw/Rt 001/002

Kelurahan Jatiwaringin Kec. Pondok Gede
Jakarta.
Memberi kuasa kepada :
Nama : Hj. NORA PERMATA LESTARI
No. KTP : 1503035305700002
TT Lahir : Bangko, 13 Mei 1970
Pekerjaan : PNS
Alamat : Rt. 08 Kelurahan Aur Gading Kec.Sarolangun

Kabupaten Sarolangun.
Dan selanjutnya disebut sebagai puhak kedua untuk mengambilkan BPKB Mobil Honda
Jazz dengan No. Polisi B 1391 KRK.
Demikian surat kuasa ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.
Sarolangun, 14 Nopember 2015
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Pihak Kedua Pihak Kesatu
Hj. Nora Permata Lestari Aditya Novendra Wiratama

\

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
KARTU KONTROL CUTI PEGAWAI

Bulan :
NO
DINAS KESEHATAN
PU S KES MA S S A R OLAN GUN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Nomor : 800 / /PKM-SRL / 2015 Sarolangun, 21 Nopember 2015

Lampiran : 1 (Satu ) Berkas
Perihal : Usulan Penerbitan SK NIP Baru.
Kepada Yth :
Bapak Kepala BKP2D Kabupaten
Sarolangun
di-
Sarolangun
Sehubungan dengan adanya Pendataan Pegawai di Kabupaten Sarolangun,

dan mengingat pentingnya hal tersebut, bersama ini kami usulkan nama pegawai
puskesmas sarolangun untuk diterbitkan SK NIP terbaru, dengan nama dibawah
ini:
No NAMA Pangkat/Gol Jabatan

1. HERLINA Pengatur / II.C. Staf Puskesmas
Nip. 430 020 687 Sarolangun
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Photo copy SK Capeg.
2. Photo copy SK Terakhir.
Demikianlah dan atas bantuannya kami ucapakan terimakasih.

NIP ; 19620610 200604 2 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Nomor : 445 / / Pkm-Srl/ 2015 Kepada

Lampiran :- Yth, Kepala Inspektorat Kabupaten
Perihal : Usulan Pembuatan Surat Keterangan Sarolangun
Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin. Di -
Sarolangun
Dengan Hormat,
Bersama ini saya sampaikan bahwa Nama Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Yang tersebut dibawah ini benar adanya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
Tingkat sedang maupun berat dalam 1 ( satu ) Tahun Terakhir, dengan daftar
nama terlampir.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
Kasih.
drg. Hj. SRI SANTRI NORA

NIP : 19620610 200604 2 003
Daftar nama-nama Pembuatan Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi
Hukuman Disiplin
NO Nama/ NIP Pangkat/Gol Jabatan Keterangan

1. Dewi Patrinawati Penata / III.C Staf Puskesmas Puskesmas
197107161997032002 Sarolangun Sarolangun
2. Iin Tirto Kencono Penata Muda Tk. I /
198102082003122006 III.B
3. Sujiati Penata Muda Tk.I /
197605221997932001 III.B
4. Linda Herlina Penata Muda / III.A
198102232006042010
5. Elita Murni Penata Muda / III.A
197707122006042021
6. Aiman Penata Muda / III. A

197702262006042010
7. Hayatulisna Penata Muda / III.A

198010042006042027
8. Nurhidayati Pengatur Tk. I / II.D

197607092003122005
9. Nurbaiti Pengatur / II.C

197805022006042013
10. Hamidah Pengatur / II.C

197801112006042017
11. Risdianto Pengatur / II.C

197506182006041014
12. Dian Rafika Wanti Pengatur / II.C

198008102006042028
13. Desi Candra Susakti Pengatur / II.C

197512142006042011
14. Desi Apristiawati Pengatur / II.C

198204102006042031
15. Siti Fatimah Irza Pengatur / II.C

198412022006042005
16. Emi Heryanti Pengatut / II.C

198406052006042015
17. Herlina Pengatur / II.C

197610282006042019
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Gunung Kembang Telp/Fax. 0745-91617
SAROLANGUN-JAMBI
KODE POS 37481
.
D A F TA R TA N D A T ER I M A UA N G P E M E R I K S A A N H A J I
TA H U N 2 0 1 5
NO NAMA JUMLAH UANG TANDA TANGAN KET

Rp.
1. Drg. Hj.Sri Santi Rp. 550.000,- 1.

Nora
2. Akhmad Muslim Rp. 550.000,- 2.
3. Dr. Adam Syahdira Rp. 700.000,- 3.
4. Dr. Wirza Hanum Rp. 700.000,- 4.
5. Dr. Apri Silviani Rp. 150.000,- 5.
6. Dr. Azmi Fanany Rp. 150.000 6.
7. Dr. Niken Dati. K Rp. 150.000.- 7.
8. Hj. Khoirotnur Rp. 200.000,- 8.
9. Hj. Meidiana. Z Rp. 200.000,- 9.
10. Murtati Efrina Rp. 200.000,- 10.
11. Dewi Patrinawati Rp. 200.000,- 11.
12. Dian Rafika Wanti Rp. 200.000,- 12.
13. Nurhidayati Rp. 200.000,- 13.
14. Hayatulisna Rp. 200.000,- 14.
15. Risdianto Rp. 200.000,- 15.
16. Masitha Rp. 200.000,- 16.
17. Jaka Afrira Davinci Rp. 250.000,- 17.
18. Hj. Maznah Rp. 200.000,- 18.
19. Murniati Rp. 200.000,- 19.
20. Venty Mailena Rp. 200.000,- 20.
21. Herniyati Rp. 200.000,- 21.
22. M. Sukri Rp. 200.000.- 22.
Juml Rp. 6.000.000,-

ah............... (Enam Juta Rupiah)
Kepala Puskesmas
Sarolangun

NIP: 19620610 200604 2 003
NO
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Nomor : 440/ / PKM-SRL/2012.

Lampiran : 5 ( Lima ) berkas
Perihal : Bahan Usulan Penganugerahan Tanda
Kehormatan Satya Lencana Karya Satya
Kepada Yth:
Bapak Bupati sarolangun
C/Q Bapak kepala BKP2D
Di.
Sarolangun
Berdasarkan surat dari Bapak Bupati Nomor 861/088/BKP2D Tanggal

24 Januari 2012.Perihal seperti pada pokok surat diatas,sehubungan dengan hal
tersebut kami kirimkan berkas usulan penganugerahan tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Satya tahun 2012 dari Puskesmas Sarolangun sebagai berikut:
TMT MASA
NO NAMA/NIP GOL
CAPEG PN KERJA
I SATYA LENCANA KARYA
SATYA 10 TAHUN
1. Hj.Mediana Zaswita,SE 1-3-1993 1-3-1995 19 Tahun III.C
NIP.19740506.199303.2.002
2. Yasri Achmad,SKM 1-2-1995 1-2-1997 17 Tahun III.A
NIP.19691211.199502.1.001
II SATYA LENCANA KARYA

SATYA 20 TAHUN
1. A.Effendi 1-3-1989 1-3-1991 23 Tahun III.B
NIP:19690324.198903.1.004
2 Venty Malena 1-3-1992 1-3-1993 20 tahun III.A
NIP.19700519.199203.2.003
3 Murniati 1-3-1987 1-3-1989 25 Tahun III.C
NIP.19660503.198703.2.005
III SATYA LENCANA KARYA

SATYA 30 TAHUN
1. Mahmud. AR 1-3-1982 1-3-1984 30 Tahun II.D
NIP.19571208.198203.1.006
.
( Kelengkapan administrasi terlampir )
Demikianlah di sampaikan atas bantuan nya di ucapkan terima Kasih

Sarolangun, 09 Februari 2012
dr.Muhammad Rusli
NIP. 19750501.200604.1.014
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 853/ /PKM-SRL/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini.
NAMA : Akhmad Muslim.SKM

NIP : 197812092006041012
PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk I / III. B
JABATAN : Kasubag Tata Usaha
Menerangkan Bahwa nama yang tersebut di bawah ini pernah menjadi

tenaga kerja sukarela di Puskesmas Sarolangun Kab Sarolangun Tanggal 10
Oktober 2013. Sampai dengan 17 Oktober 2015
NAMA : Ega Sharifa

ALAMAT : Kel.Aur Gading
RT.09.Kec.Sarolangun.Kab.Sarolangun
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII Kebidanan
Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya.untuk dapat

dipergunakan seperlunya
Sarolangun,23 April 2016

Kasubag Tata Usaha
Akmad muslim.SKM
NIP.197812092006041012
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Nomor : 445/ / PKM-SRL/2014.

Lampiran :-
Perihal : Laporan Bencana Alam
Kepada Yth:
Di-
Sarolangun
Bersama ini kami Laporkan kepada bapak pada hari Minggu tanggal 14 Februari
2016 sekira Pukul 18.30 WIB.Di Puskesmas Sarolangun telah terjadi bencana
alam angin kencang yang mengakibat Pohon tumbang menimpa sebagian
gedung Gudang Obat Puskesmas Sarolangun sehingga gedung tersebut
mengalami kerusakan pada sebagian Atap nya,Gedung Gudang Obat tersebut
berkontruksi dinding permanen,beratap seng ,lantai beton,sementara kerugian
belum dapat di taksir,untuk sementara obat-obatan didalamnya dalam keadaan
Masih baik.Di kwatirkan obat-obat didalamnya Menjadi rusak.Besar harapan
kami Bapak dapat memberi Solusi yang baik untuk Puskesmas Sarolangun.
Demikian laporan yang kami buat atas perhatian Bapak diucapakan terima kasih.
Sarolangun 16 Februari 2016

Drg.Sri Santi Nora

NIP : 196206102006042003
DATA MURID KELAS I.II DAN III

TANGGAL NAMA ORANG NO.INDUK
NO NAMA MURID
LAHIR TUA SISWA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Diketahui
Kepala Sekolah

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAROLANGUN

N0M0R ; 820/ / SK / PKM-SRL/ 2016
TENTANG
PENUNJUKAN TIM RUK PUSKESMAS SAROLANGUN

TAHUN 2016
1. PENANGGUNG JAWAB ; KEPALA PUSKESMAS SRL
2. TIM KERJA ; 1. Dr. ADAM SYAHDIRA

2. AKHMAD MUSLIM
3. MEDIA SIMARMATA
4. SARI UTAMI FRILLIAN.
5. YUZA MELIDYA
6. HAKIMIN.
DITETAPKAN DI ; SAROLANGUN
PADA TANGGAL ; 09 JANUARI 2016
KEPALA PUSKESMAS SAROLANGUN

NIP ; 19620610 200604 2 003

DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
SUR AT KETERA NG A N MEND A PATKA N CUTI BERSA LI N

Nomor : 854/ /KIA/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa berdasarkan pemeriksaan kami
Tanggal...........................................
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Kehamilan Memasuki minggu ke ............ dan kepadanya berhak

mendapatkan cuti bersalin mulai tanggal ................................... sampai
dengan 2 Bulan setelah melahirkan.
Demikianlah surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan

Mengetahui
Sarolangun ........................2015
Kepala Puskesmas Sarolangun Bidan Pemeriksa
.................................................... ..........................
.......................
NIP. NIP.
Kepada Yth,
Kab.Sarolangun
di-
Sarolangun
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bismar
NIP : 196408212006041003
Jabatan : Dokter Puskesmas Sarolangun
Dengan ini memohon kepada bapak kepala Dinas Kesehatan Sarolangun untuk Pembuatan Surat
izin tempat praktek Dokter.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan
1.Surat izin Praktek yang lama

2.Surat tanda registrasi Dokter
3.Fhoto copi ijazah
4.Surat Rekomendasi IDI
5.Fas fhoto ukuran 4 x 6 I lembar.
Demikian lah surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan kemurahan bapak saya ucapkan
terima kasih.
M nj
Hormat Saya
Dr. Bismar
PANITIA DAHRI ISKANDAR CUP
DESA LADANG PANJANG
Jl. Sarolangun Jambi Km 7.
KEC.SAROLANGUN
Nomor : 212/ / Panitia-LDP/2014.

Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth:
Bapak / Ibu / Sdr/Sdri
di-
Tempat
Bersama dengan surat ini kami doakan Semoga Bapak/Ibu selalu Dalam
Lindungan Allah SWT.Dengan ini kami bermaksud mengundang bapak/ibu
dalam acara pembentukan Panitia Turnamen Sepak Bola DAHRI ISKANDAR
CUP 2014 Yang insyaallah Akan dilaksanakan Pada:
Hari/Tanggal :
Jam : 8 WIB ( Selesai Sholat Isya )
Tempat : Kediaman Sdr Muslim Wahid
Demikian Atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih..
Ladang Panjang, April 2014

Panitia
Muklis.
TATA TERTIB / PERSYARATAN PESERTA TURNAMENT.
1.Pendaptaran dimulai tanggal 26 maret s/d 02 April 2014.

2.Jumlah pemain 15 Orang.
3.Insert Pendaptaran Sebesar Rp.200.000/Club
4.Peserta Yang ikut Hanya anak anak yang masih duduk di bangku SD Sederajat.
5.pendaptaran pemain wajib membawa photo copy Buku Raport dan fas Fhoto
Ukuran 3 x 4 1 lembar.
6.Technical meting Kamis 3 April 2014 Jam 14 wib.
7. Tempat pendaptaran Saudara Husnaini.
8.Waktu Permainan 2 x 20 Menit
9.Permainan dimulai Pukul 16 Wib.
10.-Sanksi Kartu kuning Didenda Rp. 20.000.
-Sanksi Kartu merah Didenda Rp.30.000
11.Lain-lain dapat menghubungi Panitia.
12.Contac Person.
- Husnaini 082373103020
-Muklis 085368134009
-Haris 082375757938
13.Pertandingan Di mulai Tanggal 04 April 2014.
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / /2015
Yang bertanda tangan dibawah ini,drg.Sri Santi Nora

Kepala Puskesmas Sarolangun dengan ini menerangkan bahwa :
NAMA : ISRAFAEL NAINGGOLAN

UMUR : 26 Tahun
PEKERJAAN : Swasta
ALAMAT : Jl. SMA.N.I Rt. 007 Kel. Sukasari
Kec Sarolangun Kab. Sarolangun.
Berdasarkan Pemeriksaan kami pada tanggal 25 Agustus 2015

Yang bersangkutan dinyatakan TIDAK BUTA WARNA untuk :
Persyaratan Melengkapi Bahan CPNS.

Kepala Puskesmas
Sarolangun

NIP :19620610 200604 2 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
LAPORAN SENAM PROLANIS PUSKESMAS SAROLANGUN
Bersama ini kami laporkan bahwa telah dilaksanakan Senam prolanis Pada:
Hari/Tanggal : Jumat / 21 November 2014
Waktu : 8.00 WIB s/d Selesai
Tempat Pelaksanaan : Halaman Gedung Puskesmas Sarolangun
Kegiatan Senam telah dilaksanakan dengan jumlah 30 orang peserta diambil dari
beberapa Kelurahan yang ada di wilyah kerja Puskesmas Sarolangun.
Demikianlah Laporan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Sarolangun 21 November 2014 Koordinator Program lansia

Kepala Puskesmas Sarolangun Puskesmas Sarolangun
Drg.Sri Santi Nora Hj.Muchliza Rabiati

NIP.196206102006042003 NIP.196904091989032006
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / /2014
Yang bertanda tangan dibawah ini,drg.Sri Santi Nora Kepala Puskesmas Sarolangun
dengan ini menerangkan bahwa :
NAMA : MAHDALIA
NIM : 0910096120717
Program Study : PROMKES
Telah melaksanakan penelitian di Puskesmas sarolangun dalam rangka penyelesaian

Skripsi dengan judul Faktor-faktor yang Berhubungan Dengan Perilaku Kunjungan Lansia Ke
Posyandu Lansia Di Wilayah Kerja Puskesmas Sarolangun Kabupaten Sarolangun Tahun 2014
Terhitung mulai tanggal 02 Juli samapai dengan 04 Agustus 2014.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sarolangun, 04 Agusutus 2014

Drg. Sri Santi Nora

NIP :19741231.200312.2.004
DINAS KESEHATAN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Sarolangun, 30 September 2015

Nomor : 443.12/ / PKM-SRL/2015
Lampiran : 1 (satu) Lembar.
Perihal : Kegiatan Pelayanan Anak
Pra Sekolah.
Kepada Yth:
Ibu Kepala Sekolah TK/PAUD
Wilayah Kerja Puskesmas Sarolangun
Di.
Tempat
Bersama ini kami sampaikan jadwal kegiatan Pelayanan Kesehatan Anak Pra
Sekolah (TK/PAUD) dalam wilayah kerja Puskesmas Sarolangun Tahun 2015
Sebagaiman terlampir.
Demikian disampaikan mohon kiranya pihak terkait membantu pelaksanaan
kegiatan tersebut,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kasubbag.TU
Akhamd Muslim.SKM
Nip. 19780912.200604.1.012
Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1.Bpk.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sarolangun di Sarolangun
2.Bpk.Kepala UPTD Diknas Kec.Sarolangun di Sarolangun
3.Bpk.Camat Sarolangun di Sarolangun
PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI

Mengetahui
SPO
No. Kode: Kepala
PuskesmasSusukanT e r b i t a
n 0 1 : No. Revisi: 00T g l .
M u l a i B e r l a k u : r .
! s h a K r e s t r i a n a "alaman 1
#1
N$P.1%&'0((1)00)100*P e n g e r t i a n T i m i n t e r p r o + e s i a d a l a h
t i m k e s e h a t a n , a n g p r o + e s i o n a l d a n k o m p e t e n
u n t u k melakukan ka-ian -ika seaktu/aktu diperlukan.1.). Tu-uan).Terbentukn,a tim
inter+ro+esi tim kesehatan dengan tenaga pro+esional ,ang kompeten untuk melakukan ka-
ian -ika diperlukan penanganan se2ara tim.( . K e b i - a k a n S K K e p a l a
P u s k e s m a s N o . 0 0 * # ) 0 1 3 t e n t a n g p e l a , a n a n
k l i n i s * . R e + e r e n s i P e d o m a n P e n g o b a t a n
a s a r i P u s k e s m a s B e r d a s a r k a n 4 e -
a l a e p k e s d a n Kese-ahteraan Sosial Republik $ndonesia
Tah u n ) 0 0 1 3.5lat dan Bahan&.6angkah/ langkah# prosedur a P e t u g a s m e n g s u l k a n
k e p a d a k e p a l a P u s k e s m a s t e n t a n g d i p e r l u k a n n , a t i m i n t e r + o + e s i . bPetugas
men-elaskan maksud dan tu-uan di bentukn,a tim inter+ro+esi.2 K e p a l a p u s k e s m a s
m e n g a d a k a n r a p a t 7 , a n g d i a k i l i o l e h m a s i n g / m a s i n g u n i t pela,anan
medik.d S e m u a u n i t p e l a , a n a n m e d i k b e r s a m a / s a m a m e m b e n t u k
t i m i n t e r p r o + e s i dengan menun-uk tenaga ,ang kompeten dan
pro+esional.eMasing/masing petugas ,ang ditun-uk sebagai anggota tim
melaksanakan ka-ian -ika diperlukan penanganan se2ara tim. 8 . 9 n i t
terkait

Paramedism e n t e r k a i t R e k a m M e d i s

Surat Keterangan Dokter

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Dokter

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Dokter

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

Sarolangun, 02 Maret 2016

Nomor : 800/ / PKM-SRL/ 2016

NO NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN

Kepala Puskesmas Sarolangun

drg. Hj. SRI SANTI NORA

Sarolangun, 19 Oktober 2016

Nomor : 443/ / PKM-SRL/ 2016

Kepala Puskesmas Sarolangun

drg. Hj. SRI SANTI NORA

Tembusan disampaikan Kepada YTH :