Surat Keterangan Dokter
Surat Keterangan Dokter
Surat Keterangan Dokter
DINAS KESEHATAN
P U SKE SMA S SA R OLA NGUN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Sarolangun
Di
Sarolangun
Bersama ini kami sampaikan Kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sarolangun,Nama petugas jaga sore dan malam Puskesmas Sarolangun.Selengkapnya Nama
pegawai Sebagai Berikut:
Demikianlah Kami sampaikan atas Bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepada Yth
Sdr.Kepala Sekolah Dasar/Sederajat
Wilayah kerja Puskesmas Sarolangun
Di
Sarolangun
Bersama ini kami sampaikan jadwal BIAS {Bulan Imunisasi Anak Sekolah } putaran
Kedua untuk kelas I {SATU}sampai dengan kelas IV {EMPAT} SD/Sederajat dalam Wilayah
kerja Puskesmas Sarolangun Tahuan 2016 sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan,
Mohon kiranya pihak yang terkait membantu pelaksanaan Kegiatan tersebut, atas perhatian dan
kerja samanya di ucapkan terima kasih.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
BB = Berat Badan
TB = Tinggi Badan
TD = Tekanan Darah
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
BB = Berat Badan
TB = Tinggi Badan
TD = Tekanan Darah
Kab. Sarolangun.
dr.Adam Syahdira
NIP : 19770316 200701 1 003
Keterangan :
BB = Berat Badan
TB = Tinggi Badan
TD = Tekanan Darah
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa :
Sarolangun, 09 Februari
2017
Dokter Pemeriksa
dr.Adam Syahdira
NIP : 19770316 200701 1 003
Setoran seperti ini : Untuk tanda setoran ; Untuk Dinas Kesehatan
Pada............................
Sebesar : Rp...........................
..............................................................................................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sarolangun
Kepada
Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Sarolangun.
Di-
Sarolangun.
Kepada Yth
Sdr Kepala Sekolah Dasar / Sederajat
Wilayah Kerja Puskesmas Sarolangun.
Di-
Tempat.
Bersama ini kami sampaikan jadwal kegiatan BIAS ( Bulan Imunisasi Anak
Sekolah )Putaran kedua untuk anak kelas I ( Satu ), II ( Dua ), SD/ sederajat dalam wilayah kerja
Puskesmas Saolangun tahun 2015,sebagai mana terlampir.
Demikian di sampaikan,mohon kiranya pihak terkait membantu pelksanaan
kegiataan tersebut, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
DIKELUARKAN : Di Sarolangun
PADA TANGGAL : Agustus 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Untuk :
DITETAPKAN DI : Sarolangun
PADA TANGGAL : 30
Nopember 2016
Akhmad Muslim,
Am.Kep.
NIP . 19780912 200
DAFTAR PNS YANG MENDAFTAR SUSULAN e-PUPNS 2015
INSTANSI : DINAS KESEHATAN (PUSKESMAS SAROLANGUN)
Kepala Puskesmas
Sarolangun
SU R AT KETER A N GAN
NOMOR : 853 / 397 /PKM-SRL/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa :
NO NAMA UMUR ALAMAT
1 Hendri Lovita 50 Th Kel.Pasar Sarolangun
2 Mardiah 44 Th Kel.Pasar Sarolangun
3 Ratna Junita 25 Th Kel.Pasar Sarolangun
4 Riko Hermawan 19 Th Kel.Pasar Sarolangun
5 Riki Darmawansyah 12 Th Kel.Pasar Sarolangun
6 Rika Helmawati 15 Th Kel.Pasar Sarolangun
Berdasarkan pemeriksaan kami tanggal 11 Mei 2016,Nama yang bersangkutan diatas
benar-benar terdaftar dalam Buku panduan penerima Kartu KIS ( Kartu Indonesia Sehat )
AKHMAD MUSLIM.SKM
NIP.19780912 200604 1 012
NO NAMA UMUR ALAMAT
1 Hendri Lovita 50 Th Kel.Pasar Sarolangun
2 Mardiah 44 Th Kel.Pasar Sarolangun
3 Ratna Junita 25 Th Kel.Pasar Sarolangun
4 Riko Hermawan 19 Th Kel.Pasar Sarolangun
5 Riki Darmawansyah 12 Th Kel.Pasar Sarolangun
6 Rika Helmawati 15 Th Kel.Pasar Sarolangun
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Mengetahui
Sarolangun ........................2015
Kepala Puskesmas Sarolangun Bidan Pemeriksa
.................................................... ..........................
.......................
NIP. NIP.
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Di
Sarolangun
Kepala Puskesmas
Sarolangun
2.
UPI AKHYANI, S.Kep. Bendahara ANY TURYANI,Amd.RM
19820521 201101 2 BOK 19871212 200903 2
003 003
Sarolangun, 18
Januari 2016
Kepala Puskesmas
Sarolangun
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa :
NAMA : Krismonika
UMUR : 18 Tahun
PEKERJAAN : Pelajar
ALAMAT : Desa Bernai Kec. Sarolangun
Kab. Sarolangun.
dr.Adam Syahdira
NIP : 19770316 200701 1 003
Hasil pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama DPT / TPK (Peraturan Penguji
Kesehatan ) Nomor : 143 / MENKES / PER / VII / 77 Tanggal 1 Juli 1977
Pemohon
EMILDA SIHOMBING
NIP.19760503 200604 2 013
Kepada Yth,
Bapak Kepala DPPKAD Kab. Sarolangun
Cq. Kepala Bidang Aset Daerah
Di
Sarolangun
Kepala Puskesmas
Sarolangun
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
dr.Adam Syahdira
NIP : 19770316 200701 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAROLANGUN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
P E M E R I N TA H K A B U PAT E N S A R O L A N G U N
D I N A S K E S E H ATA N
PUSKESMAS SAROLANGUN
Jl n . A m al No . 0 9 Te l p . (0 7 4 5 ) 9 1 7 2 8
NOTA BON
Tanggal :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Hj. MEIYI. S, Am.Keb.
NIP : 19720115 199203 2 004
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III.D
Jabatan : Bidan Koordinator KIA Pkm Sarolangun
Untuk :
1. Melaksanakan Tugas sebagai Peserta Kegiatan Kampanye KIE
Persalinan dan Kesiapan Menghadapi Komplikasi Persalinan.
2. Dilaksanakan pada tanggal 11-12 Agustus 2016 Di Hotel Golden
Sarolangun Kabupaten Sarolangun.
3. Surat Perintah Tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan
penuh
tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan
laporan paling
lambat 7 hari kerja setelah tugas dilaksanakan.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Di Keluarkan di :
Sarolangun
Pada Tanggal : 10
Agustus 2016
Kepala Puskesmas
Sarolangun
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800 / /PKM-SRL/2015
1. ...........................................
2. ...........................................
3. ...........................................
4. ...........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah.......................... Sarolangun, 10
September 2015
Kepala Puskesmas
Sarolangun
Drg. Hj. Sri Santi Nora
NIP : 19620610 200604 2
003
S UR AT KETER AN GA N KEMATI A N
NOMOR : 853 / /PKM-SRL/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama tersebut diatas saat ini benar-benar Telah Meninggal Dunia pada Tanggal
29 agustus 2016, datang ke Puskesmas pukul 20.15 WIB dengan luka tusuk pada paha
kiri bagian belakang.setelah mendapat perawatan dan penangan medis os meninggal
akibat pendarahan Hebat pada pukul 21.00 WIB
Dengan Hormat,
Bersama ini saya sampaikan bahwa Nama Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Yang tersebut dibawah ini benar adanya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
Tingkat sedang maupun berat dalam 1 ( satu ) Tahun Terakhir sebagai berikut :
MEMERINTAHKAN ;
Kepada :
1. Nama : drg. Hj. SRI SANTI NORA
NIP : 19620610 200604 2 003
Pangkat /Gol : Penata Tk. I / III.D
Jabatan : Kepala Puskesmas Sarolangun
2. Nama : AKHMAD MUSLIM
NIP : 19780912 200604 1 012
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.A
Jabatan : Kasubbag TU
3. Nama : dr. WIRZA HANUM
NIP ; 19770903 200604 2 009
Pangkat/Gol : Penata TK. I / III.D
Jabatan ; Dokter Umum
4 Nama ; Hj. DEWIN
NIP : 19731112 199603 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III.B
Jabatan : Staf
5.Nama : HAYATULISNA
NIP : 19801004 200604 2 027
Pangkat/Gol ; Penata Muda / III.A
Jabatan ; Staf
6.Nama : JAKA AFRIRA DAVINCI
NIP : 19890401 201504 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.A
Jabatan ; Staf
7.Nama : DWI ROSNA
NIP : 19860901 200903 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II.D
Jabatan : Staf
Untuk :
1. Mengikuti Pertemuan Pengukuran Kesehatan Jasmani di Dinas Kesehatan Kab.
Sarolangun.
2. Pada Tanggal : 19 September 2015.
3. Surat Perintah Tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
dsn penerima tugas segera menyampaikan laporan paling lambat 7 hari kerja setelah
tugas dilaksanakan.
Kepada instansi terkait , dimohon bantuan demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut.
Ditetapkan di : Sarolangun
Pada Tanggal ; September 2015 M
Zulqaidah 1436 H
Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
di
Sarolangun
Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Di.
Sarolangun
Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Di.
Sarolangun
permohonan permintaan :
Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sarolangun
Di.
Tempat
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 812/ /PKM-SRL/2014
Akhmad Muslim.SKM
NIP :197809122006041012
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAROLANGUN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Sarolangun, 2015
Nomor : 443.12/ / PKM-SRL/2015.
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Pengantar Klaim Non Kapitasi
Kepada Yth:
Sdr, Kepala BPJS Cabang Bungo
Di.
Tempat
Dengan Hormat,
JUMLAH TOTAL
1 Persalinan
2 Pra Rujukan
3 ANC
4 PNC
5 Rawat Inap
6 KB
7 Deteksi Dini Kanker
Servik ( IVA )
Pekerjaan : PNS
Pekerjaan : PNS
Dan selanjutnya disebut sebagai puhak kedua untuk mengambilkan BPKB Mobil Honda
Jazz dengan No. Polisi B 1391 KRK.
Demikian surat kuasa ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.
NO
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PU S KES MA S S A R OLAN GUN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Kepada Yth :
Bapak Kepala BKP2D Kabupaten
Sarolangun
di-
Sarolangun
Dengan Hormat,
Bersama ini saya sampaikan bahwa Nama Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Yang tersebut dibawah ini benar adanya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
Tingkat sedang maupun berat dalam 1 ( satu ) Tahun Terakhir, dengan daftar
nama terlampir.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
Kasih.
.
D A F TA R TA N D A T ER I M A UA N G P E M E R I K S A A N H A J I
TA H U N 2 0 1 5
Kepala Puskesmas
Sarolangun
Kepada Yth:
Bapak Bupati sarolangun
C/Q Bapak kepala BKP2D
Di.
Sarolangun
TMT MASA
NO NAMA/NIP GOL
CAPEG PN KERJA
I SATYA LENCANA KARYA
SATYA 10 TAHUN
1. Hj.Mediana Zaswita,SE 1-3-1993 1-3-1995 19 Tahun III.C
NIP.19740506.199303.2.002
2. Yasri Achmad,SKM 1-2-1995 1-2-1997 17 Tahun III.A
NIP.19691211.199502.1.001
dr.Muhammad Rusli
NIP. 19750501.200604.1.014
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAROLANGUN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 853/ /PKM-SRL/2016
Akmad muslim.SKM
NIP.197812092006041012
PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAROLANGUN
Jl. Amal No.09 (0745) 91728
SAROLANGUN
Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sarolangun
Di-
Sarolangun
Bersama ini kami Laporkan kepada bapak pada hari Minggu tanggal 14 Februari
2016 sekira Pukul 18.30 WIB.Di Puskesmas Sarolangun telah terjadi bencana
alam angin kencang yang mengakibat Pohon tumbang menimpa sebagian
gedung Gudang Obat Puskesmas Sarolangun sehingga gedung tersebut
mengalami kerusakan pada sebagian Atap nya,Gedung Gudang Obat tersebut
berkontruksi dinding permanen,beratap seng ,lantai beton,sementara kerugian
belum dapat di taksir,untuk sementara obat-obatan didalamnya dalam keadaan
Masih baik.Di kwatirkan obat-obat didalamnya Menjadi rusak.Besar harapan
kami Bapak dapat memberi Solusi yang baik untuk Puskesmas Sarolangun.
Demikian laporan yang kami buat atas perhatian Bapak diucapakan terima kasih.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Diketahui
Kepala Sekolah
TENTANG
DITETAPKAN DI ; SAROLANGUN
PADA TANGGAL ; 09 JANUARI 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Sarolangun dengan ini
menerangkan bahwa berdasarkan pemeriksaan kami
Tanggal...........................................
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Mengetahui
Sarolangun ........................2015
Kepala Puskesmas Sarolangun Bidan Pemeriksa
.................................................... ..........................
.......................
NIP. NIP.
Sarolangun, 5 Agustus 2015
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Sarolangun
di-
Sarolangun
Dengan ini memohon kepada bapak kepala Dinas Kesehatan Sarolangun untuk Pembuatan Surat
izin tempat praktek Dokter.
Demikian lah surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan kemurahan bapak saya ucapkan
terima kasih.
M nj
Hormat Saya
Dr. Bismar
PANITIA DAHRI ISKANDAR CUP
DESA LADANG PANJANG
Jl. Sarolangun Jambi Km 7.
KEC.SAROLANGUN
Kepada Yth:
Bapak / Ibu / Sdr/Sdri
di-
Tempat
Bersama dengan surat ini kami doakan Semoga Bapak/Ibu selalu Dalam
Lindungan Allah SWT.Dengan ini kami bermaksud mengundang bapak/ibu
dalam acara pembentukan Panitia Turnamen Sepak Bola DAHRI ISKANDAR
CUP 2014 Yang insyaallah Akan dilaksanakan Pada:
Hari/Tanggal :
Muklis.
TATA TERTIB / PERSYARATAN PESERTA TURNAMENT.
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / /2015
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bersama ini kami laporkan bahwa telah dilaksanakan Senam prolanis Pada:
Kegiatan Senam telah dilaksanakan dengan jumlah 30 orang peserta diambil dari
Demikianlah Laporan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 812 / /2014
Yang bertanda tangan dibawah ini,drg.Sri Santi Nora Kepala Puskesmas Sarolangun
dengan ini menerangkan bahwa :
NAMA : MAHDALIA
NIM : 0910096120717
Program Study : PROMKES
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Kepada Yth:
Ibu Kepala Sekolah TK/PAUD
Wilayah Kerja Puskesmas Sarolangun
Di.
Tempat
Bersama ini kami sampaikan jadwal kegiatan Pelayanan Kesehatan Anak Pra
Sebagaiman terlampir.
Akhamd Muslim.SKM
Nip. 19780912.200604.1.012
Paramedism e n t e r k a i t R e k a m M e d i s