Format rencana asuhan keperawatan terdiri dari diagnosa keperawatan/masalah kolaborasi, rencana keperawatan dengan tujuan dan kriteria hasil, serta intervensi keperawatan. Format tindakan asuhan keperawatan berisi tanggal, diagnosa keperawatan, implementasi rencana tindakan, dan tanda tangan perawat.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
69 tayangan6 halaman
Format rencana asuhan keperawatan terdiri dari diagnosa keperawatan/masalah kolaborasi, rencana keperawatan dengan tujuan dan kriteria hasil, serta intervensi keperawatan. Format tindakan asuhan keperawatan berisi tanggal, diagnosa keperawatan, implementasi rencana tindakan, dan tanda tangan perawat.
Format rencana asuhan keperawatan terdiri dari diagnosa keperawatan/masalah kolaborasi, rencana keperawatan dengan tujuan dan kriteria hasil, serta intervensi keperawatan. Format tindakan asuhan keperawatan berisi tanggal, diagnosa keperawatan, implementasi rencana tindakan, dan tanda tangan perawat.
Format rencana asuhan keperawatan terdiri dari diagnosa keperawatan/masalah kolaborasi, rencana keperawatan dengan tujuan dan kriteria hasil, serta intervensi keperawatan. Format tindakan asuhan keperawatan berisi tanggal, diagnosa keperawatan, implementasi rencana tindakan, dan tanda tangan perawat.
Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai rtf, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 6
Format Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Rencana keperawatan Tanggal/ Intervensi
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Inisial Masalah Kolaborasi
Nyeri akut NOC : 4 april 2016 NIC :
berhubungan dengan ; Pain level, Pain Management infeksi ; Comfort level, Lakukan pengkajian nyeri secara Definisi : Sensori yang tidak komprehensif termasuk lokasi, ; Pain control, menyenangkan dan karakteristik, durasi, frekuensi, pengalaman emosional yang muncul secara Setelah dilakukan tindakan kualitas dan faktor presipitasi aktual atau potensial keperawatan selama . (lingkungan, suhu ekstrim, kerusakan jaringan atau menggambarkan Pasien tidak mengalami kegiatan yang tiba-tiba, stressor adanya kerusakan nyeri, dengan kriteria hasil: fisik atau emosi) (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): ; Mampu mengontrol nyeri Observasi reaksi nonverbal dari serangan mendadak atau pelan intensitasnya : ketidak nyamanan, khususnya dari ringan sampai dalam ketidak mampuan untuk berat yang dapat ; Tahu penyebab nyeri, diantisipasi dengan komunikasi secara efektif akhir yang dapat ; Mampu menggunakan diprediksi dan dengan Kontrol lingkungan yang dapat durasi kurang dari 6 tehnik nonfarmakologi bulan. mempengaruhi nyeri seperti untuk mengurangi suhu ruangan, pencahayaan dan nyeri Batasan Karakteristik kebisingan (Distraksi/mengalihka : n rasa Kurangi faktor presipitasi nyeri nyeri(mendengarkan (lingkungan, suhu ekstrim, DS: musik, bernafas kegiatan yang tiba-tiba, stressor - Laporan secara dalam, fisik atau emosi) verbal message/pijatan), Kaji latar belakang budaya DO: kompres hangat atau pasien dingin) - Posisi untuk Kaji pengalaman individu ; Melaporkan bahwa nyeri menahan nyeri berkurang dengan terhadap nyeri menggunakan manajemen - Posisi analgik Ajarkan tentang teknik non nyeri (meghindari nyeri) farmakologi: bernafas dalam, ; Mampu mengenali nyeri relaksasi, distraksi, kompres - Tingkah laku berhati- (skala, intensitas, hangat/ dingin hati frekuensi dan tanda nyeri) Berikan analgetik sesuai dengan - Gangguan tidur ; Menyatakan rasa nyaman anjuran dokter (mata sayu, tampak setelah nyeri berkurang capek, sulit atau Tingkatkan tidur/istirahat yang gerakan kacau, ; Tanda vital dalam rentang cukup menyeringai) normal Berikan informasi tentang nyeri - Terfokus pada diri ; Tidak mengalami seperti penyebab nyeri, berapa sendiri gangguan tidur lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan - Respon autonom (seperti berkeringat, Monitor vital sign sebelum dan perubahan tekanan sesudah pemberian analgesik darah, perubahan pertama kali nafas, nadi dan Monitor perubahan nyeri dan dilatasi pupil) bantu pasien - Fokus menyempit mengidentifikasikan faktor (penurunan persepsi presipitasi nyeri baik aktual dan waktu, kerusakan potensial proses berpikir, Turunkan dan hilangkan faktor penurunan interaksi yang dapat meningkatkan dengan orang dan pengalaman nyeri (misalnya : lingkungan) rasa takut, kelelahan, dan - Tingkah laku kurangnya pengetahuan) distraksi, contoh : Lakukan teknik variasi untuk jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau mengurangi nyeri (farmakologi, aktivitas, aktivitas nonfakmakologi, dan berulang-ulang) interpersonal)
- Perubahan Libatkan keluarga untuk
autonomic dalam mengurangi nyeri tonus otot (mungkin Analgetik Adminstration dalam rentang dari lemah ke kaku) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri - Tingkah laku sebelum pemberian obat ekspresif (contoh : gelisah, merintih, Cek instruksi dokter tentang jenis menangis, waspada, obat, dosis, dan frekuensi iritabel, nafas Cek riwayat alergi panjang/berkeluh kesah) Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic - Perubahan dalam ketika pemberian lebih dari nafsu makan dan Satu minum Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian dan dosis
Format Tindakan Asuhan Keperawatan
Tanggal/ Diagnosa Implementasi/Rencana Tindakan Tanda tangan
jam Keperawatan/ perawat Masalah Kolaborasi 4 aprilNyeri akut Melakukan pengkajian nyeri secara 2016 berhubungan dengan komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, Jam 08.00 infeksi durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi (lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik atau emosi)
Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak
nyamanan, khususnya dalam ketidak mampuan untuk komunikasi secara efektif
Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Mengurangi faktor presipitasi nyeri
(lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik atau emosi)
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
Memonitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali Memonitor perubahan nyeri dan bantu pasien mengidentifikasikan faktor presipitasi nyeri baik aktual dan potensial
Menurunkan dan menghilangkan faktor yang
dapat meningkatkan pengalaman nyeri (misalnya : rasa takut, kelelahan, dan kurangnya pengetahuan)
Melakukan teknik variasi untuk mengurangi
nyeri (farmakologi, nonfakmakologi, dan interpersonal)
Melibatkan keluarga untuk mengurangi nyeri
TAHAP EVALUASI
Tanggal pengkajian/jam Evaluasi Nama/tanda
pengkajian/diagnosa tangan perawat keperawatan 5 april 2016 jam 10.00 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang, tidak mengalami gangguan tidur dan menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Nyeri akut berhubungan dengan infeksi O: pasien sudah bisa menahan nyeri Gangguan tidur (+) Respon autonom (-) Tingkah laku ekspresif (-) Perubahan dalam nafsu makan membaik skala nyeri:3 Ttv:nadi:60-100x/menit, RR:16-20x/menit TD:130/100 MmHG Suhu:36,5 c A: Masalah teratasi sebagian