Nyeri Akut Berhubungan Dengan: Noc: Nic
Nyeri Akut Berhubungan Dengan: Noc: Nic
Nyeri Akut Berhubungan Dengan: Noc: Nic
2 HIPERTERMIA Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam PENGATURAN SUHU
Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang pengaturan suhu tubuh pasien normal dengan indikator : Monitor minimal tiap 2 jam
normal Suhu tubuh dalam rentang normal Rencanakan monitoring suhu secara
Nadi dan RR dalam rentang normal kontinyu
Batasan karakteristik: Temperatur kulit sesuai dengan rentang yang diharapkan Monitor TD, nadi, dan RR
Peningkatan suhu tubuh diatas Tidak ada sakit kepala Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal Tidak ada nyeri otot Monitor tanda-tanda hipertermi dan
Konvulsi (kejang) Tidak ada perubahan warna kulit hipotermi
Kulit kemerahan Tidak ada tremor Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Takipnea Berkeringat saat kepanasan Ajarkan pada pasien cara mencegah
Takikardi Menggigil saat kedinginan keletihan akibat panas
Kulit teraba hangat Hidrasi adekuat Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
Faktor yang berhubungan: Termoregulasi: Neonatus negatif dari kedinginan
Penyakit/trauma Suhu tubuh dalam rentang normal Beritahukan tentang indikasi terjadinya
Peningkatan metabolisme Tidak ada perubahan warna kulit keletihan dan penanganan emergency
Aktivitas yang berlebihan Berat badan sesuai yang diharapkan yang diperlukan
Pengaruh anestesi/medikasi Tidak ada letargi Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
Ketidakmampuan/penurunan Tidak ada distres pernapasan penanganan yang diperlukan
kemampuan berkeringat Hidrasi adekuat Berikan antipiretik jika perlu
Terpapar di lingkungan panas Glukosa darah dalam rentang normal
Dehidrasi Keseimbangan asam basa dalam rentang normal FEVER TREATMENT
Pemakaian pakaian yang tidak tepat Bilirubin dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb dan Ht
Monitor input dan output
Monitor keabnormalan elektrolit
Monitor adanya aritmia
Monitor ketidakseimbangan asam basa
Kolaborasi pemberian antipiretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tepid sponge
Kolaborasi pemberian cairan IV
Kompres pada lipatan paha dan ketiak
Tingkatkan sirkulasi udara
HIPOTERMIA
Definisi: Suhu tubuh berada dibawah kisaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam
normal pengaturan suhu tubuh pasien normal dengan indikator : PENGATURAN SUHU
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu minimal tiap 2 jam/secara
Batasan Karakteristik: Nadi dan RR dalam rentang normal kontinyu
Suhu tubuh dibawah kisaran normal Temperatur kulit sesuai dengan rentang yang diharapkan Monitor, TD, nadi, dan RR
Kulit dingin Tidak ada sakit kepala Monitor warna dan suhu kulit
Kuku sianotik Tidak ada nyeri otot Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Pucat Tidak ada perubahan warna kulit/sianosis Selimuti pasien untuk mencegah
Menggigil Tidak ada tremor hilangnya kehangatan tubuh
Pengisian kapiler lambat Berkeringat saat kepanasan Diskusikan tentang pentingnya
Takikardi Menggigil saat kedinginan pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
Faktor yang berhubungan: Beritahukan tentang indikasi terjadinya
Kerusakan hipotalamus keletihan dan penanganan emergency
Penurunan laju metabolisme yang diperlukan
Penguapan/evaporasi kulit Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
Imobilitas penanganan yang diperlukan
HYPOTERMIA TREATMENT
Hindari pasien dari kedinginan,
tempatkan pada lingkungan yang hangat
Ganti baju yang basah dengan baju kering
Monitor suhu tubuh pasien
Monitor tanda-tanda hipotermia:
menggigil, kelelahan, bingung, apatis,
perubahan warna kulit/sianosis
Monitor keseimbangan elektrolit, asam
basa
Monitor intake dan output
Monitor tanda-tanda vital
Kolaborasi pemberian cairan IV hangat
yang tepat
Monitor terjadinya bradikardi
Anjurkan pasien mengkonsumsi banyak
kalori untuk mempertahankan suhu tubuh
Monitor penyakit penyerta lain yang
menimbulkan hipotermia
8
9 Risiko ketidakseimbangan elektrolit NOC NIC MANDIRI
Definisi : berisiko mengalami perubahan - fluid balance 1. Pengelolaan cairan
kadar elektrolit serum yang dapat - hydration a. Pantau status hidrasi (misal: kelembapan,
mengganggu kesehatan - nutritional status: food and fluid intake membran mukosa, keadekuatan nadi)
Faktor risiko: kriteria hasil: b. Timbang berat badan dan pantau
- Defisiensi volume cairan 1. mempertahankan urine output sesuai denagn usia, BB, Bj urine kemajuannya
- Diare normal, Ht normal c. Hitung dan timbang popok
- Disfungsi endokrin 2. tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal d. Monitor dan hitung intake dan output
- Kelebihan volume cairan 3. tidak ada tanda dehidrasi, elasitas turgor kulit baik, membran e. Monitor TTV
- Gangguan mekanisme regulasi mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan f. Tingkatkan asupan cairan peroral
- Disfungsi ginjal g. Tinjau ulang elektrolit, terutama natrium,
- Efek samping obat kalium, klorida dan kreatinin
- muntah NIC Kolaborasi
2. Terapi Intravena (IV)
Berikan terapi IV sesuai dengan kebutuhan
c. Perawatan perineal
1. Lakukan perineal hygiene
2. Usahakan perineal tetap kering
3. Bersihkan perineal secara rutin
11 Intoleransi aktivitas adalah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.......x24 jam daya TERAPI AKTIVITAS
ketidakmampuan energy baik fisiologis tahan pasien akan meningkat Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam
maupun psikologis untuk melakukan dengan indikator: aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang
kegiatan sehari-hari atau bertahan hidup Menunjukan kebiasaan rutin spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan
Aktivitas durasi aktivitas individu atau kelompok.
Faktor yang berhubungan: Konsentrasi Intervensi :
kelemahan umum Tertarik dengan lingkungan Kaji tanda dan gejala yang menunjukan
ketidak seimbangan antara kebutuhan dan Pola makan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan
suplay oksigen Tidak ada letargi memerlukan pelaporan terhadap perawat dan
imobilita Hb normal dokter
gaya hidup Ht normal Bantu untuk memilih aktivitas fisik,
Tanda-tanda: Gula darah normal psikologi, dan social yang sesusi dengan
Tekanan darah dan nadi yang abnormal Elektrolit serum normal kemampuan
saat beraktivitas Bantu pasien untuk mengidentifikasi
EKG abnormal (aritmia, iskemi, dan aktivtias yang sesuai
abnormal antaran jantung) Ajarkan aktivtias fisik yang dapat
Ketidaknyamanan saat berakivitas menurunkan ketegangan otot
Sediakan lingkungan yang aman
Dypsnea saat beraktivtias
Monitor respon emosional, fisik, social dan
Lelah
spiritual terhadap aktivitas
Kelemahan umum Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai
toleransi aktivitas pasien akan meningkat dengan indikator : indikasi
Saturasi oksigen dalam rentang yang Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap
diharapkan dalam respon aktivitas untuk pasien dan berikan periode istirahat
Heart rate dalam rentang yang Berikan suport dan libatkan keluarga dalam
diharapkan dalam respon aktivitas program terapi
RR dalam rentang yang diharapkan Berikan berikan reinforcement untuk
dalam respon aktivitas pencapaian aktivitas sesuai program latihan
Tekanan darah dalam rentang yang Kolaborasi ahli fisioterapi
diharapkan dalam respon aktivita Bantu pasien dan keluarga untuk memonitor
perkembangan tujuan yang hendak dicapai
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam
konservasi energy pasien akan meningkat dengan indicator MANAJEMEN ENERGI
Keseimbangan aktivtias dan istirahat Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk
Dapat mengatur keterbatasan energy merawat dan mencegah kelelahan dan
Dapat menggunakan tehnik konservasi energy mengoptimalkan fungsi.
Dapat beradaptasi dengan gaya hidup yang sesuai dengan Intervensi:
tingkat energy yang dimiliki Kaji keterbatasan fisik pasien
Menjaga nutrisi yang adekuat Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-
Tingkat daya tahan sesuai dengan aktivitas yang dilakukan pilihan aktivitas yang sesuai
Tentukan penyebab kelelahan
Tentukan persepsi lain pasien tentang
penyebab kelelahan
Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan
dari pasien
Rencanakan aktivitas untuk periode dimana
pasien mempunyai energi paling banyak
Monitor masukan nutrisi untuk sumber
kecukupan energy
Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai cara
meningkatkan asupan makanan yang tinggi
energi
Monitor kelelahan fisik dan emosi yang
berlebihan pada pasien
Monitor respon kardiakrespiratori terhadap
aktivitas (takikardia, disritmia, dipsnue,
pallor, dan RR)
Monitor respon kebutuhan oksigen terhadap
perawatan yang diberikan perawat (HR,
ritme jantung dan RR)
Monitor pola tidur pasien dan jumah jam
tidur
Monitor lokasi nyeri dan ketidaknyamanan
selama aktivitas
Kurangi ketidaknyamanan fisik yang dapat
menganggu fungsi kognitif dan monitor diri
terhadap aktivitas
Batasi stimulus lingkungan (cahaya &
kebisingan) untuk membantu relaksasi
Batasi pengunjung
Dorong bedrest
Gunakan tehnik distraksi untuk relaksasi
Bantu dengan aktivitas fisik teratur
Gunakan ROM pasif atau aktif untuk
mengurangi ketegangan otot
Ajarkan pasien dan tehnik perawat diri
lainnya yang dapat mengurangi atau
meminimlakan kebutuhan oksigen
Ajarkan kepada pasien tentang mengenal
tanda dan gejala kelelahan yang
membutuhkan pengurangan aktivitas
Bantu pasien untuk memahami prinsip
konservasi energy (seperti; pembatasan
aktivtias / bedrest)
Ajarkan mengatur aktivtias dan waktu untuk
mencegah kelelahan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivtias yang disukai
Bantu pasien untuk memilih aktivtias yang
secara bertahap dapat membantu
meningkatkan daya tahan
Bantu pasien untuk dapat memonitor diri
dengan menulis asupan kalori dan
pengeluaran energy sesuai kebutuhan
12 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam Respiratory Status : Gas exchange
oksigenasi dan atau pengeluaran Respiratory Status : ventilation Airway Management
karbondioksida di dalam membran kapiler Vital Sign Status Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
alveoli lift atau jaw thrust bila perlu
Batasan karakteristik : Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Gangguan penglihatan Kriteria Hasil : ventilasi
Penurunan co2 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan
Takikardi yang adekuat alat jalan nafas buatan
Hiperkapnia Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda Pasang mayo bila perlu
Keletihan tanda distress pernafasan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Somnolen Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang Keluarkan sekret dengan batuk atau
Iritabilitas bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu suction
Hypoxia mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Kebingungan tidak ada pursed lips) tambahan
Dyspnoe Tanda tanda vital dalam rentang normal Lakukan suction pada mayo
Nasal faring Berika bronkodilator bial perlu
Agd normal Barikan pelembab udara
Sianosis Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Warna kulit abnormal (pucat, keseimbangan.
kehitaman) Monitor respirasi dan status O2
Hipoksemia
Hiperkarbia
Sakit kepala ketika bangun Respiratory Monitoring
Frekuensi dan kedalaman nafas Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
abnormal usaha respirasi
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
Faktor faktor yang berhubungan : retraksi otot supraclavicular dan
Ketidakseimbangan perfusi intercostal
ventilasi Monitor suara nafas, seperti dengkur
Perubahan membran kapiler- Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
alveolar kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya
13
14
15 Kerusakan Integritas Kulit NIC NOC
d. Integritas kulit dan membran mukosa: keutuhan e. Mengkaji peenyebab luka
Definisi: struktur dan fungsi fisiologis normal kulit dan Intervensi:
- Kerusakan pada epidermis membran mukosa 12. Mengidentifikasi kondisi yang
dan atau dermis e. Penyembuhan luka: tujuan utama: mempercepat terjadi atau proses patologis yang
regenerasi sel dan jaringan secara alami ada
f. Penyembuhan luka: mempercepat regenerasi sel dan 13. Evaluasi status kesehatan pasien
Faktor yang berhubungan jaringan pada luka terbuka secara umum
d. Eksternal 14. Mengkaji kemampuan orangtua
- Cedera akibat paparan zat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 atau pasien dalam merawat diri
kimia (luka bakar, capsaicin, jam kerusakan integritas kulit pasien akan teratasi 15. Identifikasi adanya gangguan
methylene chloride, zat dengan kriteria: mobilitas, penglihatan,
mustard) - Memperlihatkan proses penyembuhan luka dengan pendengaran, bicara
- Usia yang ekstrim tepat waktu tanpa komplikasi 16. Identifikasi riwayat alergi
- Kelembapan - Mampu mempertahankan nutrisi optimal dan 17. Monitor hasil laboratorium untuk
- Hipertermia kesejahteraan secara fisik mengetahui kemampuan tubuh
- Hipotermia Orangtua mampu ikut serta dalam tindakan pencegahan dalam penyembuhan luka
- Faktor mekanis (gesekan, dan perawatan
tekanan, imobilitas fisik) f. Mengkaji derajat luka/cedera
- Efek samping obat 7. Kaji riwayat kondisi kulit secara
- Terapi radiasi lengkap
8. Lakukan monitoring rutin kulit
e. Internal apabila ada perubahan (warna,
- Gangguan volume cairan suhi, perubahan bentuk, nyeri,
- Gangguan metabolisme kontur, gatal)
- Gangguan pigmentasi Pada luka/lesi secara umum:
- Gangguan sensasi (akibat - Dokumentasikan rash atau
injuri spinal cor, DM, dll) lesi, warna, karakteristik luka
- Gangguan turgor kulit - Tetapkan lokasi/luas dan
- Perubahan hormon kedalaman luka atau
- Imunodefisiensi kerusakan pada kulit
- Kelainan sirkulasi - Dokumentasikan/foto
- Nutrisi tidak adekuat perkembangan luka
- Tekanan pada tonjolan tulang - Catat karakter dan warna
drainase apabila ada
Pada luka dekubitus
- Tetapkan dan
dokumentasikan dimensi,
kedalaman, eksudat (warna,
bau, jumlah, batas, cabang,
nekrosis)
- Klasifikasikan pressure ulcer
menggunakan skala Norton
- Ukur ulang secara rutin dan
observasi insisi atau luka
akibat komplikasi untuk
memonitor progres atau
kegagalan dalam
penyembuhan
Parasimpatik
Nyeri abdomen
Perubahan pola tidur
Menurunnya tekanan darah
Menurunnya denyut jantung
Diare
Pingsan
Kelelahan
Mual
Urinary frequency
Urinary hesitancy
Urinary urgensi
Cognitif
Perubahan perhatian
Perubahan konsentrasi
Sadar gejala fisiologis
Pikiran bloking
Bingung
Lapang pandang menyempit
Berkurangnya kemampuan belajar
Berkurangnya kemampuan
memecahkan masalah
Cemas
Pelupa
Keasikan
Memamah biak
Cenderung menyalahkan orang lain
Berhubungan dengan :
Functional
a. Kelemahan otot abdomen
b. Rata-rata ADL lebih sedikit daripada
yang direkomendasikan sesuai usia dan
jenis kelamin
c. Terbiasa untuk mengabaikan perasaan
ingin BAB
d. Ketidakadekuatan kebiasaan toileting
e. Kebiasaan BAB yang tidak teratur
f. Perubahan lingkungan
Mechanical
a. Ketidakseimbangan elektrolit
b. Hemoroid
c. Penyakit hirschprung
d. Gangguan neurologis (missal : EEG
positif, trauma kepala, gangguan
kejang)
e. Obesitas
f. Obstruksi post pembedahan usus
g. Kehamilan
h. Pembesaran prostat
i. Abses rektal
j. Pembesaran rectum anus
k. Penyempitan rectum anus
l. Prolapse rektal
m. Kanker rectum
n. Rektokel
o. tumor
Pharmacological
a. Penyalahgunaan obat laxative
b. Agen farmasi
Physiological
a. Penurunan motilitas gastrointestinal
b. Dehidrasi
c. Perubahan kebiasaan makan (missal :
makanan, waktu makan)
d. Pertumbuhan gigi tidak adekuat
e. Kebersihan mulut tidak adekuat
f. Kebiasaan diet yang salah
g. Intake serat yang tidak cukup
h. Intake cairan yang tidak cukup
Psychological
a. Konfusi
b. Depresi
c. Gangguan emosi
22
23 Gangguan Pola Tidur NOC NIC
Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas Anxiety reduction Sleep Enhancement
waktu tidur akibat faktor eksternal Comfort level Determinasi efek – efek medikasi
Pain level terhadap pola tidur
Batasan karakteristik Rest : extent and pattern Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Perubahan pola tidur normal Sleep : extent and pattern Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas
Penurunan kemampuan berfungsi sebelum tidur (membaca)
Ketidakpuasan tidur Setelah dilakukan intervensi selama 2 x24 jam, diharapkan Ciptakan lingkungan yang nyaman
Menyatakan sering terjaga kebutuhan tidur klien terpenuhi dan kembali normal, dengan kriteria Kolaborasi pemberian obat tidur
Menyatakan tidak mengalami hasil: Diskusikan dengan pasien dan keluarga
kesulitan tidur tentang teknik tidur pasien
Menyatakan tidak merasa cukup Jumlah jam tidur dalam batas normal 6 -8 jam / hari Instruksikan untuk memonitor tidur
istirahat Pola tidur, kualitas dalam batas normal pasien
Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat Monitor waktu makan dan minum dengan
Faktor yang berhubungan Mampu mengidentifikasikan hal – hal yang meningkatkan waktu tidur
Kelembaban lingkungan sekitar tidur Monitor / catat kebutuhan tidur pasien
Suhu lingkungan sekitar setiap hari dan jam
Tanggung jawab memberi asuhan
Perubahan pejanan terhadap cahaya
– gelap
Gangguan (mis; untuk tujuan
terapeutik, pemantauan,
pemeriksaan laboratorium)
Kurang kontrol tidur
Kurang privasi, pencahayaan
Bising, bau gas
Restrain fisik, teman tidur
Tidak familier dengan perabot tidur
24
25 Risiko perdarahan NOC NIC
(berisiko untuk mengalami g. Status sirkulasi Intervensi:
penurunan volume darah yang dapat h. Status koagulasi 18. Identifikasi factor penyebab
mempengaruhi kesehatan) i. Kontrol risiko perdarahan
j. Pengetahuan tentang prosedur pengobatan dan 19. Monitor perdarahan pasien
Faktor risiko: keamanan pribadi 20. Catat nilai Hb, Ht sebelum dan
f. Riwayat jatuh setelah kehilangan darah
g. Gangguan gastro intestinal 21. Pantau tanda dan gejala
h. Gangguan fungsi hati perdarahan
i. Koagulopati yang menetap 22. Pantau kogulasi (waktu
(trombositopenia) protombin/ PT, waktu
j. Trauma tromboplastin parsial/ PTT,
Efek samping pengobatan fibrinogen, jumlah trombosit)
23. Pantau TTV (TD, nadi) dan status
hemodinamik
24. Anjurkan pasien istirahat selama
perdarahan aktif
25. Kelola produk darah (transfusi)
26. Lindungi pasien dar trauma yang
dapat menyebabkan perdarahan
27. Gunakan sikat gigi yang lembut
saat perawatan mulut
28. Hindari prosedur invasive jika
diperlukan pantau secara ketat
untuk perdarahan
29. Beritahu keluarga untuk segera
melaporkan jika ada tanda-tanda
perdarahan
30. Kelola pengobatan pasien
31. Tingkatkan asupan nutrisi yang
kaya vitamin K
32. Lakukan penilaian sirkulasi
perifer (edema, denyut nadi,
warna kulit, suhu ekstremitas,
CRT)
33. Ubah posisi pasien mtiap 2 jam
sekali
34. Gunakan tempat tidur yang sesuai
35. Informasikan pada pasien/
keluarga tentang kapan dan
dimana prosedur/ pengobatan
akan dilakukan dengan tepat,
berapa lama prosedur/
pengobatan yang diharapkan
36. Tentukan pengalaman dan
pengetahuan pasien sebelumnya
tentang prosedur/ pengobatan
37. Jelaskan tentang prosedur/
pengobatan yang akan dilakukan
38. Ikutsertakan keluarga selama
prosedur/ pengobatan bila perlu
26
27 Risiko Aspirasi b.d : NOC : NIC :
- Ketidak seimbang perfusi ventilasi - Respiratory status ventilasi - Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, dan
- Perubahan membran kapiler alveolar - Aspiration control kemampuan menelan
- Swallowing status - Monitor paru
DO : - Pelihara jalan nafas
- Peningkatan tekanan dalam lambung Kriteria hasil : - Lakukan suction jika diperlukan
- Elevasi tubuh bagian atas - Klien dapat bernafas dengan mudah, irama, frekuensi pernafasan - Cek nasogatrik sebelum makan
- Penurunan tingkat kesadaran normal - Hindari makan kalau residu masih banyak
- Peningkatan residu lamdung - Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi dan - Potong makanan kecil-kecil
- Menurunnya fungsi sfingter oesophagus mampu melakukan oral hygiene - Haluskan obat sebelum pemberian
- Gangguan menelan - Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik, dan - Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
- NGT tidak ada suara nafas abnormal
- Penekanan reflek batuk
- Gangguan reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
28 Risiko Ketidakefektifan Perfusi Ginjal NOC : status sirkulasi, keseimbangan cairan, asam basa dan NIC:
elektrolit, hidrasi, eliminasi urin, perfusi jaringan ginjal 1. Observasi status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, TD ortostatik, keadekuatan
Kriteria Hasil: nadi).
Tekanan darah sistol dan diastol dalam batas normal 2. Monitor hematokrit, ureum, albumin, protein
Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif, dan kekuatan otot total, serum osmolalitas, dan urin.
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Kreatinin, Biknat dalam batas normal 3. Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi
Hematokrit dalam batas normal (CVP meningkat, oedem, distensi vena leher
Tidak ada distensi vena leher dan asites)
Tidak ada bunyi paru tambahan 4. Pertahankan intake dan output secara akurat
Intake output seimbang 5. Monitor TTV
6. Monitor glukosa darah arteri dan serum,
Tidak ada oedem perifer dan asites
elektrolit urin
Tidak ada rasa haus yang abnormal
7. Monitor hemodinamik status
Membran mukosa lembab 8. Bebaskan jalan nafas
Warna dan bau urin dalam batas normal 9. Manajemen akses intravena
29
30
31