8 Form DUPAK-Lampiran III - Surat Pernyataan PKB

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

CONTOH : LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN


KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/Guru Madya/IVa/1 April 2012
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :


Jumla
Jumlah Angka h
Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredi Angka
bukti fisik
Kegiatan t Kredi
t
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Peserta Diklat DDWK 3 Des Surat Tugas, Surat Tugas,
Implementasi 2015 Fotokopi Fotokopi
Kurikulum 2013 (30 Sertifikat, Sertifikat,
jam) Laporan 1 kali 1 1 Laporan
deskripsi deskripsi hasil
hasil pelatihan
pelatihan
b. Peserta Diklat 25-29 Surat Tugas, Surat Tugas,
Penyusunan Alat Agustus Fotokopi Fotokopi
Fisika dan Intrumen 2016 Sertifikat, Sertifikat,
Evaluasi Laporan 1 kali 1 1 Laporan
Psikomotorik (30 deskripsi deskripsi hasil
Jam) hasil pelatihan
pelatihan
c. Peserta Kegiatan 22 Surat Tugas, Surat Tugas,
Validasi Draf Akhir Agustus Fotokopi Fotokopi
Penyempurnaan 2016 Sertifikat, Sertifikat,
Standar Pengelolaan Laporan 1 kali 0,1 0,1 Laporan
Pendidikan Dasar deskripsi deskripsi hasil
dan Menengah hasil seminar
Tahun 2013 seminar
d. Mengikuti kegiatan 2014 Surat Tugas, Surat Tugas,
kolektif Guru (MGMP 2015 Fotokopi Fotokopi
Fisika DIY) Sertifikat, Sertifikat,
Laporan 2 tahun 0,15 0,45 Laporan
deskripsi (3 paket) deskripsi hasil
hasil MGMP MGMP
e. Mengikuti kegiatan 2013 Surat Tugas, Surat Tugas,
kolektif Guru di 2014 Fotokopi Fotokopi
Sekolah dalam 2015 Sertifikat, Sertifikat,
lokakarya Laporan 3 kali 0,15 0,45 Laporan
penyusunan deskripsi deskripsi hasil
kurikulum dan hasil Lokakarya/mu
perangkat Lokakarya/m syawarah kerja
pembelajaran usyawarah Guru
kerja Guru
f. Peserta Seminar 27 Nov Surat Tugas, Surat Tugas,
Hari Guru Nasional 2013 Fotokopi Fotokopi
tahun 2013 dan HUT Sertifikat, Sertifikat,
PGRI ke 68 di Laporan 1 kali 0,1 0,1 Laporan
Senayan Jakarta deskripsi deskripsi hasil
hasil kegiatan
kegiatan

Jumlah
2. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a. Menjadi nara sumber 5 Mei Laporan 1 kali 0.2 0.2 Makalah
pada seminar 2014
b. Laporan PTK, judul Sept Laporan 1 kali 4 4 Makalah
. 2014
c. Makalah Tinjauan Des 2015 Laporan 1 kali 2 2 Makalah
Ilmiah, judul
d. Membuat Diktat 2015 Dikat 3 0.5 1,5 Diktat
e. Buku Pedoman Guru Juni Laporan 1 1.5 1,5 Makalah
tahun 2014/2015 2014

Jumlah 9,2
3. Melaksanakan Karya
Inovatif
a. Membuat alat
pelajaran/peraga 2 set 20 Laporan 1 kali 1 1 Makalah
Poster/gambar Agustus
1. .. 2013
2. ..
b. Membuat 2 set Alat 15 Sept Laporan 1 kali 4 4 Makalah
Praktikum Fisika 2015
1.
2. ..
c. Menyusun soal Try Out Januari Laporan 1 kali 1 1 Makalah
UN SMA/MA DIY 2013
Jumlah
5

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.............., .........................
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

........................................
........
NIP

Anda mungkin juga menyukai