FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. DEFINISI
2. ETIOLOGI
3. MANIFISTASI KLINIS
4. PATOFISIOLOGI (Buat Diagram Panah)
5. KOMPLIKASI
6. PENGOBATAAN
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
8. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
DS : -

DO :

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN

10. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

11. DAFTAR PUSTAKA

LAPORAN KASUS

.
 NAMA : ....
NIM : ....

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

AKEDEMI KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
- Nama : ...

- Tempat/tgl lahir (Umur) : ...

- Jenis Kelamin : ...

 - Agama : ...

- Status Kelamin : ...

- Pendidikan : ...

- Pekerjaan : ...

- Suku/Bangsa : ...

- Alamat : ...

- Tgl masuk RS : ...

- Tgl Pengkajian : ...

- Diagnosa Medis : ...

2. Identitas Penanggung jawab
- Nama : ...

- Umur : ...

- Jenis Kelamin : ...

- Pendidikan : ...

- Pekerjaan : ...

- Alamat : ...

- Hubungan dengan klien : ...

B. KELUHAN UTAMA


C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)


2. Riwayat kesehatan klien dahulu


3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)

D. TEMPAT KEADAAN LINGKUNGAN TINGGAL
Lingkungan sanitasi/rumah tinggal, endemis


E. STATUS PSIKOLOGI


F. STATUS SOSIAL

G. STATUS SPIRITUAL

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : .
2. kesadaran (GCS) : .
3. TTV - tekanan darah : .
- nadi : .
- pernafasan : .
- suhu : .
4. BB/TB : .

J. PEMERIKSAAN (infeksi, Auskultasi, Palpasi, Perkusi)

1. SISTEM PENDENGARAN
2. SISTEM PENCERNAAN
3. SISTEM PERKEMIHAN
4. SISTEM KARDIOVASKULER
5. SISTEM PERNAFASAN
6. SISTEM PERSYARAFAN
7. SISTEM INTEGUMENT
8. SISTEM MUSCULOSKELETAL
9. SISTEM ENDOKRIN
H. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
N POLA KEBIASAAN (ADL SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT
O
1 NUTRISI
A. MAKAN
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Porsi
d. Makanan kesukaan
e. Makanan pantangan
f. Nafsu makan
g. Cara makan sendiri /dibantu
h. Kesulitan makan
B. MINUM
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Cara minum sendiri/dibantu

Masalah ;
2. ELIMINASI
A. BAB
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Warna
d. Konsistensi
e. Obstipasi
f. Penggunaan pencahar
g. Diare (cantumkan .cc)
h. Stoma (Colostomi, Ileustomy)
i. Cara pengeluaran sendiri/dibantu
B. BAK
a. Jenis
b. Frekuensi
c. Warna
d. Bau, darah
e. Kesulitan
f. Inkontinensia
g. Hematuria
h. Penggunaan kateter
i. Cara proses pengeluaran dibantu
/ sendiri
MASALAH :
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR
1. Waktu tidur malam
a. Malam, pukul
b. Siang, pukul
c. Lamanya
d. Kebiasaan pengantar tidur
e. Masalah tidur
MASALAH :
4. PERSONAL HYGIENE
Pemeliharaan badan (mandi)
a. Frekuensi
b. Penggunaan sabun atau tidak
c. Cara melakukan sendiri atau
dibantu
Pemeliharaan mulut dan gigi
a. Frekuensi
b. Penggunaan sikat gigi atau
 tidak
c. Penggunaan pasta gigi atau
tidak
d. Cara melakukan sendiri atau
dibantu
Pemeliharaan kuku
a. Frekuensi
b. Cara melakukan sendiri atau
dibantu
Pemeliharaan rambut
a. Frekuensi
b. Penggunaan shampoo
c. Cara melakukan sendiri atau
dibantu
MASALAH :
5. AKTIVITAS /LATIHAN
a. Olah raga
- Jenis
- Frekuensi
b. Kegiatan diwaktu luang
c. Cara melakukan sendiri atau
dibantu

K. TERAPI PENGOBATAN

L. PEMERIKSAAN LAB ATAU PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

M. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
DS :
Pasien
mengatakan
DO :

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.

3. dan seterusnya

DX. PERENCANAAN IM
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TGL
 Format Soapier terdiri dari :

S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien.

O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data
fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.

A = Pengakajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menetukan masalah pasien.

P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan datang dari intervensi tindakan utnuk
mencapai status kesehatan optimal.

I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat.

E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.

R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan
keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan
keperawatan.

FORMAT LAPORAN KASUS

 KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II
AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

1. BIODATA
a. Biodata Pasien
1) Nama :
2) Umur :
3) Jenis Kelamin :
4) Agama :
5) Tanggal Masuk RS :
6) Alamat :

b. Biodata Penanggung Jawab

1) Nama :
2) Umur :
3) Jenis Kelamin :
4) Hubungan dengan Pasien :
5) Alamat :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :

3. FARMAKOLOGI
....................................................................................................................................................

4. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
PRIMARY SURVEY
1. AIRWAY :
-
2. BREATHING :
-
3. CIRCULATION :
-
4. DISABILITY :
-
5. EXPOSURE :
SECONDARY SURVEY
1. SAMPLE :
-
2. TANDA TANDA
VITAL :
 -
3. DOTS :
-
4. PEMERIKSAAN FISIK
HEAD TO TOE :
-
5. PEMERIKSAAN
PENUNJANG :
-

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
.
..

6. ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
1. PRIMARY SURVEY

2. SECONDARY SURVEY