PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN

TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD Hj ANNA
LASMANAH
BANJARNEGARA

Tanggal terbit Ditetapkan

Direktur RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara
Standar Prosedur
Operasional

dr. Agung Budianto, MKes.

NIP.19700907 200212 1 008

Pengertian Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/ bidan,
nutrisionis,fisioterapi dan farmasi dalam menyelenggarakan
asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis,
yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing
profesi.

Tujuan 1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir catatan

perkembangan terintegrasi
2. Melaksanakan program keselamatan pasien
3. Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau complain
4. Sebagai wadah komunikasi antara tim kesehatan yang
terlibat dalam pemberian pelayanan pasien

Kebijakan SK Direktur RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara No.

445 / ./2015 tentang Pengintegrasian dan
Koordinasi Aktivitas Asuhan Pasien.

1. Semua rencana proses asuhan pasien di catat dalam

Prosedur
format CPPT- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
yang diisi oleh semua tenaga kesehatan yang
memberikan asuhan pasien, dengan menggunakan
format sesuai dengan profesi masing-masing.
2. RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara memutuskan
proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan
 banyak praktisi pelayanan kesehatan dan juga
melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
3. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien
menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang

PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN

TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD Hj ANNA
LASMANAH
BANJARNEGARA
efisien.
4. RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara menggunakan
perangkat dan tekhnik agar dapat mengintegrasi dan
mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien dengan
menggunakan catatan CPPT.
5. CPPT merupakan catatan perkembangan yang di isi oleh
dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, analis, petugas
rehabilitasi rumah sakit.
6. Rumah Sakit juga memutuskan perbedaan cara
penulisan antara dokter dan petugas medis lainya,
dokter, perawat,bidan, fisiotherapis, dan apoteker
menggunakan format SOAP, untuk ahli gizi
menggunakan format ADIME.
7. Seluruh kegiatan pemeriksaan, analisa dan rencana
penatalaksanaan dan perawatan pasien dicatat pada
form CPPT dan dibaca serta diverifikasi oleh DPJP utama
dengan membubuhkan stempel nama tanda tangan,
tanggal dan jam (maksimal dalam waktu 24 jam).
8. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien.
9. Nomor Rekam Medis : diisi dengan nomer rekam medis
pasien yang diberikan dari rekam medis yang terdiri dari
6 (enam) digit angka secara lengkap dan jelas.
10. Tulis tanggal lahir pasien meliputi tanggal, bulan dan
tahun.
11. Alamat : diisi dengan alamat pasien sesuai dengan kartu
identitas pasien.
12. Jenis kelamin : diisi dengan mencentang salah satu
kolom sesuai dengan identitas pasien.
13. Ruang Perawatan : diisi dengan nama ruang dimana
 pasien menjalani rawat inap.
14. Tgl/ jam : diisi dengan tanggal dan jam pencatatan
dilakukan.
15. Profesi : diisi dengan jenis profesi atau bagian petugas
yang melakukan pencatatan dalam formulir. Contoh :
Dokter DPJP, Perawat, Ahli Gizi, Fisioterapi, Farmasi.
16. Hasil pemeriksaan, Analisis, Rencana penatalaksaanaan
pasien dan instruksi tenaga kesehatan : diisi dengan
PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN
TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD Hj ANNA
LASMANAH
BANJARNEGARA
Anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosa dan planning
(terapi dan instruksi) sesuai dengan format masing-
masing PPA.
17. Dokter akan melakukan pencatatan setiap hari setiap
kali melakukan visite dan sewaktu-waktu bila terjadi
perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat
pasien akan menjelang ajal dengan format SOAP, Dokter
dapat menulis dari kolom dokter sampai kolom PPA lain.
18. PPA lain selain dokter mengisi mulai dari garis putus-
putus pada kolom yang tersedia, setelah mengisi maka
masing-masing PPA memberikan paraf dan nama jelas
diakhir tulisan.
19. Perawat akan melakukan pencatatan setiap hari setiap
melakukan visite dan bila sewaktu-waktu terjadi
perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien
menjelang ajal dengan format SOAP yang perlu
diinformasikan pada petugas kesehatan lain atau pada
saat tenaga paramedis melaporkan keluhan pasien
kepada dokter via telpon dengan menggunakan format
SBAR serta membubuhkan cap verivikasi.
20. Verivikasi DPJP : diisi paraf dan nama jelas DPJP utama
setelah melakukan verivikasi CPPT setiap hari.
21. Setiap pergantian tanggal diberikan garis Merah.

Unit Terkait Komite medis, komite keperawatan, Ahli gizi, fisioterapi dan
Farmasi.